滕高菁， 陳俏俏， 吳勇芳， 蔣健新

集束化是指有一定組織結(jié)構(gòu)的能改善醫(yī)療護(hù)理過程和結(jié)果的方法[1-3]。近年來，國(guó)內(nèi)學(xué)者也探索性地將“集束化”理念應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。但是，由于缺乏評(píng)判性思維，護(hù)士在實(shí)際工作中對(duì)急救車的管理僅限于“五定”，對(duì)病區(qū)急救車的使用及搶救措施執(zhí)行較迷茫，尤其在不經(jīng)常使用急救車情況下，只是機(jī)械性地完成交接班，清點(diǎn)物品，對(duì)車內(nèi)物品、藥品的使用和急救技術(shù)的熟練程度存在缺陷。我們于2016年10月至2017年3月，采用集束化管理兒科病區(qū)急救車的使用，提高了管理效能，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2016年3月至2016年9月、2016年10月至2017年3月，在廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院兒科病區(qū)工作<10年護(hù)士14人，其中護(hù)師3人，護(hù)士11人；本科學(xué)歷6人，大專學(xué)歷8人。工作年限<1年2人，2～4年9人，5～9年3人。

1.2 方法

1.2.1 階段劃分

2016年3月至2016年9月對(duì)本病區(qū)護(hù)理人員掌握急救車的使用情況進(jìn)行基線調(diào)查；2016年10月至2017年3月，采用急救車集束化管理措施對(duì)本病區(qū)同組護(hù)理人員實(shí)施管理。

1.2.2 集束化管理措施

1.2.2.1 優(yōu)化物品定位管理 根據(jù)兒科患兒搶救特點(diǎn)設(shè)置基數(shù)，定點(diǎn)定位放置。①急救車分區(qū)：急救藥品區(qū)、保持呼吸道通暢物品區(qū)、留置胃管物品區(qū)、緊急采集血標(biāo)本物品區(qū)等。②急救車臺(tái)面貼放每個(gè)抽屜物品放置的平面圖，每個(gè)抽屜門也分號(hào)碼，將該抽屜用物名稱及數(shù)量做好外標(biāo)識(shí)。抽屜內(nèi)每個(gè)格子標(biāo)識(shí)固定放置的物品名稱和基數(shù)。③采用“五常法”管理所有物品，明確標(biāo)識(shí)，并張貼詳細(xì)清單，定人、定時(shí)清點(diǎn)，保障物品完好備用。④按操作需要將每項(xiàng)操作用物放在同一格子里,護(hù)士在同一位置可以取出該項(xiàng)操作的所有用物；急救車內(nèi)物品準(zhǔn)備能夠滿足完成氣管插管、人工呼吸及胸外心臟按壓、留置胃管、吸氧、吸痰、緊急采集血標(biāo)本、建立多條靜脈或動(dòng)脈通道等多項(xiàng)搶救措施。⑤急救車執(zhí)行封存與半封存相結(jié)合的管理，護(hù)士班班交接檢查封條，確定非封存的物品完好。⑥急救車配備搶救記錄本、小鐘，每班檢查校準(zhǔn)。

1.2.2.2 藥品、物品使用及有效期管理 ①根據(jù)兒科特點(diǎn)設(shè)置藥品品種及基數(shù)，將藥品使用說明手冊(cè)放置在急救車旁。除平時(shí)培訓(xùn)外，便于搶救時(shí)翻閱。② 建立藥品、物品有效期檢查及管理制度，使用Excel表格對(duì)藥品、物品進(jìn)行有效期登記；有效期在3個(gè)月內(nèi)的藥品、物品視為近效期，聯(lián)系中心藥房、設(shè)備倉(cāng)庫(kù)給予調(diào)換，不能調(diào)換的用“近效期”標(biāo)志粘貼給予提醒；有兩個(gè)以上批號(hào)的逐一登記。③藥品、物品放置按有效期由遠(yuǎn)到近、從左到右、從內(nèi)到外放置，使用時(shí)由近到遠(yuǎn)、從右到左，從外到內(nèi)拿取。

1.2.2.3 急救技術(shù)培訓(xùn)管理 制定兒科急救技術(shù)操作手冊(cè)作為培訓(xùn)和考核資料。

1.3 效果評(píng)價(jià)

