田金輝，李志遠(yuǎn)，劉法敬，劉炳智，李曉東，苗潔

邯鄲市中心醫(yī)院骨5科，河北邯鄲市056001

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是臨床常見的脊柱退行性疾病，其脊髓受累范圍主要分布在C3-7節(jié)段，但部分患者亦可累及上頸椎(C1-2)，引起四肢麻木無力、腱反射亢進(jìn)、病理征陽(yáng)性、二便功能障礙，嚴(yán)重者可抑制呼吸心跳中樞而危及生命[1-2]。隨著脊柱外科診療技術(shù)的不斷提高，上頸椎手術(shù)已不再是禁區(qū)，累及C2甚至C1水平的脊髓壓迫亦可以通過手術(shù)治療。李清江等[1]對(duì)延伸至寰椎的頸椎管狹窄采用頸椎管擴(kuò)大成形(絲線懸吊固定)聯(lián)合C1后弓切除術(shù)治療，術(shù)后患者神經(jīng)功能獲得明顯改善；趙斌等[2]對(duì)累及上頸椎的狹窄采用C1-7或C2-7單開門椎管擴(kuò)大成形微型鈦板固定術(shù)，術(shù)后神經(jīng)功能亦獲得顯著恢復(fù)。由于C2棘突是頸半棘肌重要附著點(diǎn)，棘突一旦被切除，若術(shù)中不進(jìn)行韌帶復(fù)合體的有效重建，則會(huì)使頸后肌群抗軸向載荷及牽張應(yīng)力的作用明顯減弱，術(shù)后易出現(xiàn)頸后肌群萎縮、頸椎曲度改變，以及軸性癥狀發(fā)生率升高等現(xiàn)象[3-6]。李東風(fēng)等[3]通過在棘突根部鉆孔并以絲線縫合頸后肌群的方法，重建韌帶復(fù)合體，臨床隨訪療效滿意。本研究亦嘗試對(duì)累及C2水平CSM患者采用單開門椎管成形+伸肌群附著點(diǎn)重建治療，并將其與常規(guī)椎管成形術(shù)進(jìn)行對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年3月至2017年1月在本院手術(shù)的累及C2節(jié)段的CSM患者46例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀、體征及影像學(xué)資料均符合CSM，且受壓節(jié)段累及C2水平；②致壓物椎管侵占直徑＞7 mm[1]；③隨訪時(shí)間＞12個(gè)月，且手術(shù)前后影像學(xué)資料完整；④心、肺、腦功能尚可，血糖和血壓經(jīng)調(diào)整后處于正常范圍。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)胸、腰椎管狹窄；②并發(fā)頸椎后凸畸形或節(jié)段性失穩(wěn)；③并發(fā)頸椎骨折、感染、腫瘤、凝血及發(fā)育異常。

根據(jù)手術(shù)方式分為對(duì)照組和觀察組。兩組性別、年齡和病程無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法

全麻成功后，取俯臥位，將頭固定于Mayfield頭架上，頸椎保持前屈。頸后正中切口，沿項(xiàng)韌帶中央分離顯露至C2-7棘突，從棘突兩側(cè)骨膜下剝離肌肉，頸半棘肌穿線捆扎備用。3 mm磨鉆在椎板與側(cè)塊移行處雙側(cè)開槽，癥狀輕側(cè)為鉸鏈側(cè)，癥狀重側(cè)為開門側(cè)；修剪棘突并分離頭尾端黃韌帶，巾鉗夾持棘突根部，將椎板緩慢掀開至45°～60°；選擇合適長(zhǎng)度的Centerpiece鈦板(北京富樂醫(yī)療器械有限公司)支撐在開門側(cè)，6～8 mm螺釘固定。隨后，觀察組棘突根部鉆孔，將剝離的頸半棘肌縫合到C2棘突，余頸后肌群縫合到其他棘突上(圖1)；對(duì)照組將兩側(cè)肌肉和筋膜對(duì)位縫合。

