程建軍， 謝小琴， 李玉蘭， 劉英

術(shù)后禁食禁飲時間是指患者從手術(shù)室回到病房至飲第一口水的時間。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前已存在禁食禁飲過度的情況，術(shù)后長時間禁食禁飲會導(dǎo)致患者多種的不適[1]。近年，許多研究表明，寬松的禁食方案并不會增加患者誤吸的危險性，術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)水可加快患者康復(fù)過程[2]。品管圈(quality control circle，QCC)指同一工作單位或工作性質(zhì)相關(guān)聯(lián)的人員，自動自發(fā)組織起來，科學(xué)運(yùn)用各種工具，持續(xù)地進(jìn)行效率提升、降低成本、提高產(chǎn)品質(zhì)量等業(yè)務(wù)的小組。在臨床上應(yīng)用越來越廣，如丁文琴等[3]報道應(yīng)用品管圈活動降低內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)后尿渚流發(fā)生率取得滿意效果；董冬梅等[4]報道應(yīng)用品管圈活動降低普外科意外拔管次數(shù)等。為緩解患者術(shù)后口渴、饑餓等不適的癥狀，強(qiáng)化團(tuán)隊的快速康復(fù)理念，提升醫(yī)院的護(hù)理品質(zhì)與內(nèi)涵，我科將品管圈應(yīng)用在縮短術(shù)后患者禁食禁飲時間上，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在我院骨科行手術(shù)治療且麻醉方式為全麻及椎管內(nèi)麻醉的患者432例為研究對象，其中2017年4月1日至4月25日剛開展品管圈活動前的228例患者為對照組，2017年7月24日至8月14日開展品管圈活動后的204例患者為試驗組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉過程順利；②術(shù)前胃腸功能正常；③患者年齡>18周歲；④意識精神正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊椎經(jīng)腹手術(shù)；②脊髓損傷伴胸部以下高位截癱；③合并胃腸道疾病或伴隨癥狀，如胃輕癱、胃食管反流等。兩組患者在年齡、麻醉方式、合并慢性病方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈 品管圈取名為水滴圈，由9名護(hù)理人員組成，其中護(hù)士長為輔導(dǎo)員，一名N2級護(hù)士為圈長，每位圈員根據(jù)自身所長負(fù)責(zé)具體工作。

1.2.2 主題選定 運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，鼓勵圈員結(jié)合臨床護(hù)理工作列舉需解決或改進(jìn)的問題，分別從上級政策、重要性、迫切性和圈能力四方面評分，分?jǐn)?shù)最高為活動主題 。本次主題選定為縮短術(shù)后禁食禁飲時間可以緩解患者術(shù)后口渴、饑餓等癥狀，強(qiáng)化團(tuán)隊的快速康復(fù)理念，提升醫(yī)院的護(hù)理品質(zhì)與內(nèi)涵。

1.2.3 計劃擬定 使用 Excel表制定水滴圈活動計劃進(jìn)度表，要求圈員分時間按計劃嚴(yán)格執(zhí)行，活動時間為2017年4月1日至8月14日。

1.2.4 現(xiàn)況把握 將2017年4月1日至4月25日期間在我科行擇期手術(shù)治療的全麻及椎管內(nèi)麻醉的228例患者設(shè)為對照組，由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士登記術(shù)后禁食禁飲時間。對照組患者術(shù)后平均禁食禁飲時間為(238.5±17.5)min。在圈員的集思廣益下設(shè)計了《骨科護(hù)士術(shù)后禁食禁飲宣教問卷調(diào)查表》，針對全科護(hù)理人員進(jìn)行問卷調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查表37份，有效收回37份；同時設(shè)計《骨科術(shù)后患者及家屬禁食禁飲問卷調(diào)查表》，共發(fā)放256份，有效收回237份。對兩份調(diào)查表進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果顯示僅有18.0%的護(hù)理人員主動向患者講解術(shù)后早期進(jìn)食相關(guān)知識；62.5%的患者沒有被護(hù)理人員告知術(shù)后早期進(jìn)食相關(guān)知識。

