趙晨， 張奇?zhèn)ィ?衛(wèi)聰慧， 姜文軍

多形性腺瘤為涎腺中常見的腫瘤，而原發(fā)性肺多形性腺瘤主要發(fā)生于氣管及支氣管內(nèi)，僅占肺部腫瘤的1%[1]。因其具有一定的惡性潛能，且早期一般無癥狀，患者通常因出現(xiàn)呼吸道梗阻癥狀就診。為提高臨床認(rèn)識(shí)率現(xiàn)就本院收治的1例原發(fā)性肺多形性腺瘤，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其臨床特征、診斷、治療及預(yù)后特點(diǎn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，69歲。因“刺激性咳嗽>20 d”2017年4月就診于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院胸外科?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)刺激性咳嗽超過20 d，無咳痰咯血，無發(fā)熱寒戰(zhàn)。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗炎治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，后于遼寧省腫瘤醫(yī)院完善支氣管鏡檢查(圖1)及取活檢行病理檢查示：左肺上葉見異型上皮細(xì)胞巢狀不規(guī)則腺樣分布，考慮癌變傾向，支氣管小涎腺來源。為求進(jìn)一步治療就診于我院胸外科。?？撇轶w：胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻；雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱，無胸膜摩擦感；雙肺叩診呈清音；聽診右肺呼吸音清，左肺上野稍弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化、凝血四項(xiàng)、D-二聚體、動(dòng)脈血?dú)夥治鼍！Ｄ[瘤標(biāo)志物：癌胚抗原(CEA)、糖鏈抗原125(CA125)、糖鏈抗原153(CA153)、糖鏈抗原199(CA199)、神經(jīng)元特異烯醇化酶(NSE)、細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA)均無明顯異常。肺功能檢查提示阻塞型通氣功能障礙。胸部CT檢查示(圖2)：左肺門軟組織及左肺上葉占位性病變，惡性?左肺上葉支氣管牽拉性擴(kuò)張。左肺上葉舌葉段實(shí)變影，肺不張。支氣管鏡活檢病理切片經(jīng)我院病理科會(huì)診結(jié)果示：左肺上葉異型上皮巢排列成不規(guī)則腺樣結(jié)構(gòu)。結(jié)合影像學(xué)檢查及病理診斷結(jié)果考慮為：左肺上葉惡性腫瘤。患者無手術(shù)禁忌證，且患者及家屬積極要求手術(shù)治療，遂于全麻下行單孔胸腔鏡左肺上葉切除+肺門、縱隔淋巴結(jié)廓清術(shù)。術(shù)中見：腫物位于左肺上葉B1+2管內(nèi)，1.0 cm×1.0 cm，遠(yuǎn)端肺組織實(shí)變范圍5.0 cm×5.0 cm。病理大體所見(圖3)：左肺上葉，大小19.0 cm×14.0 cm×4.5 cm，可見外科切口，切口表面可見灰黃色質(zhì)中區(qū)域，范圍4.0 cm×2.5 cm，緊鄰支氣管可見灰白色結(jié)節(jié)1枚，直徑1.0 cm。鏡下觀察(圖4)：腫物包膜完整，可見正常支氣管軟骨組織及大量腺管結(jié)構(gòu)，其中腺管主要以腺上皮細(xì)胞為主，含少量肌上皮細(xì)胞，腺管周圍含有黏液成分，同時(shí)可見部分腺上皮細(xì)胞呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，具有一定的惡性潛能。送檢淋巴結(jié)未見瘤組織。免疫組織化學(xué)染色示：腫瘤細(xì)胞細(xì)胞角蛋白(CK)7(部分+)、Ki-67(+5%)、CD117(局灶+)及Calponin 、Actin(SM)、P40、P63、SOX-10均陽(yáng)性，余TTF-1、Napsina、Syn、CgA、CD56、CK18、Dog-1均陰性。病理診斷：多形性腺瘤，局部細(xì)胞浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，具有低度惡性潛能。患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后1周順利出院?，F(xiàn)密切隨訪患者1年余，腫瘤無復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。

