馮小歡，丘衛(wèi)紅，陳兆聰，武惠香，覃曉逸

1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州市510630；2.中山大學(xué)電子與信息工程學(xué)院，廣東廣州市510006

運動性構(gòu)音障礙(dysarthria)是一種神經(jīng)運動言語障礙，臨床上常簡稱為構(gòu)音障礙，是指由于神經(jīng)和肌肉的器質(zhì)性病變，造成與構(gòu)音相關(guān)的肌肉麻痹、收縮力減弱及運動不精確或不協(xié)調(diào)[1]，從而導(dǎo)致呼吸、喉發(fā)聲、共鳴、構(gòu)音和韻律等異常[2]。運動性構(gòu)音障礙常見病因包括腦外傷、腦卒中、腦腫瘤、腦癱、肌萎縮側(cè)索硬化癥、帕金森病等，在與腦損傷相關(guān)的交流障礙中，運動性構(gòu)音障礙發(fā)病率高達(dá)54%[3-4]。Brady等[5]研究發(fā)現(xiàn)，運動性構(gòu)音障礙對患者社會參與的影響已超越軀體障礙，其主要危害是降低患者的言語清晰度，從而影響患者社會交流能力，造成生活質(zhì)量下降。

運動性構(gòu)音障礙患者構(gòu)音器官運動受損相對于發(fā)聲或呼吸系統(tǒng)受損，對言語清晰度的影響更為顯著[6-7]；但由于研究方法學(xué)上的限制，以往對構(gòu)音運動學(xué)的研究多在非言語狀態(tài)下觀察其活動能力，該評估方式主觀性較強(qiáng)，同時缺乏說話時構(gòu)音運動的動態(tài)評估數(shù)據(jù)。電磁發(fā)音動作描記儀(electromagnetic articulography,EMA)的出現(xiàn)解決了構(gòu)音運動學(xué)研究受限的局面，它能夠?qū)崟r追蹤和記錄說話時構(gòu)音器官的活動情況，同時可獲得客觀的構(gòu)音運動學(xué)參數(shù)[8-15]。目前國外已有學(xué)者利用EMA對運動性構(gòu)音障礙患者進(jìn)行研究，但各研究中所采用的發(fā)音材料尚未統(tǒng)一，加之語言和人種的差異，所得的結(jié)果未必適用于漢語的發(fā)音規(guī)律，國內(nèi)利用EMA進(jìn)行臨床測評的研究尚未展開。吳民華等[15]比較1例運動性構(gòu)音障礙患者與1例正常人在發(fā)粵語單音時舌運動的差異，但樣本量較小，且僅對舌運動差異進(jìn)行比較，未涉及唇和下頜的運動，因此有必要開展更進(jìn)一步的研究。

本研究采用EMA追蹤和采集發(fā)音時構(gòu)音運動學(xué)參數(shù)，包括持續(xù)時間、速度、加速度、運動距離和位移運動軌跡，比較運動性構(gòu)音障礙患者和健康受試者構(gòu)音運動學(xué)特征的差異，進(jìn)一步探討運動性構(gòu)音障礙患者潛在的病理生理學(xué)機(jī)制，有助于進(jìn)一步揭示運動性構(gòu)音障礙的本質(zhì)，為精準(zhǔn)評估運動性構(gòu)音障礙并指導(dǎo)其治療提供新方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2018年10月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的腦損傷后運動性構(gòu)音障礙患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②各種原因(包括腦血管意外、腦腫瘤等)導(dǎo)致腦損傷，經(jīng)頭顱CT或MRⅠ確診；③構(gòu)音器官檢查和構(gòu)音檢查確診為運動性構(gòu)音障礙；④病程1～12個月，病情穩(wěn)定；⑤神志清楚、無藥物和酒精依賴史或其他可能影響腦結(jié)構(gòu)與功能的疾病，無精神障礙；⑥母語為漢語，且發(fā)病前語言功能正常；⑦小學(xué)或以上文化程度；⑧患者本人或家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合完成測評；②存在嚴(yán)重心肺并發(fā)癥；③器質(zhì)性構(gòu)音障礙和功能性構(gòu)音障礙；④并發(fā)失語癥；⑤并發(fā)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙。