1.2.5 設(shè)定目標(biāo)值 結(jié)合科室的實際情況，根據(jù)目標(biāo)值設(shè)定公式[5]，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點×圈能力，在選定主題時根據(jù)圈員評分，該主題的圈能力為80.64%，改善重點為73.84%。故本次活動的目標(biāo)值=238.5-238.5×73.84%×80.64%=96.5 min。希望通過品管圈活動，患者術(shù)后禁食禁飲時間縮短至96.5 min。

1.2.6 解析 運(yùn)用魚骨圖對骨科術(shù)后禁食禁飲時間過長的原因進(jìn)行分析，遵循腦力激蕩原則從人、環(huán)、物、法四方面全面解析，查找可能原因，見圖1。

通過真因驗證，方法方面的因素為無術(shù)后飲食宣教的常規(guī)、流程、培訓(xùn)、考核；護(hù)理人員方面的因素為傳統(tǒng)觀念、未個體化宣教、未掌握早期進(jìn)食條件；患者方面的因素為早期進(jìn)食意識不強(qiáng)、胃腸道反應(yīng)；物品方面的因素為無刻度水杯。

1.2.7 對策擬定與實施 所有圈成員根據(jù)六何分析法，并且從可行性、效益性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力四方面綜合考慮，最終擬定詳細(xì)對策方案并實施。①根據(jù)循證醫(yī)學(xué)及骨科?？萍膊√厣贫ā豆强菩g(shù)后患者飲食常規(guī)》及《骨科術(shù)后患者進(jìn)食宣教流程》，見圖2，使宣教流程規(guī)范化、常態(tài)化。②利用晨交班及每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時機(jī)，進(jìn)行飲食宣教規(guī)章制度的學(xué)習(xí)；責(zé)任組長及護(hù)士長抽查患者術(shù)后進(jìn)食情況，督促責(zé)任護(hù)士按照科室規(guī)章制度宣教；同時將《骨科術(shù)后患者飲食常規(guī)》納入科室季度和年終考試內(nèi)容，確保人人知曉，人人會操作。③制作飲食宣教卡，為便于患者及家屬理解飲食宣教內(nèi)容，將宣教內(nèi)容制作為小卡片，其主要內(nèi)容為如果患者意識清楚，吞咽功能正常，有進(jìn)食意愿，同時沒有惡心嘔吐等不適，即可飲溫開水，吸管飲水約10 ml，每次間隔10 min并增加10 ml，直至第5次50 ml無惡心嘔吐不適后，即可進(jìn)流質(zhì)飲食，如稀飯、肉湯等。同時繪制表格以使其易于理解文字內(nèi)容。④醫(yī)護(hù)協(xié)作采取措施減輕患者術(shù)后胃腸道反應(yīng)：制作動畫視頻，利用中醫(yī)穴位方法來緩解麻醉后的胃腸道反應(yīng)；利用公休會向患者及家屬宣教術(shù)后禁食禁飲的目的、意義，長時間禁食可能給患者帶來的不良反應(yīng)，早期進(jìn)食的安全性和必要性；根據(jù)醫(yī)囑術(shù)日晨口服昂丹司瓊，術(shù)后4～6 h及次日晨8點再次給予昂丹司瓊，以預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐[6]。⑤制作飲水杯刻度標(biāo)識，術(shù)前宣教時提醒患者及家屬購買奶瓶或帶有刻度的水杯；制作統(tǒng)一的標(biāo)識按刻度分次粘貼于水杯上。

圖1 骨科術(shù)后患者禁食禁飲時間過長魚骨圖

圖2 骨科術(shù)后患者進(jìn)食宣教流程

1.2.8 評價指標(biāo) 統(tǒng)計開展品管圈活動前后骨科術(shù)后患者禁食禁飲時間；根據(jù)公式計算目標(biāo)達(dá)成率=(改善前-改善后)/(改善前-目標(biāo)值)×100%；比較開展品管圈前后圈員的成長情況，按照公式計算開展前后的活動成長率=(開展前評分-開展后評分)/開展前評分×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 品管圈的目標(biāo)達(dá)成率

此次品管圈的目標(biāo)達(dá)成率=(238.5-61.1)/(238.5-96.5)×100%=124.9%，說明此次品管圈活動所采取的措施有效，完成了預(yù)定目標(biāo)。

2.2 開展品管圈前后患者禁食禁飲時間比較

開展品管圈活動后，試驗組患者術(shù)后禁食禁飲平均時間與對照組患者相比明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 對照組與試驗組患者禁食禁飲時間比較

