朱偉, 陸美芹, 倪杰, 倪峰, 陳蕾

近年來，隨著腫瘤患病率的增加，放射治療作為腫瘤的主要治療方法被臨床廣泛應(yīng)用。由于腫瘤患者是醫(yī)院感染的高危人群，而放射治療在其有效殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)對(duì)人體正常組織和器官也造成一定的損害，不同程度地影響機(jī)體免疫功能，使患者醫(yī)院感染的發(fā)生率明顯增加。開展醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)可以前瞻性的評(píng)估系統(tǒng)流程，強(qiáng)調(diào)“一次性將事情做好”，通過分析整個(gè)系統(tǒng)流程，找出失效因子并進(jìn)行糾正，做到防范于未然[1-2]。為此，我院于2014年1月開始應(yīng)用HFMEA這一管理分析模式，找出腫瘤放療患者醫(yī)院感染管理中的失效模式，分析失效原因及其后果，制定并落實(shí)相應(yīng)的感染防控措施，實(shí)施HFMEA管理2年后取得了明顯效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院放療科一、二、三病區(qū)住院放療的患者為觀察對(duì)象，2012年1月至2013年12月3 968例患者(管理前組)，其中男2 176例，女1 792例；年齡32～70歲，中位年齡56歲。2014年1月至2015年12月4 217例患者(管理后組)，其中男2 292例，女1 925例；年齡31～70歲，中位年齡58歲。兩組患者在年齡、性別比、病情等資料方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將一、二、三病區(qū)所有放療科醫(yī)生、護(hù)士以及放技組人員全部納入手衛(wèi)生依從性被調(diào)查對(duì)象，其中醫(yī)生34人，護(hù)士45人，放技組人員12人。

1.2 研究方法

1.2.1 組建項(xiàng)目團(tuán)隊(duì) HFMEA項(xiàng)目成員由醫(yī)院感染管理科科長(zhǎng)及感染管理專職人員、放療科副主任醫(yī)師、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理骨干共10人組成，并接受專業(yè)的系統(tǒng)培訓(xùn)。

1.2.2 確定失效模式和效應(yīng) 根據(jù)我院腫瘤患者放療的流程，結(jié)合相應(yīng)時(shí)間段醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查相關(guān)匯總結(jié)果，HFMEA項(xiàng)目成員采用頭腦風(fēng)暴法列出我院腫瘤放療患者發(fā)生醫(yī)院感染的可能原因，找出潛在失效模式。根據(jù)每一失效模式的嚴(yán)重程度(S)、發(fā)生的可能性(O)和不易探測(cè)度(D)進(jìn)行評(píng)估，3 個(gè)維度分別用1～10分 10等級(jí)評(píng)分的方法進(jìn)行描述,等級(jí)分的賦值由項(xiàng)目成員充分討論決定。根據(jù)計(jì)算出的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(risk priority number，RPN)(RPN=S×O×D)排列優(yōu)先次序，RPN值越大，對(duì)失效的影響也越大，RPN 值中評(píng)分最高的失效模式就是流程控制中需要優(yōu)先采取改進(jìn)措施的環(huán)節(jié)。本研究在應(yīng)用HFMEA這一管理方法之前，通過團(tuán)隊(duì)成員篩選RPN排名前4位的因素作為優(yōu)先改善的院內(nèi)感染失效模式，并討論制定針對(duì)性的干預(yù)措施。見表1。在管理實(shí)施后再次對(duì)這4項(xiàng)失效模式進(jìn)行RPN評(píng)估，并對(duì)管理前后RPN 值進(jìn)行比較。