圖1 支氣管鏡檢查左肺上葉B1+2支氣管見息肉樣腫物，表面較光滑，支氣管完全阻塞

圖2 胸部CT影像左肺上葉可見一不規(guī)則斑片影，其內(nèi)可見充氣支氣管影，有分葉

圖3 腫瘤大體標(biāo)本左肺上葉，灰白色類圓形結(jié)節(jié)，直徑1.0 cm

圖4 多形性腺瘤病理特征 (HE ×100)可見正常支氣管軟骨組織及大量腺管結(jié)構(gòu)，其中腺管主要以腺上皮細(xì)胞為主

2 討論

多形性腺瘤又稱混合瘤，1859年Billrothe首次描述，為發(fā)生于涎腺中最常見的腫瘤，在所有涎腺腫瘤中，多形性腺瘤占比60%～70%。多形性腺瘤為1種同時(shí)具有上皮和結(jié)締組織間質(zhì)分化的腫瘤，由腺體、黏液樣及軟骨樣基質(zhì)和肌上皮細(xì)胞等構(gòu)成。雖然涎腺多形性腺瘤較常見，但原發(fā)性的肺多形性腺瘤卻很罕見，占所有多形性腺瘤的2%～9%，占肺部腫瘤的1%[1]。已有報(bào)道的肺多形性腺瘤患者年齡為8～76歲，但大多發(fā)生在61～80歲間，無明顯性別優(yōu)勢(shì)[2-4]。多數(shù)腫瘤為中央型，位于氣管及支氣管內(nèi)的息肉樣腫物，也有外周型病變。中央型腫瘤被認(rèn)為發(fā)生自黏膜下支氣管腺上皮，而與支氣管無關(guān)的外周型，其發(fā)生可能源自原始干細(xì)胞。中央型腫瘤最常出現(xiàn)氣管阻塞性癥狀如咳嗽、咳痰、呼吸困難、氣喘和喘鳴。而外周型的多形性腺瘤通常無癥狀，但有時(shí)也可見呼吸短促、發(fā)熱和胸腔積液等表現(xiàn)。正常情況下，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，患者早期通常無癥狀。隨著疾病的發(fā)展，患者會(huì)逐漸表現(xiàn)出呼吸道梗阻的癥狀，造成肺通氣功能下降，故該病常被誤診為支氣管哮喘。Heifetz等[5]報(bào)道的19例肺多形性腺瘤患者中，有6例在初次診治時(shí)被誤診為支氣管哮喘，誤診率高達(dá)32%。

患者多為行體檢或出現(xiàn)呼吸道阻塞癥狀時(shí)就診發(fā)現(xiàn)肺部病變。肺功能作為1項(xiàng)無創(chuàng)檢查，常提示阻塞性通氣功能障礙，對(duì)于肺多形性腺瘤的診斷及術(shù)后預(yù)后評(píng)估具有一定的參考價(jià)值[6]。行胸部CT檢查時(shí)常可見氣管及支氣管狹窄或外周占位性病變，阻塞嚴(yán)重時(shí)可見阻塞性肺炎及肺不張。但因CT的局限性，常無法明確病變性質(zhì)。該疾病確診主要依靠支氣管鏡活檢或外科手術(shù)病理。腫瘤大小多為1.5～16.0 cm。典型的支氣管內(nèi)病變通常與1個(gè)大支氣管或次級(jí)支氣管關(guān)聯(lián)，并呈息肉樣，伴有不同程度的管腔閉塞。腫瘤有界限、無包膜，切面呈灰白色、似橡膠狀或黏液樣。組織病理學(xué)可見腫瘤顯示所謂的“富有細(xì)胞性混合瘤”的特點(diǎn)，表現(xiàn)為片狀、小梁狀或島狀的上皮細(xì)胞和(或)肌上皮細(xì)胞及黏液樣基質(zhì)。當(dāng)見有由外層肌上皮細(xì)胞及內(nèi)層上皮細(xì)胞構(gòu)成的導(dǎo)管，管腔內(nèi)含有少量PAS陽(yáng)性分泌物。核分裂活性、多形性和壞死不常見。免疫組化可見導(dǎo)管和肌上皮細(xì)胞對(duì)低分子量CK和廣譜CK染色均呈陽(yáng)性，而肌上皮和間質(zhì)細(xì)胞對(duì)vimentin、SMA和GFAP呈陽(yáng)性。上皮細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞均可見對(duì)S-100蛋白的免疫反應(yīng)[3，7-8]。