另外選取年齡和性別相似的健康成年人作為對照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②母語為漢語，無語言功能障礙；③小學(xué)或以上文化程度；④自愿參與測評，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中或腦外傷等腦損傷病史；②認(rèn)知障礙、藥物和酒精依賴史或其他可能影響腦結(jié)構(gòu)與功能的疾病，精神障礙；③嚴(yán)重心、肝、腎疾?。虎懿荒芘浜贤瓿蓽y評。

最終6例運動性構(gòu)音障礙患者納入構(gòu)音障礙組，10例健康成年人納入健康對照組。兩組一般資料比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。構(gòu)音障礙組一般情況見表2。

本研究已獲得中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院臨床研究倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：中大附三醫(yī)倫[2018]02-307-01)，已通過中國臨床試驗注冊中心注冊(注冊號為ChiCTR1800017728)。

表1 兩組一般資料比較

表2 構(gòu)音障礙組一般情況

1.2 方法

1.2.1 Frenchay構(gòu)音障礙評定

本研究采用由河北省人民醫(yī)院康復(fù)中心修改的Frenchay構(gòu)音障礙評定法[16]對構(gòu)音障礙患者進(jìn)行評估，以了解患者各構(gòu)音器官功能狀況。檢查包括反射、呼吸、唇、頜、軟腭、喉、舌、言語八大項，每項又分為2～6小項，共28小項，每項按嚴(yán)重程度分為a～e五級，構(gòu)音障礙嚴(yán)重程度分級由a級的項數(shù)占總項數(shù)(28)的比例確定：正常(28～27)/28、輕度(26～18)/28、中度(17～14)/28、重度(13～7)/28、極重度(6～0)/28。并分別計算唇、舌和下頜的情況。

1.2.2 EMA測評

1.2.2.1 EMA測評系統(tǒng)安裝

本研究采用的EMA為加拿大NDⅠ公司生產(chǎn)的WAVE言語研究系統(tǒng)(序列號SCB5-SO3142)，其主要部件包括系統(tǒng)的控制單元、傳感器接口單元和磁場發(fā)生器。系統(tǒng)配件主要包括微型傳感器和參考傳感器。本研究中所用的WAVE言語研究系統(tǒng)為8通道系統(tǒng)，1個微型傳感器占用1個通道，1個參考傳感器占用2個通道，因此可同時采集6個微型傳感器和1個參考傳感器的信號。將參考傳感器粘貼在受試者鼻梁處，可消除頭部運動對數(shù)據(jù)采集的影響，最終采集得到的數(shù)據(jù)為各微型傳感器相對于鼻梁位置的參考傳感器的規(guī)整數(shù)據(jù)。在進(jìn)行數(shù)據(jù)采集時，還需配備筆記本電腦，聲卡和音頻接收裝置，本研究中所采用的聲卡型號為羅蘭(Roland)Rubix22，音頻接收裝置型號為得勝(TAKSTAR)TS-8807A數(shù)字無線傳聲系統(tǒng)。金屬材質(zhì)話筒會被磁場發(fā)生器干擾產(chǎn)生大量雜音，因此本研究使用頭戴后掛式全塑麥克風(fēng)來采集聲音數(shù)據(jù)。

EMA數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)的安裝：WAVE系統(tǒng)控制單元需分別與傳感器接口單元、磁場發(fā)生器、筆記本電腦和聲卡連接，同時聲卡需與筆記本電腦連接(具體連接方式見圖1)。EMA系統(tǒng)安裝完成后，需在電腦上安裝WaveFront軟件，在采集數(shù)據(jù)前，提前將磁場發(fā)生器的電磁場輻射范圍設(shè)置為500 mm，運行該軟件可同時采集聲音的音頻文件和傳感器的坐標(biāo)文件。

