石聰輝，紀(jì) 旭，夏 挺，郁毅剛，鄭志鵬，劉美玲，陳桂喜

脾臟是腹腔內(nèi)最易受損的實(shí)質(zhì)臟器，脾臟損傷約占腹部損傷的40%～50%[1-2]。以往很長(zhǎng)時(shí)期，脾切除術(shù)都被認(rèn)為是處理脾臟損傷規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的方法。近年，隨著對(duì)脾臟功能研究和認(rèn)識(shí)的不斷深入，脾臟對(duì)人體尤其是兒童和青少年的重要性及盡可能保留脾臟的原則已得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛共識(shí)；隨著重癥監(jiān)護(hù)、搶救措施的進(jìn)步和及血管介入技術(shù)的興起與發(fā)展，脾臟損傷非手術(shù)治療(nonoperative management,NOM)的安全性和有效性較前顯著提高[3-4]。目前，對(duì)于單純性脾臟損傷的鈍性腹部損傷患者，在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，NOM逐漸成為此類(lèi)病例的首選處理策略[5-6]。本研究回顧性分析經(jīng)NOM成功治愈的脾臟損傷患者的臨床特征，并與NOM失敗或直接選擇手術(shù)治療(operative management,OM)的患者資料進(jìn)行對(duì)比，以期總結(jié)脾臟損傷適合接受NOM的病例特點(diǎn)并最大限度提高NOM的成功率。

臨床資料

1 一般資料

本組脾臟損傷患者127例，男性105例，女性22例；年齡8～67歲，平均37.2歲?；颊呔懈共炕蜃蠹纠邊^(qū)外傷史。致傷原因：道路交通傷56例，暴力擊打傷43例，高處墜落傷20例，跌傷8例。傷后1～12h入院，入院時(shí)42例伴有不同程度的失血性休克，經(jīng)腹部彩超或(和)腹部增強(qiáng)CT檢查確診，參照脾臟損傷嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(中國(guó)天津4級(jí)法[7])劃分為Ⅰ級(jí)28例、Ⅱ級(jí)44例、Ⅲ級(jí)37例、Ⅳ級(jí)18例。脾臟損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)左季肋區(qū)或腹部外傷史；(2)血流動(dòng)力學(xué)改變、失血表現(xiàn)；(3)腹膜刺激征；(4)腹腔穿刺抽出不凝血；(5)臨床或腹部檢查基本排除腹腔內(nèi)其他臟器損傷；(6)腹部彩超或CT檢查證實(shí)脾臟損傷。納入標(biāo)準(zhǔn)：鈍性、單純性脾臟損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腹腔內(nèi)其他臟器損傷；(2)開(kāi)放性脾臟損傷；(3)醫(yī)源性或自發(fā)性脾臟損傷。

2 診治原則和流程

入院后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)條件下，給予禁食、補(bǔ)液、輸血、止血等治療，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，完善病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室(血細(xì)胞分析、血生化、血淀粉酶)和影像學(xué)[肝膽胰脾彩超、腹部增強(qiáng)CT、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)]輔助檢查。明確診斷單純性脾臟損傷后，原則上先保命后保脾、年齡越小越優(yōu)先保脾、優(yōu)先考慮NOM。Ⅰ～Ⅱ級(jí)脾臟損傷，優(yōu)先選擇NOM；Ⅲ級(jí)脾臟損傷，可根據(jù)影像學(xué)評(píng)估、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和臨床改善情況決定選擇NOM或OM；Ⅳ級(jí)脾臟損傷直接選擇OM。(1)NOM：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、嚴(yán)格臥床休息、禁食、補(bǔ)液、輸血、止血、預(yù)防性使用抗菌藥物，NOM期間密切觀察生命體征和腹部癥狀、超聲或(和)腹部CT隨診，積極防治延遲性(脾破裂)出血、繼發(fā)性腹腔感染等并發(fā)癥。必要時(shí)可DSA下行選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)。(2)OM：優(yōu)先選擇脾臟保留性手術(shù)，必要時(shí)行脾臟切除術(shù)。脾臟保留性手術(shù)可根據(jù)患者一般情況和術(shù)中探查所見(jiàn)，選擇生物膠粘合止血、物理凝固止血、縫合修補(bǔ)、脾部分切除術(shù)等治療方式。

3 收集指標(biāo)

收集患者一般資料(性別、年齡、致傷原因、受傷時(shí)間)、入院時(shí)Hb水平、有無(wú)休克、早期(入院24h內(nèi))有無(wú)輸血、脾臟損傷嚴(yán)重度分級(jí)、治療方式(NOM或OM)、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、病死率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 一般情況

127例脾臟損傷患者中僅行NOM后治愈的比例為61.4%(78/127)，其中68例重癥監(jiān)護(hù)下內(nèi)科NOM，10例DSA下行選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)。接受OM的比例為38.6%(49/127)，其中40例為直接選擇OM，9例為NOM失敗后改行OM。手術(shù)方式：生物膠粘合止血+縫合修補(bǔ)術(shù)2例、射頻凝固止血+縫合修補(bǔ)術(shù)2例、脾部分切除術(shù)5例、脾切除術(shù)40例。NOM組成功率為89.7%(78/87)。從脾臟損傷不同嚴(yán)重度分級(jí)，Ⅰ級(jí)脾臟損傷100%經(jīng)NOM成功、Ⅱ級(jí)脾臟損傷有93.2%經(jīng)NOM成功、Ⅲ級(jí)脾臟損傷仍有24.3%可經(jīng)NOM成功、Ⅳ級(jí)脾臟損傷全部選擇OM。見(jiàn)表1。