表1 RPN值排名前4位的失效模式與改進(jìn)措施

失效模式失效原因失效后果主要改進(jìn)措施手衛(wèi)生依從性差①重要性認(rèn)識(shí)不足②監(jiān)管不到位患者院內(nèi)交叉感染發(fā)生率上升①進(jìn)一步完善手衛(wèi)生設(shè)施②組織培訓(xùn)和宣傳,增強(qiáng)手衛(wèi)生在控制腫瘤放療患者感染中的重要性認(rèn)識(shí)③制定手衛(wèi)生依從性督察考核流程,便于監(jiān)督提醒④由院感科人員、院感質(zhì)控人員組成考核小組,采取定期與不定期相結(jié)合的方式對(duì)手衛(wèi)生依從性進(jìn)行抽考,并將結(jié)果總結(jié)分析未及時(shí)識(shí)別疑似醫(yī)院感染病例①部分醫(yī)生不熟悉并且不重視通過杏林醫(yī)院感染上報(bào)系統(tǒng)及時(shí)上報(bào)院內(nèi)感染病例②未完全掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生不能實(shí)施提前干預(yù)措施、降低醫(yī)院感染的發(fā)生①感染科到臨床各科室再次現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)并督促床位醫(yī)生,通過杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)及時(shí)確認(rèn)或排除感染“預(yù)警”患者,主動(dòng)上報(bào)院內(nèi)感染病例②組織學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)試行》(2001),如有疑問采取專家會(huì)診及多學(xué)科討論形式,及時(shí)識(shí)別醫(yī)院感染疑似病例,實(shí)施醫(yī)院感染干預(yù)措施的關(guān)口前移,將醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)控制在可控范圍內(nèi)放療患者自身因素①腫瘤患者疾病本身及放療、輔助化療等導(dǎo)致機(jī)體免疫功能原發(fā)或繼發(fā)性降低、生理屏障受損;②放療患者因療程需要或相關(guān)治療并發(fā)癥致住院時(shí)間長(zhǎng)患者發(fā)生醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)增加①指導(dǎo)患者合理飲食,改善營養(yǎng)狀況,提高機(jī)體免疫力②加強(qiáng)呼吸道、口腔、會(huì)陰部等基礎(chǔ)護(hù)理,減少局部細(xì)菌定植③密切觀察放療所引起的全身或局部反應(yīng),盡早發(fā)現(xiàn)放射性皮膚損傷、口腔黏膜炎、骨髓抑制等放療并發(fā)癥并落實(shí)防范措施④患者接受規(guī)范治療、病情穩(wěn)定后,盡早出院,并切實(shí)做好出院后的健康教育侵入性操作不規(guī)范侵入性操作頻繁及操作維護(hù)過程中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性增高規(guī)范各項(xiàng)操作流程,嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程,杜絕操作中可能存在的感染隱患

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 事先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值比較 比較實(shí)施HFMEA管理前(2012年1月至2013年12月)、實(shí)施HFMEA管理后(2014年1月至2015年12月)四個(gè)失效模式RPN值的變化。

1.3.2 手衛(wèi)生依從性 根據(jù)醫(yī)院感染管理手衛(wèi)生依從性調(diào)查表匯總結(jié)果，獲得運(yùn)用HFMEA管理方法前后的手衛(wèi)生依從性數(shù)據(jù)：每個(gè)月大科層面、科室層面均要進(jìn)行手衛(wèi)生依從性的調(diào)查并記錄，專職人員通過單盲試驗(yàn)法觀察醫(yī)護(hù)人員是否正確執(zhí)行手衛(wèi)生，包括手衛(wèi)生時(shí)機(jī)、手衛(wèi)生措施、手衛(wèi)生正確性，感染科不定期抽查。

1.3.3 患者醫(yī)院感染率 采用回顧性分析病例資料結(jié)合現(xiàn)患率調(diào)查，統(tǒng)計(jì)在實(shí)施HFMEA管理前后發(fā)生醫(yī)院感染的例數(shù)，并計(jì)算感染率。調(diào)查項(xiàng)目包括患者性別、年齡、診斷、感染部位、住院時(shí)間、侵入性操作、治療方式、骨髓抑制、抗菌藥物使用等。診斷按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(2001)中制定的有關(guān)癌癥放療患者發(fā)生醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0進(jìn)行分析和處理。計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HFMEA管理前后RPN的比較

實(shí)施HFMEA管理后,4個(gè)關(guān)鍵失效模式的RPN值有明顯下降。依次為“手衛(wèi)生依從性差”“放療患者自身因素”“未及時(shí)識(shí)別疑似醫(yī)院感染病例”“侵入性操作不規(guī)范”，RPN值分別減少了85.12%、80.71%、78.13%、56.25%。見表2。

表2 HFMEA管理前后RPN的比較

失效模式管理前(分)管理后(分)SODRPNSODRPNRPN下降百分比(%)手衛(wèi)生依從性差6783365255085.12放療患者自身因素8752806335480.71未及時(shí)識(shí)別疑似醫(yī)院感染病例8853207527078.13侵入性操作不規(guī)范8641927438456.25