1.2.2.2 數(shù)據(jù)采集前期準(zhǔn)備

EMA測評在保持安靜的特定評估室中進(jìn)行，受試者被安排坐在有靠背的椅子(行動不便者可坐輪椅)上，提前告知每位受試者關(guān)于本次研究的大體流程，以便受試者進(jìn)行配合。研究中需將6個微型傳感器依次粘貼于舌尖(距離舌尖頂點5 mm)、舌面(距離舌尖15 mm)、舌根(距離舌面15 mm)、上唇、下唇和下頜，參考傳感器粘貼固定于受試者鼻梁處，其中在進(jìn)行舌部傳感器粘貼時使用可食用的醫(yī)用速干粘合劑，粘貼前需進(jìn)行口腔清理并用棉簽擦拭干凈舌面，其余部位粘貼可用醫(yī)用膠帶固定。所有傳感器均固定于受試者矢狀面中軸線上(具體傳感器粘貼位置見圖2)。

圖1 EMA測評系統(tǒng)安裝方式

圖2 傳感器粘貼位置示意圖

為了記錄聲音數(shù)據(jù)，每位受試者需佩戴頭戴式麥克風(fēng)，放置于距離右側(cè)嘴角2 cm處。磁場發(fā)生器固定于試驗臺上，與受試者頭部平行，磁場發(fā)生器中點與受試者右耳相平齊，相距5 cm。在正式進(jìn)行數(shù)據(jù)采集前，可讓患者先適應(yīng)傳感器的存在，練習(xí)講話15 min，待受試者習(xí)慣后進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。

1.2.2.3 數(shù)據(jù)采集

每位受試者均進(jìn)行音節(jié)重復(fù)任務(wù)，發(fā)音材料由聲母(/d/、/t/、/j/、/q/、/g/、/k/、/b/和/p/)和韻母(/a/、/ia/或/iu/)構(gòu)成，產(chǎn)生有漢語意義的不同音節(jié)，包括不送氣音 da(噠)、jia(家)、ga(嘎)、ba(八)及送氣音 ta(他)、qiu(秋)、ka(咔)、pa(趴)，每個音節(jié)(漢字)重復(fù)3次。進(jìn)行數(shù)據(jù)采集時要求受試者按照平常說話的語速和音調(diào)發(fā)音，同時盡可能吐字清晰。因受試者發(fā)音時偶爾會出現(xiàn)傳感器接觸不良導(dǎo)致坐標(biāo)數(shù)據(jù)的缺失，每位受試者錄3組數(shù)據(jù)，選擇聲音數(shù)據(jù)清晰同時運動坐標(biāo)數(shù)據(jù)完整的一組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.2.2.4 數(shù)據(jù)分析

首先利用Praat軟件對音頻數(shù)據(jù)進(jìn)行切割，得到每個音節(jié)開始時間節(jié)點、結(jié)束時間節(jié)點以及音節(jié)持續(xù)時間(s)，再利用Matlab軟件對運動數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，得到每位受試者各個傳感器的運動學(xué)參數(shù)，包括運動速度(m/s)、加速度(m/s2)、運動距離(s)和運動軌跡。在觀察構(gòu)音器官運動情況時，通常每個音素只有一個主要發(fā)音位點對構(gòu)建該音素起關(guān)鍵作用，我們定義為關(guān)鍵點[17]，對其關(guān)鍵點進(jìn)行分析可明確構(gòu)音器官的運動學(xué)特征，分析舌尖運動選用/da/、/ta/，舌面運動選用/jia/、/qiu/，舌根運動選用/ga/、/ka/，唇運動選用/ba/、/pa/，下頜運動選用/da/、/ta/[14]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。性別比較采用卡方檢驗Fisher確切概率法。計量資料采用(xˉ±s)表示，年齡及兩組運動學(xué)參數(shù)比較采用兩獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