2 NOM患者的臨床特征

與OM組比較，NOM組患者脾臟損傷分級(jí)較輕、需要輸血的比例較小、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間較短、病死率較低。見(jiàn)表2。

表1 本組脾臟損傷不同嚴(yán)重度分級(jí)的治療方式

表2 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較[n(%)]

討 論

脾臟損傷的處理方法分為OM和NOM兩種，其中NOM方法既包括各項(xiàng)NOM措施又包括脾動(dòng)脈栓塞術(shù)這一血管介入技術(shù)[8]。脾臟切除術(shù)后，尤其是嬰幼兒，存在術(shù)后發(fā)生兇險(xiǎn)性感染的風(fēng)險(xiǎn)，病死率較高。因此，目前對(duì)于兒童脾臟損傷的處理，NOM已經(jīng)成為首先推薦的治療方法[9-10]。近年來(lái)，血管介入技術(shù)的發(fā)展推廣以及重癥監(jiān)護(hù)、影像學(xué)手段的進(jìn)步，為脾臟損傷的NOM起到了很好地保駕護(hù)航作用，很大程度上提高NOM的安全性和成功率[11]。然而，目前如何優(yōu)化脾臟損傷NOM的病例選擇，最大限度提高NOM成功率仍值得臨床探討。

以往研究報(bào)道，約40%的脾臟損傷患者必須緊急接受外科手術(shù)，其余約60%的患者可以先嘗試接受NOM[12]。本研究中，直接選擇OM的患者比例占31.5%(40/127)，即使加上NOM失敗后中轉(zhuǎn)OM的患者的比例也僅占到本組的38.6%(49/127)。另外，國(guó)內(nèi)外研究顯示脾臟損傷NOM的成功率約80%[13]。本研究中，脾臟損傷NOM的成功率為89.7%，較文獻(xiàn)報(bào)道有所提高。本研究結(jié)果中以上數(shù)據(jù)的更新也從側(cè)面反映出當(dāng)前脾臟損傷NOM的發(fā)展和進(jìn)步。最近，Bagaria等[14]報(bào)道顯示有的創(chuàng)傷診治中心脾臟損傷NOM的成功率甚至高達(dá)96.8%。NOM成功率的提高既有賴(lài)于NOM方法的整體提高，又得益于病例的合理選擇。本研究結(jié)果顯示，NOM組患者脾臟損傷分級(jí)較輕(Ⅰ～Ⅱ級(jí)所占比例較高)、入院24h內(nèi)早期需要輸血的比例較小、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間較短、病死率較低，提示NOM更適用于脾臟損傷較輕、出血量相對(duì)較低的患者。NOM的優(yōu)勢(shì)不僅在于有望實(shí)現(xiàn)保留脾臟，還在于可以避免手術(shù)帶來(lái)的二次創(chuàng)傷和相關(guān)并發(fā)癥。NOM的不足之處在于存在一定的失敗風(fēng)險(xiǎn)，一旦失敗延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，NOM期間，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、密切觀察，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查來(lái)準(zhǔn)確掌握病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸情況。另外，NOM過(guò)程中，也要積極預(yù)防和處理延遲性(脾破裂)出血、繼發(fā)感染等并發(fā)癥。盡管近年來(lái)NOM在高級(jí)別[美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(American association for the surgery of trauma,AAST)分級(jí)4～5級(jí)]脾臟損傷中的應(yīng)用較前增多，但是前期研究發(fā)現(xiàn)，NOM的成功率與脾臟損傷嚴(yán)重程度呈反比，脾臟損傷程度越嚴(yán)重，NOM成功率越低[15]。關(guān)于脾臟損傷NOM實(shí)際成功率，Peitzman等[16]報(bào)道稱(chēng)AAST Ⅰ級(jí)脾臟損傷為95%，Ⅱ級(jí)脾臟損傷為90%，Ⅲ級(jí)脾臟損傷為80%，Ⅳ級(jí)脾臟損傷為67%，Ⅴ級(jí)脾臟損傷為25%。Velmahos等[17]一項(xiàng)14個(gè)創(chuàng)傷中心研究數(shù)據(jù)顯示，AAST Ⅳ級(jí)損傷NOM成功率為65.5%，Ⅴ級(jí)損傷NOM成功率為40%。本研究發(fā)現(xiàn)，依據(jù)中國(guó)天津4級(jí)法標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)脾臟損傷100%經(jīng)NOM成功，Ⅱ級(jí)脾臟損傷有93.2%經(jīng)NOM成功，Ⅲ級(jí)脾臟損傷仍有24.3%可經(jīng)NOM成功，Ⅳ級(jí)脾臟損傷并不適宜NOM，必須選擇OM。隨著醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步，近來(lái)脾臟損傷NOM的適應(yīng)證也在不斷拓展，一些研究顯示部分不伴腹內(nèi)其他臟器損傷的開(kāi)放性脾臟損傷，甚至血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的低級(jí)別脾臟損傷患者接受NOM也是安全可行的[18]。值得強(qiáng)調(diào)的是，先保命后保脾是處理脾臟損傷的最基本原則，必要時(shí)仍要果斷選擇OM甚至脾臟切除術(shù)以首先挽救患者生命。

綜上所述，NOM是一種處理脾臟損傷重要而有效的方法，加強(qiáng)病情評(píng)估和病例篩選有助于提高非手術(shù)治療成功率。