臨床上，肺多形性腺瘤多為良性腫瘤，但也有惡變可能。位于氣管的中央型多形性腺瘤的治療原則為去除病灶，解除呼吸道梗阻，改善患者生活質(zhì)量。腫瘤切除和氣管重建是其主要治療方式。另外，支撐喉鏡下等離子刀切除術(shù)可能是一種治療氣管內(nèi)(尤其是氣管上部)多形性腺瘤的可行方法[9]。對(duì)于老年患者、肺功能差、腫瘤惡變有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者或因其他原因無法行手術(shù)治療的患者，可采用支氣管鏡介入治療。支氣管介入治療方法有高頻電圈套+電凝、氬氣刀、激光等熱消融治療和冷凍治療。此類治療方法優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小，花費(fèi)低且操作簡(jiǎn)單。對(duì)于外周型肺多形性腺瘤的治療，常采用胸外科手術(shù)完整切除。手術(shù)方式包括袖狀肺葉切除、肺葉楔形切除、肺葉切除等。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng)傷更小的單孔胸腔鏡技術(shù)逐漸取代了傳統(tǒng)的開胸手術(shù)。此例患者術(shù)前病理證實(shí)腫瘤位于肺周且有癌變傾向，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，遂行單孔胸腔鏡左肺上葉切除術(shù)+肺門、縱隔淋巴結(jié)廓清術(shù)。手術(shù)方式為微創(chuàng)手術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)快，且確保了腫瘤可完整切除。

肺多形性腺瘤的預(yù)后取決于腫瘤的大小、局部浸潤(rùn)程度和有絲分裂活動(dòng)程度[10]，具備以上特征的肺多形性腺瘤易復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。宮亮等[11]統(tǒng)計(jì)過相關(guān)文獻(xiàn)，最長(zhǎng)術(shù)后隨訪至11年未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，而其他治療后復(fù)發(fā)的年限有2年、3年、4年、8年、9年。有些患者在初次診治時(shí)就已出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而最長(zhǎng)術(shù)后隨訪到11年出現(xiàn)了肺內(nèi)和胸壁轉(zhuǎn)移。對(duì)于局部復(fù)發(fā)且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，可再次行手術(shù)切除。Payne等[12]及Sakamoto等[13]報(bào)道的2例術(shù)后8年及9年肺部復(fù)發(fā)的患者，再次行手術(shù)治療，隨訪3年后均無復(fù)發(fā)。因肺多形性腺瘤具有復(fù)發(fā)傾向，故臨床上應(yīng)對(duì)患者密切隨訪。

在臨床鑒別方面，肺多形性腺瘤需與類癌、腺樣囊性癌、低惡度的黏液表皮樣癌、軟骨瘤及錯(cuò)構(gòu)瘤等相鑒別[14]。

綜上所述，肺多形性腺瘤在臨床上較為罕見。該腫瘤多數(shù)為良性病變，但也有惡變傾向，外科手術(shù)治療是一種較為可靠的治療手段。因其易復(fù)發(fā)，故需進(jìn)行長(zhǎng)期密切的隨訪。