劉 建，鄧志龍，茍景躍，向江俠

Hansen[1]在2000年提出將后踝冠狀面累及內(nèi)踝后丘，常合并踝關(guān)節(jié)后脫位和踝關(guān)節(jié)軟骨面損傷(die-punch)的特殊類型三踝骨折定義為“后Pilon骨折”，認(rèn)為是以垂直暴力為主輔以旋轉(zhuǎn)暴力共同導(dǎo)致的,是一種特殊類型的Pilon骨折，臨床中并不少見，約占全部Pilon骨折的5.6%[2]。Lauge-Hansen分型及AO等分型均未明確描述，以致在臨床工作中留下一定的盲區(qū)。如何準(zhǔn)確理解其損傷機(jī)制，選擇合適的手術(shù)入路及內(nèi)固定方式是目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究熱點(diǎn)?，F(xiàn)后Pilon骨折雖已有一些分型，但大部分為形態(tài)學(xué)分型，未提出針對(duì)性治療策略，對(duì)理解骨折特點(diǎn)，制定手術(shù)方式作用有限。Klammer等[3]基于CT檢查明確后踝骨折線位置及走行對(duì)后Pilon骨折進(jìn)行分型，并由此指導(dǎo)手術(shù)入路及內(nèi)固定方式，為后Pilon骨折的手術(shù)治療提供了一個(gè)新思路。本研究回顧性分析重慶市急救醫(yī)療中心骨科2013年8月—2015年8月，以Klammer分型為指導(dǎo)治療的17例后Pilon骨折患者資料，探討Klammer分型對(duì)手術(shù)入路和內(nèi)固定方式選擇的指導(dǎo)意義。

臨床資料

1 一般資料

本研究共納入17例患者，男性11例，女性6例；年齡18～64歲，平均45.8歲。致傷原因：道路交通傷9例，高處墜落傷6例，運(yùn)動(dòng)損傷2例。均為單足閉合性損傷；均合并外踝骨折；受傷至手術(shù)時(shí)間1～19d，平均8d。根據(jù)Klammer分型，本組Ⅰ型9例，Ⅱ型5例，Ⅲ型3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)正位X線片中有或無(wú)典型的“雙闊征”[4]，但在踝關(guān)節(jié)CT中后踝骨塊為累及整個(gè)后踝的骨折，包括單一骨折塊的后踝骨折和分為后外和后內(nèi)兩部分骨塊的后Pilon骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)可應(yīng)用Lauge-Hansen分型歸類的踝關(guān)節(jié)骨折；(2)垂直暴力為主的高能量踝關(guān)節(jié)骨折，伴有明顯的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面塌陷，診斷更傾向于Pilon骨折。本研究獲得重慶市急救醫(yī)療中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患者知情同意。

2 手術(shù)方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者均依據(jù)X線片及患肢腫脹情況進(jìn)行初步處理，有11例合并有踝關(guān)節(jié)脫位或半脫位者急診行復(fù)位、跨踝關(guān)節(jié)外固定支架固定；6例行手法復(fù)位后跟骨牽引，均給予冰敷、脫水、消腫對(duì)癥處理，待患肢出現(xiàn)“皮紋征”后行手術(shù)治療。

為指導(dǎo)手術(shù)入路及內(nèi)固定選擇，采用基于CT重建后踝、內(nèi)踝骨折形態(tài)的Klammer分型。Ⅰ型骨折為位于后側(cè)基底部的單一后踝骨折，采用單獨(dú)后外側(cè)入路復(fù)位外踝及后踝；Ⅱ型骨折包括后內(nèi)及后外兩部分骨塊，采用后外側(cè)入路或后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路；Ⅲ型為后踝骨折延伸至內(nèi)踝后丘前方，內(nèi)踝完全骨折，采用后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路復(fù)位固定。