表3 構(gòu)音障礙組Frenchay構(gòu)音障礙評定結(jié)果

2 結(jié)果

2.1 Frenchay構(gòu)音障礙評定結(jié)果

構(gòu)音障礙嚴(yán)重程度為中度至極重度，唇、舌和下頜情況見表3。

2.2 EMA測評結(jié)果

2.2.1 構(gòu)音障礙組與健康對照組比較

與健康對照組相比，構(gòu)音障礙組發(fā)不送氣音和送氣音時，舌尖、舌面、舌根和唇的運動速度、加速度和運動距離減少(P＜0.05)，下頜運動速度、加速度和運動距離兩組比較無顯著性差異(P＞0.05)；舌尖、舌根和下頜運動持續(xù)時間延長(P＜0.05)，舌面和唇運動持續(xù)時間兩組比較無顯著性差異。見表4、表5。

2.2.2 發(fā)不送氣音與送氣音比較

健康對照組發(fā)送氣音時舌尖、舌根及下頜運動持續(xù)時間增加(P＜0.05)，其余構(gòu)音運動學(xué)參數(shù)不送氣音與送氣音比較無顯著性差異(P＞0.05)。構(gòu)音障礙組發(fā)送氣音與不送氣音時，各構(gòu)音運動學(xué)參數(shù)比較均無顯著性差異。見表4、表5。

2.2.3 兩組運動學(xué)參數(shù)及同步聲音音頻圖像分析比較

選取發(fā)/da/音時，對兩組受試者的舌尖運動學(xué)參數(shù)及聲音音頻圖像進(jìn)行分析。

健康對照組受試者速度、加速度變化有明顯規(guī)律，在聲母/d/階段，舌尖運動速度先增大后減??；運動加速度分兩個部分，首先正向加速度(acceleration)先增大后減小，期間速度逐漸增大，隨后負(fù)向加速度(deceleration)先增大后減小，期間速度逐漸減??；在韻母/a/階段，舌尖運動速度和加速度變化幅度較聲母階段小，且維持在一定水平。聲音音頻變化規(guī)律整齊，連續(xù)發(fā)三個/da/音時持續(xù)時間較為均等；舌尖上下位移和前后位移隨時間變化協(xié)調(diào)一致，即舌尖向上運動的同時向后運動，向下運動的同時向前運動，運動軌跡呈現(xiàn)特定規(guī)律。

構(gòu)音障礙組受試者構(gòu)音運動速度和加速度隨時間變化曲線雜亂無章，無一定規(guī)律；聲音音頻變化無規(guī)律，連續(xù)發(fā)三個/da/音時持續(xù)時間不均等；構(gòu)音運動上下位移和前后位移協(xié)調(diào)性差，舌尖向上運動的同時沒有向后運動，反而向前運動；舌尖向下運動的同時沒有向前運動，反而向后運動，運動軌跡與健康對照組相比存在明顯差異，同時患者前后位移幅度較健康受試者偏小。見圖3。

表4 發(fā)不送氣音和送氣音時兩組構(gòu)音器官不同部位運動學(xué)參數(shù)比較

表5 發(fā)不送氣音和送氣音時兩組構(gòu)音器官不同部位運動學(xué)參數(shù)統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)比較

圖3 發(fā)/da/音時兩組運動學(xué)參數(shù)及同步聲音音頻圖像分析比較

3 討論

言語功能被認(rèn)為是一種具備高度準(zhǔn)確性和速度的精細(xì)運動[18]，而反應(yīng)特征(response characteristics)如運動的速度、加速度，在理解言語機(jī)制功能方面至關(guān)重要，這些參數(shù)的改變能夠更好地提示我們言語神經(jīng)運動學(xué)編程的信息[19]。運動性構(gòu)音障礙造成構(gòu)音器官肌肉無力或肌張力異常、運動不協(xié)調(diào)等而導(dǎo)致的言語功能異常，本質(zhì)是構(gòu)音器官肌肉的運動功能障礙，因此對構(gòu)音器官運動學(xué)特征進(jìn)行研究有助于進(jìn)一步揭示構(gòu)音障礙的本質(zhì)。