1.3 療效評(píng)估

術(shù)后隨訪15～21個(gè)月，平均(17.2±4.6)個(gè)月。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)進(jìn)行評(píng)定，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.1 神經(jīng)恢復(fù)情況

采用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association,JOA)脊髓損害評(píng)分表(17分法)評(píng)估神經(jīng)恢復(fù)情況[3]。

1.3.2 軸性癥狀

術(shù)后軸性癥狀評(píng)定采用曾巖等[7]的標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)嚴(yán)重程度和對(duì)生活的影響，分為優(yōu)、良、可、差，其中優(yōu)和良為無軸性癥狀，可或差為有軸性癥狀。

1.3.3 頸椎總活動(dòng)度(range of motion,ROM)[8]

分別測(cè)量屈伸位下C2、C7椎體后緣連線夾角a1和a2，ROM=a1+a2。

1.3.4 頸椎中立位曲度[8]

測(cè)量C2和C7后緣上下角連線相交所成的銳角。

1.3.5 頸后肌群面積

采用Camera Measure圖像測(cè)量軟件，在頸椎MRⅠT1加權(quán)像上，測(cè)量C4-5和C5-6水平橫斷面上斜方肌、頭半棘肌、頭夾肌、頸半棘肌和多裂肌的面積。測(cè)3次，取平均值[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用(xˉ±s)進(jìn)行描述，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析或配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)脊髓損傷或神經(jīng)癥狀加重現(xiàn)象；兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。隨訪期間，未發(fā)生螺釘松動(dòng)、鈦板移位、折斷和門軸塌陷等現(xiàn)象。

兩組術(shù)后JOA評(píng)分均顯著升高(P＜0.001)，不同時(shí)間點(diǎn)組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。兩組手術(shù)前后ROM無顯著性差異(P＞0.05)。見表4。

對(duì)照組術(shù)后頸椎中立位曲度明顯減小(P＜0.01)，觀察組無顯著性改變(P＞0.05)。見表5。對(duì)照組術(shù)后頸后肌群截面積較術(shù)前減小(P＜0.05)，觀察組無顯著性改變(P＞0.05)。見表6。

觀察組軸性癥狀發(fā)生率12.0%(3/25)，對(duì)照組19.0%(4/21)，有顯著性差異(P＜0.05)。見表7。

典型病例影像見圖1。

3 討論

頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是治療多節(jié)段CSM的有效術(shù)式，通過增加椎管矢狀徑并在弓弦原理作用下促使脊髓向后“漂移”，解除脊髓壓迫；鈦板的置入不僅可以維持椎管相對(duì)完整，還可以顯著增加頸椎即刻穩(wěn)定性[3,5,8]。但椎管擴(kuò)大成形術(shù)由于切除棘突，不能避免對(duì)棘上/棘間韌帶復(fù)合體及肌肉起止點(diǎn)的破壞，導(dǎo)致頸后肌群發(fā)生萎縮，甚至出現(xiàn)頸椎后凸畸形[2-3,5,8]。頸后肌肉韌帶復(fù)合體主要包括棘突、棘上韌帶、棘間韌帶和棘突上所附著的肌肉組織，對(duì)頸椎的力學(xué)平衡和生理曲度的維持起重要作用[5]。頸半棘肌是頸后肌群中最重要的伸肌，起于上胸椎橫突，止于C2-5椎體棘突，尤以C2棘突止點(diǎn)最為重要；收縮時(shí)產(chǎn)生的后伸力距占頸后肌群收縮總力距的37%[6]。頸半棘肌聯(lián)合C2椎板所構(gòu)成的力學(xué)穩(wěn)定裝置，在保持頸椎后方張力和維持生理前凸上發(fā)揮重要作用[5-6]。