2.2手術(shù)入路及方法 患者取俯臥位，患肢行止血帶止血以利于保持術(shù)野清晰。對(duì)患者行全麻或椎管內(nèi)麻醉，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查顯示骨折塊形態(tài)及類型選擇后外側(cè)或后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路。(1)后外側(cè)入路：于腓骨后緣與跟腱外緣中點(diǎn)縱行切開，遠(yuǎn)端可稍弧向外踝尖以利于外踝固定。腓腸神經(jīng)常離切口較近，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)牽拉保護(hù)但不必游離，更不必特意顯露。向外側(cè)牽拉腓骨肌腱暴露腓骨骨折，向內(nèi)側(cè)牽拉踇長(zhǎng)屈肌顯露后踝關(guān)節(jié)面。(2)于跟腱與內(nèi)踝間中點(diǎn)取長(zhǎng)約8cm的弧形彎向內(nèi)踝切口，注意勿損傷切口遠(yuǎn)端深面的三角韌帶，打開屈肌支持帶，將脛后肌腱向后牽開，緊貼脛骨后緣剝離，將踝管內(nèi)容物一同牽向外側(cè)，暴露后踝。

通過(guò)術(shù)前CT判斷，如脛骨后方骨折塊相對(duì)完整，?？衫媒岁P(guān)節(jié)外骨折線作為復(fù)位標(biāo)志，直視下通過(guò)克氏針操作骨折塊以復(fù)位，并行臨時(shí)固定。如合并關(guān)節(jié)面壓縮，可暴露脛距關(guān)節(jié)后方以進(jìn)一步顯露，保護(hù)下脛腓聯(lián)合后韌帶，以此韌帶為“活頁(yè)”翻轉(zhuǎn)脛骨后方骨折塊，以保護(hù)附著其上骨膜，保護(hù)血運(yùn)。以距骨頂為模板，直視下翹撥復(fù)位壓縮關(guān)節(jié)面，必要時(shí)需使用自體骨或骨移植替代物植骨[5]，處理完關(guān)節(jié)面后再?gòu)?fù)位后踝，克氏針臨時(shí)固定，術(shù)中透視下證實(shí)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面復(fù)位后，使用后方支撐鋼板固定，塑形后置于脛骨后方以對(duì)抗剪切應(yīng)力。根據(jù)骨折形態(tài)，拉力螺釘通過(guò)或不通過(guò)鋼板，并盡量靠近關(guān)節(jié)面以把持更多骨質(zhì)。精確測(cè)量各個(gè)螺釘長(zhǎng)度，以避免釘尾自前方突出刺激肌腱或皮膚引起不適癥狀。如果合并內(nèi)踝骨折，術(shù)中常需屈膝以便于操作。自內(nèi)踝切開，復(fù)位后使用3.5mm半螺紋松質(zhì)骨螺釘固定，如內(nèi)踝骨折塊較大，可采用薄型鋼板固定。術(shù)中透視下行外翻應(yīng)力試驗(yàn)及“Hook”試驗(yàn)以檢查下脛腓穩(wěn)定性，如果下脛腓不穩(wěn)定則應(yīng)行下脛腓螺釘固定。

3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抬高患肢、抗感染及脫水消腫等治療。術(shù)后第2天允許患肢足趾與踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，開始行關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后2周傷口拆線，并隨訪踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片。6周后允許患肢部分負(fù)重行走，3個(gè)月后復(fù)查，骨折愈合滿意者(骨折線消失，內(nèi)固定位置良好)可完全負(fù)重行走。若存在下脛腓螺釘，術(shù)后8～12周取出。

4 療效評(píng)定

術(shù)后1、3、6、12、18個(gè)月隨訪，術(shù)后第2天依據(jù)Burwell-Charnley影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判定骨折復(fù)位質(zhì)量。末次隨訪根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝與后足評(píng)分系統(tǒng)對(duì)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。采用VAS評(píng)分評(píng)估行走、靜息時(shí)踝關(guān)節(jié)疼痛情況。

結(jié) 果

所有患者術(shù)后獲11～23個(gè)月(平均13.2個(gè)月)隨訪，無(wú)腓骨長(zhǎng)短肌腱激惹，無(wú)脛后神經(jīng)麻痹，無(wú)腓腸神經(jīng)損傷表現(xiàn)。骨折均愈合，愈合時(shí)間12～19(平均13.5)周。術(shù)后2例出現(xiàn)切口淺表感染，經(jīng)非手術(shù)治療后愈合，無(wú)螺釘松動(dòng)、斷裂及內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。術(shù)后第2天根據(jù)Burwell-Charnley影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判定骨折復(fù)位質(zhì)量，其中解剖復(fù)位12例，一般復(fù)位5例。末次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍背伸(24.9±3.8)°，跖屈(42.1±5.3)°；跟距關(guān)節(jié)內(nèi)翻(27.7±1.9)°，外翻(32.5±2.4)°。臨床療效根據(jù)AOFAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估：術(shù)前為(33.4±1.4)分，術(shù)后為(46.5±4.7)分，而末次隨訪為(86.4±5.9)分，其中優(yōu)9例，良6例,可2例，優(yōu)良率為88.2%(15/17)。末次隨訪時(shí)采用VAS評(píng)分，靜息時(shí)VAS評(píng)分為0～3分，平均0.7分；行走時(shí)為0～5分，平均1.9分。 典型病例見圖1。