以往非言語狀態(tài)下的構(gòu)音運動學(xué)研究，例如言語治療師通過聽和觀察發(fā)現(xiàn)構(gòu)音障礙患者唇力度降低[20]，舌力量減弱、伸舌及舌上下左右運動減慢[21]等，不同評估者的評估結(jié)果存在一定差異，同時無法獲取聲音和發(fā)音動作的同步數(shù)據(jù)。

有研究認(rèn)為非言語狀態(tài)下觀察到的構(gòu)音器官活動反映的是患者盡全力產(chǎn)生的最強(qiáng)的肌肉力量和耐力，但這種最強(qiáng)肌肉力量對言語產(chǎn)生的作用較小，因為言語產(chǎn)生時僅需要最強(qiáng)力量的一小部分[22]。

Ziegler[23]也提出非言語的口腔運動表現(xiàn)和言語行為表現(xiàn)之間關(guān)聯(lián)性不大，因為兩者在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制機(jī)制不一樣，因此有必要在言語產(chǎn)生過程中對構(gòu)音運動進(jìn)行評估。

也有另一些研究者認(rèn)為言語產(chǎn)生時各構(gòu)音器官之間的運動是高度協(xié)調(diào)的，一個構(gòu)音器官功能受損可能會影響另一構(gòu)音器官的功能[11-14]，僅對單一構(gòu)音器官進(jìn)行評估并不能全面反映構(gòu)音器官的運動狀態(tài)。

因此，利用EMA在構(gòu)音障礙患者發(fā)音時的運動學(xué)參數(shù)的檢測，可對運動性構(gòu)音障礙患者發(fā)音時唇、舌及下頜協(xié)調(diào)運動的構(gòu)音運動學(xué)特征進(jìn)行初步探討。

3.1 構(gòu)音障礙患者構(gòu)音器官運動學(xué)特征

本研究結(jié)果顯示，與健康對照組相比，發(fā)音時構(gòu)音障礙組舌尖、舌面、舌根和唇的運動速度和加速度減慢，舌尖和舌根運動持續(xù)時間延長?？赡艿脑蚴悄X損傷后構(gòu)音障礙患者由于運動神經(jīng)元激活減少，引起運動單元募集減少，導(dǎo)致唇舌肌肉力量減弱[24]，從而影響運動功能。上運動神經(jīng)元受損患者構(gòu)音器官肌肉表現(xiàn)為高肌張力、痙攣狀態(tài)，造成肌肉運動阻力增加；下運動神經(jīng)元受損患者構(gòu)音器官肌肉表現(xiàn)為低肌張力、肌力減退、肌肉萎縮和肌束顫動。上述兩種情況均能造成構(gòu)音器官肌肉力量的減弱，從而出現(xiàn)運動減慢，表現(xiàn)為運動速度和加速度減慢，以至需要更長的運動持續(xù)時間來完成發(fā)音動作，這一結(jié)果與吳民華等[15]的研究結(jié)果一致。

Chen等[10]也報道構(gòu)音障礙患者舌運動最大速度和加速度減小，同時運動持續(xù)時間增加。Goozee等[9]發(fā)現(xiàn)構(gòu)音障礙患者說話時舌頭運動減慢，但并不是由于運動速度本身減慢而是速度控制能力下降，表現(xiàn)為減速困難，從而造成發(fā)音的不準(zhǔn)確。本研究中對兩組運動學(xué)參數(shù)和同步聲音音頻圖像分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)音時構(gòu)音障礙患者構(gòu)音運動速度和加速度曲線隨時間變化極不穩(wěn)定，無一定規(guī)律，說明患者構(gòu)音器官在執(zhí)行發(fā)音動作時不僅存在肌肉力量減弱，在力量控制的穩(wěn)定性方面也存在問題。因此，運動性構(gòu)音障礙患者發(fā)音時唇和舌運動的速度和加速度減慢且變化不穩(wěn)定。

