高原， 張本源， 夏鐵男， 張芷豪， 邱恩鐸， 張曉晶， 商冠寧

皮膚惡性腫瘤是人體常見的惡性腫瘤，70%～80%發(fā)生于頭面部，其中以基底細胞癌和鱗癌最為多見[1]。早期手術(shù)切除是治療頭面部惡性腫瘤的首選方案[2]。但由于頭面部有多個器官聚集，若手術(shù)切除或修復不當常會造成顏面部單元結(jié)構(gòu)的破壞、扭曲、變形。因此，術(shù)中既要考慮根據(jù)腫瘤外科的原則完整切除腫瘤組織，還要兼顧術(shù)后外形，達到最佳的美學效果[3]。2015年6月至2018年10月遼寧省腫瘤醫(yī)院收治頭面部皮膚惡性腫瘤患者13例，采取局部皮瓣移植修復腫瘤切除術(shù)后皮膚缺損，均取得良好效果。報道結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者13例，其中男8例，女5例；年齡25～78歲，平均年齡59.5歲；病理類型為鮑溫氏病1例，基底細胞癌5例，隆突性皮膚纖維肉瘤1例，皮膚鱗癌3例，惡性黑色素瘤3例；腫瘤直徑1.0～6.0 cm，平均2.5 cm；發(fā)生部位：面頰3例，鼻翼1例，鼻唇溝2例，額部1例，耳后2例，顱頂4例；病程2～20個月，均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及遠位臟器轉(zhuǎn)移；術(shù)后經(jīng)病理檢查證實，切除病灶周邊及基底未見腫瘤細胞浸潤。

1.2 手術(shù)方法 頭面部惡性腫瘤依據(jù)病理診斷沿周邊擴大0.5～2.0 cm為皮損切除范圍，深度應超越腫瘤侵犯的層次至正常組織層，從而達到廣泛切除的原則。病灶切除后形成的缺損面積為(1.3 cm×1.7 cm)～(4.5 cm×7.0 cm)，平均缺損面積為2.0 cm×3.5 cm。根據(jù)缺損區(qū)創(chuàng)面的大小、形態(tài)和位置設(shè)計皮瓣，均為鄰位皮瓣，皮瓣大小與缺損區(qū)面積等大，旋轉(zhuǎn)無張力。在保證皮瓣血供基礎(chǔ)上，按皮瓣設(shè)計線切開后旋轉(zhuǎn)或推進轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)修復，盡量減小縫合創(chuàng)面張力，以免術(shù)后引起周圍組織器官變形。其中采用葉狀皮瓣6例(典型病例見圖1、圖2)，菱形皮瓣3例(典型病例見圖3)，V-Y推進皮瓣4例(典型病例見圖4)。術(shù)中嚴格執(zhí)行無瘤操作原則，防止腫瘤細胞種植。

圖1 典型病例1，頭皮惡性黑色素瘤切除后葉狀皮瓣修補1A：術(shù)前外觀及皮瓣設(shè)計；1B：術(shù)中腫物切除后軟組織缺損及皮瓣設(shè)計；1C：葉狀皮瓣修復后即刻外觀

圖2 典型病例2，鼻唇溝惡性黑色素切除后葉狀皮瓣修補2A：術(shù)前外觀及皮瓣設(shè)計；2B：術(shù)中腫物切除后軟組織缺損；2C：術(shù)中皮瓣設(shè)計；2D：葉狀皮瓣修復后即刻外觀

圖3 典型病例3，耳后基底細胞癌切除后菱形皮瓣修補3A：術(shù)前外觀及擬切除輪廓；3B：術(shù)中腫物切除后軟組織缺損；3C：菱形皮瓣修補后即刻外觀

圖4 典型病例4，鼻部基底細胞癌切除后V-Y推進皮瓣修補4A：術(shù)前外觀及皮瓣設(shè)計；4B：術(shù)中腫物切除后軟組織缺損；4C：V-Y推進皮瓣修復后即刻外觀

2 結(jié)果

本組術(shù)后均無皮瓣大面積壞死、切口感染等并發(fā)癥。1例出現(xiàn)皮瓣小面積發(fā)黑、結(jié)痂，經(jīng)局部換藥處理后延遲愈合，其余患者切口均一期愈合。修復皮瓣與周圍皮膚組織在色澤、質(zhì)地、輪廓等方面匹配較好，外觀美學效果良好，患者均滿意。隨訪6～28個月，平均17個月，無復發(fā)及死亡病例。