圖1患者女性，54歲，左踝關(guān)節(jié)后Pilon骨折，KalmmerⅢ型。a.術(shù)前側(cè)位X線片示較大的后方骨折塊，脛距關(guān)節(jié)半脫位，術(shù)前正位X線片示“雙闊征”；b.術(shù)前三維CT示后踝骨折塊累及內(nèi)踝，并伴有同平面的腓骨骨折；c.術(shù)前可見踝關(guān)節(jié)半脫位并伴有die-punch骨塊；d.術(shù)后正側(cè)位X線片示踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)，關(guān)節(jié)面復(fù)位良好

討 論

1 后Pilon骨折的致傷機(jī)制

脛骨后Pilon骨折是高能量的垂直暴力與低能量的旋轉(zhuǎn)剪力共同作用產(chǎn)生的一種特殊類型踝關(guān)節(jié)骨折，根據(jù)踝關(guān)節(jié)跖屈位角度及垂直旋轉(zhuǎn)暴力的大小而出現(xiàn)不同類型損傷[6]。傷時(shí)距骨向上和向外側(cè)撞擊，沖量首先釋放于外踝，導(dǎo)致外踝骨折，所以后Pilon骨折常伴有外踝的骨折，且外踝骨折多為垂直暴力所致的后上至前下的斜型骨折，而非扭轉(zhuǎn)暴力所致的螺旋型骨折[4,7]，本組17例均合并外踝骨折。距骨撞擊后踝，沖量繼續(xù)釋放[8]，形成“對(duì)吻樣”損傷，導(dǎo)致后踝冠狀面骨折，并沿脛骨后緣累及內(nèi)踝后丘，常伴有脛骨后緣不同程度的嵌壓、粉碎，甚至合并完全內(nèi)踝骨折[9]，即Kalmmer分型中的Ⅲ型。由于后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)骨塊的骨折移位，三角韌帶深層結(jié)構(gòu)和下脛腓后聯(lián)合韌帶完整性常得以保留，所以在后Pilon骨折手術(shù)中復(fù)位骨折塊，以保證關(guān)節(jié)面的平整為主，骨折復(fù)位后即恢復(fù)三角韌帶深層和下脛腓后聯(lián)合韌帶的正常解剖結(jié)構(gòu)，故無(wú)需刻意探查韌帶完整性。張宏斌等[10]治療后Pilon骨折18例，術(shù)中探查三角韌帶深層連續(xù)性均完整，6例合并內(nèi)踝完全骨折予空心釘固定，未出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。如術(shù)中Cotton試驗(yàn)證實(shí)下脛腓后聯(lián)合韌帶有損傷，可予下脛腓螺釘固定。