本組患者均累及C2節(jié)段，需要切除C2椎板或開門成形，導(dǎo)致復(fù)合體損傷，頸半棘肌附著點(diǎn)丟失。李清江等[1]對(duì)17例高位CSM患者行C1后弓切除聯(lián)合C2-7椎板單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，術(shù)后獲得明顯神經(jīng)改善，2例患者頸椎由前凸變?yōu)橹毙危?例則由直形變?yōu)楹笸够巍Ｚw斌等[2]采用C1-7或C2-7椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療累及上頸椎狹窄，改良縫合技巧，即僅縫合頸背筋膜而不縫合棘突附著的肌肉，術(shù)后無后凸畸形和軸性癥狀發(fā)生。李東風(fēng)等[3]認(rèn)為，重建頸后肌群錨釘點(diǎn)可以更好維持頸椎曲度，并減輕頸后肌群的萎縮。

表2 兩組術(shù)中數(shù)據(jù)比較

表3 兩組治療前后JOA評(píng)分比較

表4 兩組治療前后ROM比較(°)

表5 兩組治療前后頸椎中立位曲度比較(°)

表6 兩組治療前后頸后肌群截面積比較(cm2)

表7 兩組術(shù)后軸性癥狀比較(n)

圖1 典型病例影像

本研究顯示，將頸半棘肌原位縫合到C2棘突基底部重建伸肌附著點(diǎn)，能同時(shí)保持頸椎后方張力和生理前凸，避免頸后肌群萎縮，增加頸椎穩(wěn)定性，更好地維持患者的頸椎曲度。

軸性癥狀是頸椎術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率5.2%～61.5%，主要表現(xiàn)為頸背部酸痛，同時(shí)可伴有頸部肌肉僵硬、緊張及酸脹不適[6]。形成機(jī)制尚不清楚，可能與肌肉-韌帶復(fù)合體損傷、頸后肌群萎縮、關(guān)節(jié)囊破壞、頸椎曲度改變、頸椎穩(wěn)定性丟失等因素有關(guān)[2-6,8-20]。因此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者嘗試通過改良術(shù)式，重建或保留伸肌附著點(diǎn)、給予堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及術(shù)后康復(fù)鍛煉等方法降低軸性癥狀，均取得不錯(cuò)效果[3-4,8-11,13,17]。本研究顯示，在棘突基底部鉆孔，用絲線將頸半棘肌及頸后韌帶復(fù)合體牢固縫合到棘突根部，可避免頸后肌群萎縮，有效維持頸后肌群的力學(xué)強(qiáng)度并降低軸性癥狀發(fā)生[12]。

由于C2棘突、椎板及所附著的韌帶組織對(duì)維持上頸椎穩(wěn)定性發(fā)揮重要作用，故應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥[1-2]。寰椎不穩(wěn)及頸椎后凸畸形患者存在動(dòng)態(tài)或靜態(tài)不穩(wěn)定因素，單純鈦板支撐不足以抑制失穩(wěn)的發(fā)展，應(yīng)視為手術(shù)禁忌[2]。術(shù)中顯露寰椎后弓時(shí)，要沿骨膜進(jìn)行剝離，可減少出血；因椎板兩側(cè)毗鄰椎動(dòng)脈，并有豐富的靜脈竇，在行肌肉剝離及磨鉆開槽時(shí)，需控制向椎板兩側(cè)延伸的范圍，不宜超過椎板側(cè)塊移行處；椎板掀起時(shí)最好由助手用巾鉗夾持棘突根部，以提供動(dòng)態(tài)下的相對(duì)穩(wěn)定性；仔細(xì)分離椎板與頸髓的粘連，避免牽拉造成脊髓損傷。

綜上所述，無論是單開門椎管成形聯(lián)合伸肌群附著點(diǎn)重建術(shù)還是單純椎管成形術(shù)，均可解除C2節(jié)段脊髓壓迫，顯著促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；但重建伸肌附著點(diǎn)可以更好地維持頸椎曲度，減輕頸后肌群萎縮，降低軸性癥狀發(fā)生。