另外，本研究表明，構(gòu)音障礙患者發(fā)音時唇和舌運動距離減少；同時兩組運動學(xué)參數(shù)和同步聲音音頻圖像分析顯示，構(gòu)音運動上下和前后位移運動不協(xié)調(diào)，前后位移幅度減少，提示患者存在構(gòu)音器官運動受限?；颊叽胶蜕噙\動距離減少及運動不協(xié)調(diào)與唇和舌肌肉力量減弱有關(guān)，同時患者可能存在口顏面感覺的減弱，使其對于發(fā)音時唇運動及舌接觸上顎運動的位置感知覺判斷出現(xiàn)偏差[25]，造成患者構(gòu)音運動范圍未達(dá)到相應(yīng)的幅度。構(gòu)音障礙患者舌運動前后位移受限較于上下位移受限可能對構(gòu)音障礙言語功能影響更大。Kent等[26]發(fā)現(xiàn)，腦癱后構(gòu)音障礙患者舌向后運動受限，即舌后縮位移減少，從而導(dǎo)致發(fā)后元音的位置在舌靠前位置。Lee等[27]的研究也表明，肌萎縮側(cè)索硬化所致的構(gòu)音障礙患者舌運動前后位移減少，是患者語音清晰度降低的原因之一。因此，構(gòu)音障礙患者發(fā)音時唇和舌活動受限，前后位移受限更為嚴(yán)重，增強(qiáng)前后位移的發(fā)音訓(xùn)練可能對言語功能恢復(fù)的作用更大。

在正常的言語產(chǎn)生過程中，構(gòu)音器官中無論唇與下頜還是舌頭與下頜的運動都是高度協(xié)調(diào)的，唇、舌與下頜呈現(xiàn)協(xié)同運動模式[28-29]。本研究顯示，與健康受試者相比，構(gòu)音障礙患者下頜運動速度、加速度和運動距離差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與Bartle等[14]的研究結(jié)果一致。Bartle等[14]利用EMA分析說話時舌與下頜的協(xié)調(diào)性，發(fā)現(xiàn)構(gòu)音障礙組與正常對照組相比無顯著性差異，但該研究基于個體的分析發(fā)現(xiàn)，部分構(gòu)音障礙患者在下頜和舌運動的時序性和發(fā)音時下頜的貢獻(xiàn)與對照組差異明顯。而Weismer等[30]及Yunusova等[31]的研究發(fā)現(xiàn)，構(gòu)音障礙患者存在下頜運動距離過大，以彌補舌運動的受限。Lee等[27]的研究結(jié)果表明，與輕度構(gòu)音障礙患者相比，中度構(gòu)音障礙患者的下頜運動距離更為夸大，但是重度構(gòu)音障礙患者下頜運動距離反而減少，考慮可能是下頜運動對舌運動受限的代償作用存在相應(yīng)的閾值，超過一定的臨界值，殘存的下頜功能并不足以代償舌運動，反而下頜功能也受限。

本研究中構(gòu)音障礙患者嚴(yán)重程度為中度到極重度，未存在下頜的夸大運動，可能是由于殘存的下頜運動功能未達(dá)到閾值，但是存在下頜運動持續(xù)時間延長，這可能是下頜運動的代償方式，同時可能也起到對舌運動的代償作用。因此，在言語訓(xùn)練中應(yīng)重視下頜運動在不同程度構(gòu)音障礙患者中的代償作用，以及該代償作用對言語功能恢復(fù)的影響。

