陳海平， 皇甫保國(guó)， 崔建中

早期行手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌(non-small-cell lung carcinoma，NSCLC)患者可獲得痊愈，但傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷大、圍手術(shù)期并發(fā)癥多，加之術(shù)后疼痛劇烈極易增加應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[1]。胸腔鏡手術(shù)基本保持胸部完整，使肋骨免受外力牽拉，手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，逐漸成為臨床治療早期NSCLC的重要術(shù)式[2]。本研究探討電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2013年11月至2017年3月河南省博愛(ài)縣人民醫(yī)院心胸外科收治85例早期NSCLC患者，根據(jù)不同術(shù)式分為觀察組(n=43)與對(duì)照組(n=42)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》NSCLC相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且均為早期肺癌；②無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：③病情已進(jìn)展至中晚期或發(fā)生擴(kuò)散；④合并其他類型惡性腫瘤；⑤既往有胸膜炎病史；⑥哺乳期及妊娠期女性；⑦依從性差。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組一般資料比較

組別性別(男/女)年齡(歲)(x±s)病理類型[n(%)]大細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌腺癌觀察組(n=43)29/1457.63±11.2917(39.53)15(34.88)11(25.58)對(duì)照組(n=42)27/1558.41±12.1115(35.71)16(38.10)11(26.19) χ2/t值0.0940.3070.1320.0950.004 P值0.7590.7590.7160.7580.949

1.2 治療方法 對(duì)照組行傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)：行氣管插管靜脈復(fù)合全麻，健側(cè)臥位，在第5～6肋間外側(cè)作12～18 cm切口，進(jìn)行常規(guī)肺葉切除術(shù)，同期行縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)；術(shù)畢常規(guī)放置引流管，逐層縫合創(chuàng)口；術(shù)后給予常規(guī)抗感染處理。

觀察組行電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)：行氣管插管全麻，取健側(cè)臥位(墊高患側(cè)胸部，并使該側(cè)上肢外展)，根據(jù)術(shù)前CT或MRI檢查確定病變部位，以明確套管放置位置；在腋中線及第7～8肋交匯處作2 cm切口，置入Trocar，見(jiàn)圖1。在胸腔鏡輔助下對(duì)胸腔情況(包括病灶部位、浸潤(rùn)程度、大小，肺動(dòng)脈表面、心包膜、縱隔淋巴結(jié)、胸膜等是否存在轉(zhuǎn)移)進(jìn)行詳細(xì)觀察；在同側(cè)腋中線第4～5肋間另作6～8 cm切口，將胸腔鏡器械置入，游離肺裂、胸腔粘連，并對(duì)肺動(dòng)、靜脈進(jìn)行解剖；根據(jù)情況選擇血管予切割、閉合、縫扎、結(jié)扎，保證支氣管完全切割閉合。電視胸腔鏡輔助下將病灶所在肺葉切除，同期行淋巴結(jié)清掃術(shù)；采用0.9%氯化鈉溶液對(duì)胸腔進(jìn)行沖洗，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，且支氣管殘端無(wú)漏氣，常規(guī)放置引流管，對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行跨肋逐層縫合；術(shù)后給予常規(guī)抗感染處理。

圖1 腋中線切口

1.3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[4]評(píng)估兩組術(shù)后1～5 d傷口疼痛程度，分值越高則疼痛越明顯。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況 兩組手術(shù)用時(shí)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，觀察組術(shù)中出血較對(duì)照組少，術(shù)后引流時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 疼痛評(píng)分 觀察組術(shù)后1 ～5 d VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

肺癌是臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，具有較高發(fā)病率及死亡率，嚴(yán)重威脅患者心身健康。但研究發(fā)現(xiàn)，NSCLC與小細(xì)胞癌相比，腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)分裂慢，且擴(kuò)散轉(zhuǎn)移晚，早期行根治性手術(shù)治療，治愈可能性大[6-8]。選擇一種效果顯著，且安全性高，利于患者術(shù)后康復(fù)的術(shù)式成為臨床研究的重點(diǎn)。

組別手術(shù)用時(shí)(min)術(shù)中出血(ml)淋巴結(jié)清掃數(shù)目(個(gè))引流時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)觀察組(n=43)152.32±23.41165.69±21.2815.36±2.153.25±0.9111.41±2.96對(duì)照組(n=42)149.36±25.18241.85±23.6716.11±2.334.11±0.8714.43±3.11 t值0.56215.6081.5434.4524.587 P值0.576<0.0010.127<0.001<0.001

組別術(shù)后1 d術(shù)后2 d術(shù)后3 d術(shù)后4 d術(shù)后5 d觀察組(n=43)4.21±1.172.79±0.982.11±0.751.63±0.621.38±0.63對(duì)照組(n=42)4.98±1.263.54±1.022.89±0.812.31±0.712.17±0.72 t值2.9213.4574.6084.7075.387 P值0.0050.001<0.001<0.001<0.001

傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)能夠提供清晰的手術(shù)視野，手術(shù)操作方便，但切口大，對(duì)胸壁肌肉損傷嚴(yán)重，且術(shù)中出血多，術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率高，臨床上應(yīng)用受限[9-11]。近年，隨微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)迅速發(fā)展，電視胸腔鏡改變了傳統(tǒng)胸外科疾病治療概念，成為未來(lái)胸外科發(fā)展的主要方向。與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)比較，電視胸腔鏡輔助下小切口肺葉切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等顯著特點(diǎn)[2]。另電視胸腔鏡手術(shù)對(duì)患者術(shù)后免疫功能影響較小[12]。本研究中觀察組除手術(shù)用時(shí)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，術(shù)中出血、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示早期NSCLC給予電視胸腔鏡輔助下小切口肺葉切除術(shù)治療，可取得與開(kāi)胸手術(shù)一樣的效果，且能夠顯著減少術(shù)中出血，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后不同時(shí)段VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示電視胸腔鏡輔助下小切口肺葉切除術(shù)有利于減輕患者術(shù)后疼痛。傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)口極大，不僅要將胸壁各肌層切斷，還需強(qiáng)行撐開(kāi)肋間，對(duì)胸壁損傷較為嚴(yán)重，術(shù)后疼痛難以解決，有患者胸痛可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，甚至導(dǎo)致其失去勞動(dòng)能力，影響預(yù)后。電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，無(wú)需對(duì)肋間強(qiáng)行撐開(kāi)，患者術(shù)后疼痛較輕，24 h后即可下床活動(dòng)，利于早期功能康復(fù)鍛煉開(kāi)展[13-15]。但本研究未對(duì)選取病例進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪觀察，故無(wú)法論證電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)治療早期NSCLC對(duì)患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率的影響，存在一定局限性，今后需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行深入研究。

綜上所述，電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)治療早期NSCLC，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。