3 討論

手術(shù)治療皮膚惡性腫瘤，足夠的腫瘤外科切除邊界是防止局部復發(fā)的關(guān)鍵，不應由于修復困難而有所姑息。單純腫瘤切除術(shù)后復發(fā)率為37%，而廣泛切除術(shù)后復發(fā)率僅為8%[4]。一般情況下，基底細胞癌切口應距腫瘤邊緣1.0 cm以上，鱗狀細胞癌應距2.0 cm以上，惡性黑色素瘤應距3.0 cm以上[5]。但由于頭面部是人體外貌中最重要的部位，組織器官集中，輕微的牽拉就會引起組織器官移位、變形。因此，如何最大限度地恢復術(shù)區(qū)外形是外科醫(yī)生所需解決的難題[6]。

局部皮瓣由肌皮動脈和穿支供血，可在全身各處獲得，血供主要靠真皮下血管網(wǎng)及淺筋膜中的血管網(wǎng)滋養(yǎng)。頭面部血運豐富，設(shè)計皮瓣時只須帶有1.0 mm左右厚度的淺筋膜，長寬比在1∶1～3∶1，即可存活。隨著局部皮瓣技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是頭面部等暴露部位中等大小的創(chuàng)面，不僅手術(shù)創(chuàng)面少、供血充足、不易發(fā)生缺血性壞死，而且能避免直接縫合而造成縫合切口張力過大導致的頭面部皮膚瘢痕形成及皮膚畸形。更重要的是供皮區(qū)與受皮區(qū)的皮膚質(zhì)地、紋理、毛發(fā)、顏色、薄厚接近，修復后的外觀不易被察覺[7-8]。

本組患者腫瘤切除后，缺損皮膚均需采用局部皮瓣修復，根據(jù)患者自身情況和頭面部美學單位或亞單位原則采用不同方法?；疽鬄檫x擇局部皮膚質(zhì)地、紋理、毛發(fā)等與受區(qū)最為接近的區(qū)域為供皮區(qū)，并使附加切口的瘢痕線隱藏于皺紋或不易被覺察的部位[9]。位于頭皮的腫瘤應切至帽狀腱膜層，若有骨膜及顱骨浸潤者，須連同骨膜及顱骨外板一并切除[10]。在修復小面積頭皮缺損應盡可能以頂前部及發(fā)際處有頭發(fā)覆蓋為原則，以免造成明顯的發(fā)區(qū)缺損。本組采用菱形皮瓣3例，葉狀皮瓣6例，V-Y推進皮瓣4例。術(shù)后1例出現(xiàn)皮瓣小面積發(fā)黑、結(jié)痂，經(jīng)局部換藥處理后延遲愈合，其余患者術(shù)后皮瓣成活良好。

我們在長期的臨床實踐中總結(jié)了局部皮瓣修復面部軟組缺損時的注意事項：①在術(shù)前必須仔細檢查缺損周圍是否有足夠的、相匹配的皮膚來覆蓋缺損，一個局部皮瓣難以修復的創(chuàng)面可以聯(lián)合2個和多個局部皮瓣進行修復。②皮瓣的大小與皮膚松弛度密切相關(guān)，皮瓣切取后通常都有一定程度的收縮，老年人皮膚松弛度較大，移動度好，皮瓣可以小于創(chuàng)面，否則設(shè)計時面積應大于創(chuàng)面10%～30%，以免縫合張力過大影響血運[13]。③面部表淺肌肉腱膜系統(tǒng)的淺面組織和頭部的帽狀腱膜下組織間隙較疏松，易于剝離，即使在一定張力下縫合也不容易撕裂[14]。所以，皮瓣游離時應在上述兩個平面進行。④皮瓣制好后先行閉合試驗，若張力較大，可將周圍組織于此平面向外潛行游離，以減輕皮瓣縫合時的張力。⑤縫合時，應先閉合供區(qū)，以減小皮瓣在受區(qū)時的張力。⑥盡量減少明顯的直線瘢痕，并將瘢痕隱藏在鼻唇溝、頜下、耳前、發(fā)際等處。

總之，局部皮瓣具有設(shè)計簡單、操作容易、適應證廣、恢復快、易存活、瘢痕不明顯等優(yōu)點，是修復頭面部皮膚缺損創(chuàng)面的理想方法，臨床美學效果良好。