2 Klammer分型對(duì)后Pilon骨折手術(shù)入路和固定方式選擇的指導(dǎo)意義

常規(guī)的踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)手術(shù)入路無(wú)法滿意顯露脛骨后方的骨折塊，且間接復(fù)位常遺留1～2mm軸向移位，同時(shí)術(shù)中很難判斷骨塊的旋轉(zhuǎn)移位。后踝骨折既往多采用前方拉力螺釘進(jìn)行骨折固定，但由于由前向后螺釘不能有效抵抗踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)后方所受剪切應(yīng)力[11]，易并發(fā)內(nèi)固定松動(dòng)和骨折塊再移位[12]。鋼板固定在固定強(qiáng)度及防止骨折向近端移位方面明顯優(yōu)于空心釘固定，越來(lái)越受到足踝外科醫(yī)生推崇[13-14]。Broos和Bisschop[15]提出，早期活動(dòng)是營(yíng)養(yǎng)軟骨和促進(jìn)愈合的最重要因素，故對(duì)骨折塊的堅(jiān)強(qiáng)固定與預(yù)后密切相關(guān)。Klammer等[3]認(rèn)為對(duì)骨折線位置及骨折形態(tài)的描述有助于指導(dǎo)臨床手術(shù)入路，從而提出Klammer分型。本組17例脛骨后Pilon骨折均采用Klammer分型，其中Ⅰ型9例，Ⅱ型5例，Ⅲ型3例，均能較準(zhǔn)確判斷骨折塊的形態(tài)及移位方向，通過(guò)單獨(dú)后外側(cè)或后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路，能充分顯露骨折塊，采取后方鋼板或鋼板聯(lián)合由后向前植入螺釘?shù)墓潭ǚ绞剑_保骨折塊冠狀面的穩(wěn)定，允許踝關(guān)節(jié)的早期主被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后均未發(fā)生內(nèi)固定失效、骨折移位并發(fā)癥，骨折均達(dá)到一期愈合。

Klammer分型的Ⅰ型骨折累及整個(gè)后踝，骨折為基底部朝向后外側(cè)的長(zhǎng)斜形。傷時(shí)足處于輕度內(nèi)翻或中立位，扭轉(zhuǎn)暴力聯(lián)合垂直暴力導(dǎo)致骨塊向近端移位，且以后外側(cè)關(guān)節(jié)面Valkmann骨塊為主。采用單獨(dú)后外側(cè)入路即可復(fù)位固定外踝及后踝。本組Ⅰ型骨折9例，均采用后外側(cè)入路，經(jīng)腓骨長(zhǎng)短肌和踇長(zhǎng)屈肌間隙充分暴露骨塊，均采用支撐鋼板固定。

Klammer分型的Ⅱ型為后踝骨折線延伸至內(nèi)踝后丘，骨折包括后外側(cè)及后內(nèi)側(cè)兩部分，骨塊可為粉碎性。可能的機(jī)制為垂直暴力使脛骨內(nèi)旋時(shí)發(fā)生橫向內(nèi)移，后踝骨折塊沿矢狀面劈裂為后外和后內(nèi)兩部分，當(dāng)踝關(guān)節(jié)處于極度跖屈位時(shí)，垂直應(yīng)力集中于后踝，可導(dǎo)致后踝的粉碎性骨折和die-punch骨塊，其die-punch骨塊常位于后內(nèi)側(cè)[4,6]。本組Ⅱ型骨折5例，采用單獨(dú)后外側(cè)入路顯露后外和后內(nèi)側(cè)骨塊3例，后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路顯露外、內(nèi)側(cè)粉碎性骨塊2例，均直視下復(fù)位支撐鋼板內(nèi)固定。

Klammer分型的Ⅲ型為后踝骨折延伸至內(nèi)踝后丘前方，內(nèi)踝完全骨折?？赡艿膿p傷機(jī)制為傷時(shí)足處于內(nèi)翻位[16]，距骨撞擊內(nèi)踝，能量集中于內(nèi)后踝，導(dǎo)致內(nèi)踝和后踝的骨折，而由于旋轉(zhuǎn)暴力參與程度的不同，前、后丘可以造成分離或不分離。本組Ⅲ型骨折3例，均采用后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路，可以有效顯露后踝和內(nèi)踝，且將內(nèi)踝骨塊翻開后，可直視下復(fù)位固定die-punch骨塊，其中內(nèi)踝采用空心釘固定1例，利用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(MIPPO)技術(shù)插入鋼板對(duì)較大的內(nèi)踝骨折進(jìn)行有效固定2例。

綜上所述，脛骨后Pilon骨折是高能量的垂直暴力與低能量的旋轉(zhuǎn)剪力共同作用產(chǎn)生的一種特殊類型踝關(guān)節(jié)骨折，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)大宗病例平行對(duì)照研究，尚無(wú)任何一種分型得到廣泛認(rèn)可。Klammer分型亦不能囊括所有骨折類型，且未能兼顧踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的判斷，尚需更多的臨床多中心研究加以完善，但對(duì)于了解后Pilon骨折的特點(diǎn)，選擇合適的手術(shù)入路和內(nèi)固定方式仍具有一定的指導(dǎo)意義。