組別禁飲時間/min禁食時間/min對照組(n=228)238.5±17.5295.4±23.6試驗組(n=204)61.1±9.3120.5±10.3t值23.5621.50P值0.010.03

2.2 品管圈活動前后對每位圈員成長情況比較

就品管手法運(yùn)用、專業(yè)知識、團(tuán)隊精神、圈能力信心、榮譽(yù)責(zé)任感、協(xié)作能力內(nèi)容對圈員進(jìn)行評價，能力由低到高分值依次為0～10分。結(jié)果顯示，開展品管圈活動后圈員六項內(nèi)容平均得分均比活動前明顯提高，平均成長值為3.4，見圖3。

圖3 開展品管圈前后圈員各項能力成長情況比較

3 討論

3.1 品管圈活動縮短了骨科術(shù)后患者禁食禁飲時間

由于傳統(tǒng)觀念、規(guī)章制度不全等因素，導(dǎo)致護(hù)士未能指導(dǎo)患者及時飲水進(jìn)食，患者經(jīng)歷了術(shù)后較長時間的禁食禁飲，加之手術(shù)創(chuàng)傷的刺激，患者易出現(xiàn)高血糖、負(fù)氮平衡，通過品管圈活動，找出禁食禁飲過長的原因，采取針對性的措施，最終將術(shù)后患者禁食禁飲時間縮短為(20.5±10.2) min和(61.1±9.3) min，與品管圈活動開展前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后早期進(jìn)食除了具有維護(hù)腸黏膜的作用外，還能促進(jìn)門靜脈循環(huán)，加速器官功能恢復(fù)，緩解術(shù)后腸麻痹的發(fā)生，減少圍術(shù)期輸液量[7]。專家指出采用全身麻醉者，清醒后先進(jìn)飲再進(jìn)食，采用細(xì)針腰麻或硬膜外麻醉者，返病房后可進(jìn)飲和進(jìn)食[8-9]。通過品管圈活動，有效緩解了患者術(shù)后早期的口渴，同時緩解了惡心、嘔吐等不適，從而保證了營養(yǎng)素的攝入，有利于傷口及骨折的愈合。

3.2 品管圈活動有效促進(jìn)了預(yù)期目標(biāo)的達(dá)成

品管圈活動開展過程中，圈成員共同設(shè)計了護(hù)理人員、患者和家屬的術(shù)后宣教調(diào)查表，修訂了骨科術(shù)后患者飲食流程，拍攝了針對術(shù)后惡心、嘔吐的按摩的視頻，制定了圈員實時監(jiān)督，護(hù)理組長每天質(zhì)控檢查，護(hù)士長每周督導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，執(zhí)行持續(xù)質(zhì)量控制方案。本研究品管圈活動目標(biāo)達(dá)成率為124.9%，說明原因分析正確，措施制定得當(dāng)，且執(zhí)行有效。保證了患者術(shù)后能盡早飲食，使工作程序化、科學(xué)化、規(guī)范化，有利于規(guī)范護(hù)理行為，提高宣教質(zhì)量。

3.3 品管圈活動提升了全員能力

品管圈能通過輕松愉快的現(xiàn)場管理及全員參與的方式，持續(xù)不斷地對工作現(xiàn)場進(jìn)行改善與管理，是一種自下而上的管理方法。全員在六個方面的能力均得到了提高，平均成長值為3.4，說明在開展品管圈活動中，每個人的能力都得到了提升。品管圈活動強(qiáng)調(diào)讓圈員自動、自發(fā)地參與活動，使自己享有更好的自主權(quán)、參與權(quán)，發(fā)揮管理才能，這讓護(hù)理人員的工作由被動轉(zhuǎn)為主動。我科開展品管圈活動以后，圈員集思廣益，充分發(fā)揮大家的聰明才智，積極對存在的工作缺陷進(jìn)行原因分析，制定相應(yīng)改進(jìn)措施并落實這些措施，從而使圈員各項能力都得到鍛煉和提高。

綜上所述，品管圈活動能夠有效縮短骨科術(shù)后患者禁飲禁食的時間，減輕患者的痛苦，提升護(hù)理人員各方面能力，可有效地促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，值得臨床推廣。