制定急救車使用考核標(biāo)準(zhǔn)，集束化管理前后對(duì)護(hù)士進(jìn)行理論及應(yīng)急演練操作考核?？己藘?nèi)容：掌握急救車物品定位，急救藥品的種類名稱及使用、基數(shù)；掌握急救技術(shù)、準(zhǔn)備搶救用物時(shí)長(zhǎng)等。以案例+應(yīng)急訓(xùn)練方式，理論結(jié)合操作進(jìn)行考核。登記考核合格人數(shù)及準(zhǔn)備急救操作用物所用時(shí)間，統(tǒng)計(jì)集束化管理前后護(hù)士使用急救車頻次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

集束化管理前后，護(hù)士在熟悉物品定位放置、掌握急救技術(shù)和藥品物品有效期管理、準(zhǔn)備搶救用物用時(shí)等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。在掌握急救藥品使用方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 集束化管理前后護(hù)士對(duì)急救車使用效果比較(n=14)

時(shí)間熟悉物品定位放置(頻次)掌握藥品使用(頻次)掌握急救技術(shù)(頻次)掌握藥品物品效期管理(人次)準(zhǔn)備搶救用物用時(shí)(min)集束化管理前72733.75±1.19集束化管理后14413141.9±0.53t值-3.606-2.280-3.122-6.9046.789P值0.0030.3360.008<0.001<0.001

3 討論

當(dāng)前，集束化護(hù)理在臨床上使用越來越廣[4-7]。以本科實(shí)踐結(jié)果顯示，采用集束化管理方法，能優(yōu)化急救車使用，按操作所需將用物集中放置在同一格子，搶救時(shí)可立即取到所有物品，節(jié)省物品準(zhǔn)備時(shí)間(P<0.05)。同時(shí)，護(hù)士反映，搶救過程中能專注于操作，無需花額外時(shí)間背物品名稱和基數(shù)，減輕護(hù)士負(fù)擔(dān)。對(duì)于不經(jīng)常使用急救車的尤其是低年資護(hù)士，避免搶救時(shí)的忙亂，減少備物不足的發(fā)生。根據(jù)兒科特點(diǎn)，急救車基數(shù)還增加了1 ml一次性注射器和稀釋藥物的0.9%氯化鈉注射液(10 ml/支)，便于抽取和稀釋小劑量藥物。

通過引入集束化管理模式，還促進(jìn)了急救車使用培訓(xùn)模式的轉(zhuǎn)變，相比紙質(zhì)試卷，模擬操作的實(shí)戰(zhàn)性和實(shí)用性更強(qiáng)?？己藰?biāo)準(zhǔn)的制定，使護(hù)士知曉如何做好急救車的有效使用及其重要性，而不是機(jī)械地執(zhí)行“五定”及班班交接，能更好地理解急救物品完好備用的實(shí)際要求。通過數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)，集束化管理前后護(hù)士在掌握急救藥品的使用方面無差異。由于急救藥品不經(jīng)常使用，兒科患兒用藥按不同年齡和體重計(jì)算，給藥劑量范圍不一，不易記憶，學(xué)習(xí)花費(fèi)時(shí)間多，護(hù)士主動(dòng)掌握積極性不高，因此急救藥品使用手冊(cè)應(yīng)繼續(xù)隨急救車保存，便于醫(yī)護(hù)隨時(shí)查閱。在實(shí)施集束化管理過程中，護(hù)士還主動(dòng)提出持續(xù)改進(jìn)集束化管理措施，即將所有搶救藥品制作出統(tǒng)一的藥物稀釋表，按照稀釋表可查閱稀釋后的抽吸劑量，使在搶救過程中能夠迅速準(zhǔn)確給藥，提高搶救效率。通過考核發(fā)現(xiàn)，即使是未使用過急救車的護(hù)士，也同樣考核合格，說明實(shí)施集束化管理后案例式應(yīng)急訓(xùn)練有效。急救車使用頻次少，不影響護(hù)士掌握急救車物品定位和急救技術(shù)。通過案例+應(yīng)急訓(xùn)練，設(shè)置不同的搶救場(chǎng)景，鍛煉護(hù)士的護(hù)理臨床思維和應(yīng)急反應(yīng)能力，同時(shí)可糾正日常不規(guī)范行為和指導(dǎo)缺失的知識(shí)點(diǎn)。培訓(xùn)中還強(qiáng)調(diào)搶救登記本的使用以及每班小鐘校準(zhǔn)的重要性。

綜上所述，集束化管理方案比傳統(tǒng)的護(hù)理管理更有針對(duì)性和目的性，將急救物品“五定”管理集束化，急救技術(shù)與急救車有效使用的培訓(xùn)相結(jié)合，常練常記、嚴(yán)格管理，可提高護(hù)士的急救能力，提高護(hù)士評(píng)判性思維能力，值得推廣應(yīng)用。