楊文娟 張桂云 吳在永 姚春麗

吉林大學(xué)第二醫(yī)院皮膚科，長(zhǎng)春130041

唇是面部重要的解剖結(jié)構(gòu)，除具有功能特性外，還兼具美學(xué)特性，因此唇部缺損的重建尤為重要。唇部腫瘤切除，尤其是下唇鱗狀細(xì)胞癌（簡(jiǎn)稱(chēng)鱗癌）切除后的缺損在臨床上最為常見(jiàn)［1］。缺損形成后的即時(shí)修復(fù)，應(yīng)充分考慮缺損的位置、范圍、組織彈性等因素，從而在達(dá)到解剖功能恢復(fù)的同時(shí)完成美學(xué)重建［2］。我科在2012年7月至2017年12月采用以唇動(dòng)脈為軸心的軸型復(fù)合組織瓣修復(fù)8例患者腫瘤切除后的唇部缺損，取得滿(mǎn)意效果，報(bào)道如下。

一、臨床資料

唇部腫瘤患者8例，男6例，女2例，年齡38～62歲。根據(jù)頭頸部皮膚鱗癌、頭頸部黏膜黑素瘤、口腔癌及唇癌第8 版AJCC TNM 分期［3］，本組8 例中鱗癌6 例（T1 期1 例，T2期5例，均為高分化），惡性雀斑樣痣1例（T3期），黏液表皮樣癌1 例（T2 期，高分化）。缺損部位：上唇2 例，下唇6 例。缺損面積2.3 cm×2.0 cm～4.0 cm×2.0 cm。8 例患者唇癌術(shù)后全層缺損累及唇部總長(zhǎng)度1/3～1/2。術(shù)前體檢及頸部淋巴結(jié)彩超檢查未見(jiàn)異常。

二、手術(shù)方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：8例患者均行局部活檢病理檢查以確定腫物性質(zhì)。入院后完善血常規(guī)、凝血功能、免疫常規(guī)（包括乙型肝炎病毒、梅毒螺旋體、HIV 和丙型肝炎病毒抗原或抗體）、空腹血糖、胸部X 線(xiàn)片、心電圖等檢查；囑患者術(shù)前潔牙，治療患牙，清潔口腔。

2.術(shù)前設(shè)計(jì)：8例患者腫瘤切除后擬行軸型皮瓣修復(fù)缺損，術(shù)前對(duì)患者唇動(dòng)脈走行進(jìn)行彩色超聲多普勒定位并標(biāo)記。根據(jù)術(shù)前病理結(jié)果確定腫物切除范圍并標(biāo)記。鱗癌：擴(kuò)大0.5 cm 全層切除；黏液表皮樣癌：擴(kuò)大1.0 cm 全層切除；黑素瘤：按照腫瘤Breslow厚度決定切除范圍。

3.手術(shù)方法：8例患者中2例行局部浸潤(rùn)麻醉，6例經(jīng)鼻插管全麻。按照術(shù)前標(biāo)記線(xiàn)全層擴(kuò)大切除腫物后，測(cè)量缺損面積，多普勒標(biāo)記唇動(dòng)脈走行，設(shè)計(jì)長(zhǎng)軸與唇動(dòng)脈平行的復(fù)合組織瓣。切取并充分游離皮瓣后，采用滑行推進(jìn)的方式，覆蓋缺損，根據(jù)缺損面積大小及皮瓣血運(yùn)的具體情況選擇分層間斷縫合或加壓打包縫合。

三、結(jié)果

本組8例患者術(shù)后皮瓣全部成活，均Ⅰ期愈合，無(wú)明顯瘀血、壞死等并發(fā)癥。典型病例手術(shù)前后表現(xiàn)見(jiàn)圖1、2。本組病例中唇部鱗癌患者病理分型均為高分化鱗癌，術(shù)后病理回報(bào)切緣未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞殘余，未侵及脈管系統(tǒng)，故術(shù)后未行輔助治療；建議黏液表皮樣癌患者術(shù)后行放化療，患者因個(gè)人原因拒絕；惡性雀斑樣痣黑素瘤患者術(shù)后隨訪(fǎng)觀察。8例患者分別隨訪(fǎng)6個(gè)月至5年，腫瘤均未見(jiàn)復(fù)發(fā)，口輪匝肌連續(xù)性及紅、白唇結(jié)構(gòu)得以恢復(fù)，唇形美觀，功能得到改善，患者較為滿(mǎn)意。

四、討論

由于唇部美學(xué)結(jié)構(gòu)的特殊性，應(yīng)該遵循同物相濟(jì)、就近避遠(yuǎn)、避繁就簡(jiǎn)、分區(qū)修復(fù)的整形外科原則，最大限度地利用唇組織修復(fù)缺損區(qū)域，以實(shí)現(xiàn)唇部組織形態(tài)的重建及生理功能的恢復(fù)。