2.2 HFMEA管理前后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性比較

實(shí)施HFMEA管理前醫(yī)生、護(hù)士、放技人員手衛(wèi)生依從性分別為79.8%、82.1%、73.3%，管理后依次為90.2%、92.2%、87.0%，管理前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

2.3 HFMEA管理前后患者醫(yī)院感染率比較

實(shí)施HFMEA管理前患者的醫(yī)院感染率為2.07%(82/3 968)，明顯高于實(shí)施HFMEA管理后患者的醫(yī)院感染率0.97%(41/4 217)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.54，P<0.01)。

表3 HFMEA管理前后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性比較

項(xiàng)目醫(yī)生護(hù)士放技人員應(yīng)執(zhí)行例次數(shù)執(zhí)行例次數(shù) 依從率(%)應(yīng)執(zhí)行例次數(shù)執(zhí)行例次數(shù)依從率(%)應(yīng)執(zhí)行例次數(shù)執(zhí)行例次數(shù)依從率(%)管理前57045579.8580 2 47682.155040373.3管理后57051490.258053592.255047887.0χ2值23.9526.8132.07P值<0.01<0.01<0.01

3 討論

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)作為前瞻性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，能對(duì)存在的隱患進(jìn)行事先排除，將風(fēng)險(xiǎn)降至最低[3]，因而在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用研究開展較廣。本項(xiàng)目運(yùn)用HFMEA對(duì)腫瘤放療患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析、評(píng)估，根據(jù)計(jì)算出的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(RPN)排列優(yōu)先次序，篩選RPN排名前4位的因素作為優(yōu)先改善的院內(nèi)感染失效模式，并討論制定針對(duì)性的干預(yù)措施。結(jié)果顯示，四個(gè)失效模式的事先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值(RPN)有明顯下降。同時(shí)將預(yù)防和控制醫(yī)院感染最重要、最簡(jiǎn)單的手衛(wèi)生依從性作為風(fēng)險(xiǎn)最大的因素去改善，在增強(qiáng)放療科醫(yī)務(wù)人員規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生工作重要性認(rèn)識(shí)的同時(shí)，實(shí)施完善的手衛(wèi)生依從性督察考核流程，并且依據(jù)項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)討論結(jié)果重點(diǎn)關(guān)注了在手衛(wèi)生工作中易被各級(jí)管理層忽視的放技人員。結(jié)果顯示，實(shí)施HFMEA管理后醫(yī)生、護(hù)士，尤其是放技人員手衛(wèi)生依從性明顯高于管理前(P<0.01)。

惡性腫瘤放療患者的自身因素、腫瘤本身的不斷生長(zhǎng)和抗腫瘤治療的副作用等，是患者放療后發(fā)生醫(yī)院感染的多種易感因素[4-5]。本研究通過HFMEA管理方法和步驟，找到了腫瘤放療患者醫(yī)院感染的一些關(guān)鍵原因，并對(duì)RPN值排名前四位的每個(gè)失效模式采取相應(yīng)控制策略。實(shí)踐證明，在提高手衛(wèi)生依從性的情況下，借助醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)所有的住院病例進(jìn)行前瞻性實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)到的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，主動(dòng)發(fā)布預(yù)警信息[6]，及時(shí)識(shí)別疑似醫(yī)院感染病例和實(shí)施干預(yù)控制措施，同時(shí)加強(qiáng)放療患者基礎(chǔ)護(hù)理，改善全身營養(yǎng)狀態(tài)以提高機(jī)體的免疫功能，密切觀察放療并發(fā)癥盡早落實(shí)防范措施，進(jìn)一步規(guī)范各種侵入性操作，使各項(xiàng)失效模式的RPN值明顯下降，從而有效降低了腫瘤放療患者醫(yī)院感染率。由研究結(jié)果可見，實(shí)施HFMEA管理后醫(yī)院患者感染率明顯下降(P<0.01)。

HFMEA的實(shí)施，幫助我們較好地識(shí)別了在預(yù)防腫瘤放療患者醫(yī)院感染中的薄弱環(huán)節(jié)和一些高危因素，但是隨著腫瘤診治手段的不斷拓展，腫瘤放療患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素也在發(fā)生相應(yīng)的變化,因而需要我們感控團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步深入研討，及時(shí)發(fā)現(xiàn)除本分析外存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)，以不斷完善醫(yī)院感染管理模式和防控措施。