3.2 送氣音與不送氣音比較

由于送氣音需協(xié)調(diào)聲帶起始振動時間和呼吸的送氣氣流，因此送氣音與不送氣音相比構(gòu)音動作更為復(fù)雜。本研究比較了不送氣音與送氣音的差異，發(fā)現(xiàn)與不送氣音相比，健康對照組受試者發(fā)送氣音時舌尖、舌根和下頜運動持續(xù)時間增加，其余運動學(xué)參數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異，提示發(fā)送氣音時構(gòu)音運動持續(xù)時間延長，表明如果不考慮氣流控制的影響，送氣音與不送氣音的發(fā)音動作較為一致；而構(gòu)音障礙組受試者發(fā)送氣音與不送氣音的構(gòu)音運動學(xué)參數(shù)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，可能是由于發(fā)送氣音需要更好的氣流控制能力，而構(gòu)音障礙患者難以完成，易把送氣音不送氣化，即均轉(zhuǎn)變?yōu)檩^為簡單的不送氣音。提示我們，對構(gòu)音障礙患者進(jìn)行言語訓(xùn)練時，初期可先進(jìn)行不送氣音訓(xùn)練，有利于患者掌握發(fā)音動作要領(lǐng)。

本研究在構(gòu)音障礙患者構(gòu)音運動受損的潛在病理生理學(xué)機(jī)制方面提供了有價值的信息，提示構(gòu)音障礙患者存在構(gòu)音運動學(xué)參數(shù)的異常，在構(gòu)音障礙訓(xùn)練時，應(yīng)更重視言語狀態(tài)下的構(gòu)音運動訓(xùn)練。正如MacKenzie等[32]認(rèn)為，對于構(gòu)音障礙的改善，言語訓(xùn)練的療效要優(yōu)于非發(fā)音型口顏面部運動訓(xùn)練，基于大腦的可塑性，言語訓(xùn)練可重塑受損的神經(jīng)環(huán)路，代償受累的神經(jīng)細(xì)胞[33]，增強(qiáng)構(gòu)音器官肌肉的運動能力和運動控制能力，恢復(fù)構(gòu)音障礙患者言語表達(dá)的流暢性和準(zhǔn)確度，從而更好地幫助患者提高語音清晰度，提升訓(xùn)練效果。

同時本研究存在一定的局限性。首先研究中的發(fā)音語料均為單音，而日常言語溝通中句子交流更為多見，未來進(jìn)一步研究可采用更為多樣化的發(fā)音語料，把目標(biāo)單音嵌入短語或句子中，比較其運動學(xué)參數(shù)的差異，找到最適合的評估語料。其次，由于研究納入的構(gòu)音障礙受試者數(shù)量較少，因此沒有進(jìn)行分組比較，未來研究可對不同病程，不同構(gòu)音障礙嚴(yán)重程度的患者進(jìn)行分層分析。此外，我們建議未來的研究可針對不同構(gòu)音障礙類型的患者進(jìn)行比較，從而確定不同類型構(gòu)音障礙構(gòu)音運動學(xué)參數(shù)的特征，分析哪些類型更容易出現(xiàn)舌與下頜協(xié)調(diào)運動障礙[14]，以便更好地預(yù)測預(yù)后和指導(dǎo)訓(xùn)練。

綜上所述，本研究強(qiáng)調(diào)了運用EMA測評在確定腦損傷后構(gòu)音障礙患者潛在病理生理學(xué)機(jī)制以及構(gòu)音運動預(yù)后監(jiān)測等方面的優(yōu)勢，該測評能夠直觀和客觀地同步展現(xiàn)構(gòu)音運動的時間和空間運動狀態(tài)，為構(gòu)音障礙的言語康復(fù)提供精準(zhǔn)的量化評估與訓(xùn)練指導(dǎo)。此外，由于腦損傷對每位構(gòu)音障礙患者構(gòu)音器官肌肉運動能力的影響并不完全一致，因此應(yīng)根據(jù)EMA結(jié)果指導(dǎo)實施個體化訓(xùn)練方案，并注重改善言語運動時相關(guān)構(gòu)音器官運動的協(xié)調(diào)性，以達(dá)到構(gòu)音障礙治療的最大效果。