當(dāng)唇全層缺損累及唇長(zhǎng)1/3 至2/3 時(shí)，一般可選擇交叉唇瓣（Abbe 瓣和Estlander 瓣）、旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣（Karapandzic瓣和Gillies 瓣）和階梯型皮瓣以及這些皮瓣的改良皮瓣進(jìn)行重建［2］。其中交叉唇瓣需Ⅱ期斷蒂，術(shù)后影響患者的飲食和語(yǔ)言，造成一定的痛苦和不便［2］。且上唇具有人中、唇珠、唇弓等特殊的美學(xué)解剖結(jié)構(gòu)，上下唇之間互相轉(zhuǎn)入修復(fù)缺損時(shí)從美觀視覺(jué)上講均會(huì)影響上唇的美學(xué)亞單位。旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣雖可以Ⅰ期修復(fù)唇部缺損，但也存在皮瓣不同程度血運(yùn)障礙、術(shù)后瘢痕明顯、易導(dǎo)致小口畸形、口角改變的缺點(diǎn)。軸型皮瓣又稱(chēng)為動(dòng)脈性皮瓣，即皮瓣內(nèi)含有知名動(dòng)脈及伴行的靜脈系統(tǒng)，其具有血運(yùn)豐富、抗感染能力強(qiáng)、不受長(zhǎng)寬比例限制等優(yōu)點(diǎn)［4］。唇部血運(yùn)豐富，不但有唇動(dòng)脈的滋養(yǎng)，而且由兩側(cè)上唇或下唇動(dòng)脈、副下唇動(dòng)脈吻接而成唇動(dòng)脈弓，恒定地在上、下唇的口輪匝肌深處近唇紅緣的肌質(zhì)與唇黏膜間呈波狀彎曲走行［5］，且上唇動(dòng)脈起始點(diǎn)定位明確，行程與分布規(guī)律［6］，符合臨床選用理想的直接皮動(dòng)脈的操作原則［7］。

本文8 例患者所采用的軸型皮瓣在修復(fù)達(dá)到1/3～1/2全層唇部缺損時(shí)有明顯優(yōu)勢(shì)：①該軸型復(fù)合組織瓣取自唇部缺損殘端，具有良好的延展性，且質(zhì)地、厚度、組織結(jié)構(gòu)等均與缺損區(qū)一致，可良好地完成皮膚、黏膜、腺體、肌肉等口唇結(jié)構(gòu)及外形重建，術(shù)后唇緣平滑連續(xù)無(wú)切跡，動(dòng)、靜態(tài)美學(xué)效果均較好，且最大限度地恢復(fù)了口唇的閉合、攝食、語(yǔ)言、表情及防止涎液外漏等生理功能；②相比交叉皮瓣，具有Ⅰ期即可修復(fù)缺損，減少手術(shù)次數(shù)，縮短治療周期，患者更易接受等優(yōu)點(diǎn)；③以唇動(dòng)脈為軸心的軸型復(fù)合組織瓣，除了上/下唇動(dòng)脈供養(yǎng)外，還有口周冠狀動(dòng)脈環(huán)的營(yíng)養(yǎng)支持，血供更加豐富，易于存活［6-7］；④皮瓣設(shè)計(jì)方便，操作相對(duì)簡(jiǎn)單。因唇動(dòng)脈尤其是上唇動(dòng)脈位置較為恒定［7］，術(shù)前可根據(jù)實(shí)際情況選擇性采用彩色多普勒超聲血流探測(cè)儀標(biāo)記其走行。

圖1 軸型復(fù)合組織瓣修復(fù)左下唇鱗癌術(shù)后缺損 1A：術(shù)前唇自然狀態(tài)；1B：術(shù)中軸型皮瓣；1C：術(shù)后12 d唇自然狀態(tài)；1D：術(shù)后12 d張口位

圖2 軸型復(fù)合組織瓣修復(fù)左上唇黑素瘤術(shù)后缺損 2A：術(shù)前張口位；2B：術(shù)前吹口哨動(dòng)作；2C：術(shù)后即刻；2D：術(shù)后3個(gè)月張口位；2E：術(shù)后3個(gè)月吹口哨動(dòng)作

應(yīng)用該軸型復(fù)合組織瓣還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①在皮瓣設(shè)計(jì)中，應(yīng)盡可能避免傷及口角處，防止上下唇粘連而影響張口度；②手術(shù)中勿損傷位于蒂部營(yíng)養(yǎng)組織瓣的唇動(dòng)脈，建議在深筋膜下與肌膜之間仔細(xì)剝離，否則將造成局部組織瓣壞死；③在切取唇瓣時(shí)蒂部應(yīng)保留一部分肌袖，從而避免分離時(shí)造成血管損傷及痙攣，增加皮瓣血管的血流，并利于靜脈回流；④手術(shù)后期唇黏膜腫脹壓迫可導(dǎo)致皮瓣輕度瘀血，建議加壓打包縫合，既有利于靜脈回流，又可消滅死腔，有利于皮瓣成活；⑤術(shù)后囑患者勤用漱口水漱口，進(jìn)食時(shí)盡量防止傷口敷料污染；保持敷料干燥；⑥此術(shù)式對(duì)位于近唇緣處腫瘤切除形成的缺損能達(dá)到良好的修復(fù)效果，但對(duì)于累及較多白唇組織的唇腫瘤切除形成的缺損，尤其是上唇腫瘤切除后的較大缺損，可聯(lián)合局部皮瓣同期進(jìn)行修復(fù)，從而達(dá)到更為滿(mǎn)意的修復(fù)效果；⑦此術(shù)式所能提供的組織量有限，對(duì)于特大或全唇缺損仍不適用。

對(duì)于唇部腫瘤切除后的缺損重建目前已有200多種可行的方法［2］，每種術(shù)式均有其適用范圍及優(yōu)缺點(diǎn)。唇部惡性腫瘤切除后的缺損，往往涉及的不僅是解決創(chuàng)面覆蓋的問(wèn)題，還有解決肌肉及腺體等組織功能重建的問(wèn)題。所以，在臨床實(shí)踐中，我們更傾向于采取復(fù)合組織瓣修復(fù)唇缺損。本文8例患者，唇腫瘤切除后全層缺損達(dá)全唇1/3～1/2左右，均采用以唇動(dòng)脈為軸心的軸型復(fù)合組織瓣修復(fù)缺損，盡可能恢復(fù)唇的解剖結(jié)構(gòu)和美學(xué)功能，取得良好修復(fù)效果，該方法值得在臨床工作中推廣。