醫(yī)保點數(shù)付費法主要優(yōu)缺點初探

王昊 朱寶良 張麗梅

摘 要：隨著我國醫(yī)療體系的快速發(fā)展，對于醫(yī)保支付方式的改革也在不斷深化。通過采用點數(shù)法能夠有效的強調(diào)相對價值，促進醫(yī)?？傤~的控制更加的準確。本文通過針對醫(yī)保點數(shù)付費法進行相關(guān)研究，明確醫(yī)保點數(shù)付費法的意義和作用，并且進一步促進醫(yī)保點數(shù)付費法的水平不斷提升。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保點數(shù)付費方式;主要優(yōu)點;不足

在2017年，唐山市醫(yī)療保險事業(yè)管理局開展了病組點數(shù)法支付方式的改革研究，重點針對總額預算條件下按照服務的疾病診斷進行分組。通過總額預算確定并組分組幾點數(shù)合理分配預算基金，強化醫(yī)療考核的改革思路，能夠有效的促進科學編制年度醫(yī)?；痤A算總額，實施精準基金控制。提高醫(yī)保支付并組點數(shù)法的精準付費模式，改善醫(yī)療服務的監(jiān)管水平，促進醫(yī)療服務行為的精細化管理。

一、醫(yī)保點數(shù)付費法的內(nèi)涵

醫(yī)保點數(shù)付費法也被稱為病種分值付費，越來越多的省市開始采用這種方法進行付費。通過點數(shù)法能夠轉(zhuǎn)變醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以及各個定點醫(yī)院之間的談判方式，從行政角度來解決醫(yī)保額度分配的問題。同時醫(yī)療機構(gòu)能夠更加主動的參與到指標分配之中。通過點數(shù)法，可以增強醫(yī)院因病施治、合理檢查、合理用藥，提高了醫(yī)?；鹗褂眯?，醫(yī)保與醫(yī)院實現(xiàn)了“雙贏”。事實上，無論“直分法”還是“點數(shù)法”，人社部有關(guān)人士均將之歸入醫(yī)?？傤~控制的范疇?！皩嵤┮钥傤~控制為基礎的支付制度改革，其首要目標就是控制支出規(guī)模，保障收支平衡?！敝Ц斗绞降暮诵脑谟趯崿F(xiàn)基金的平衡。在確保平衡之后，醫(yī)保支付一定要購買到有質(zhì)量的服務、有效的服務。通俗的說，醫(yī)保點數(shù)付費法與之前的醫(yī)保支付方式相比較具有較大差別。不僅能夠?qū)⒂邢薜馁Y金應用在關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，而且還能夠保證醫(yī)保費用管理更加的精細化。根據(jù)人社部統(tǒng)計，從2015年開始，醫(yī)?；鹬С龅脑鲩L率首次低于基金收入的增長率。專家認為，醫(yī)保支付制度改革以控費為目標無可厚非，但絕非唯一目標。

二、醫(yī)保點數(shù)付費法的主要優(yōu)點

（一）避免過度醫(yī)療

在醫(yī)保點數(shù)付費法的條件下，醫(yī)院的結(jié)算總額與醫(yī)療機構(gòu)提供的服務點數(shù)具有正相關(guān)性，并且能夠保證成本降低和服務量較多的醫(yī)療機構(gòu)獲得收益。通過這樣的支付方式能夠鼓勵醫(yī)院根據(jù)患者的實際需求提供相關(guān)的服務，避免過度醫(yī)療的情況，盡可能的降低患者的醫(yī)療成本。

（二）完善內(nèi)部監(jiān)控機制

通過醫(yī)保點數(shù)付費法不僅可以模糊了病種費用以及醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系，而且還能夠通過病種分值的方式針對各個醫(yī)療機構(gòu)獲得醫(yī)保基金支付的額度，這樣就能夠?qū)^(qū)域內(nèi)的所有醫(yī)療機構(gòu)進行統(tǒng)籌管理。任何一家醫(yī)療機構(gòu)獲利的情況都與醫(yī)療機構(gòu)診療行為的規(guī)范程度具有正相關(guān)關(guān)系，而且任何一家機構(gòu)存在不合理的診療行為都會損害其他醫(yī)療機構(gòu)的利益，這樣也就相當于將所有的醫(yī)療機構(gòu)整合成為統(tǒng)一整體，所有的醫(yī)療機構(gòu)都可以針對其他的醫(yī)療機構(gòu)進行內(nèi)部監(jiān)控，彼此形成相互監(jiān)督、相互制約的命運共同體。由于各個醫(yī)療機構(gòu)之間屬于內(nèi)部管理，所以內(nèi)部的臨床路徑、技術(shù)難度、診療理念、藥品器械的使用信息更加的公開透明，也能夠提高內(nèi)部監(jiān)控的效果。

（三）醫(yī)療分級

隨著我國醫(yī)療分級體系建設的不斷完善，在很大程度上提高了醫(yī)療的整體水平。但是在很多情況下，由于病人的特殊心理需求，導致很多的大醫(yī)院容納了過多簡單疾病患者，這樣的情況不僅造成了醫(yī)療資源的浪費，而且還會導致整體的醫(yī)療水平下降。而通過醫(yī)保點數(shù)付費法能夠?qū)⒓膊∵M行點數(shù)劃分，保證了大醫(yī)院診治復雜疾病，而小型醫(yī)療機構(gòu)診治簡單的醫(yī)療疾病。

（四）提升內(nèi)部競爭

同樣的級別醫(yī)院在醫(yī)保點數(shù)付費環(huán)境下，如果服務水平存在較大的差距會面臨著不同的醫(yī)保預算壓力。所以必須要積極提高自身的醫(yī)療服務水平，吸納更多的患者，有效緩解醫(yī)保預算壓力，進一步提高醫(yī)療機構(gòu)的整體水平，形成循序漸進的良性競爭機制。

三、醫(yī)保點數(shù)付費法存在的潛在威脅

（一）等級系數(shù)差別過大違背了初衷

由于醫(yī)保點數(shù)付費法主要的概念就是在原有的醫(yī)保體系基礎之上，通過增加等級系數(shù)的概念實現(xiàn)了同一個病種平均分乘以等級系數(shù)之積，為該病種在不同級別醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算的分值。在這種情況下，同一個病種肯定會出現(xiàn)基層費用比三級醫(yī)院的費用要低很多的情況。而且醫(yī)療水平、服務質(zhì)量和住院環(huán)境也會存在較大差距。如果同一病種在三級機構(gòu)結(jié)算體系之中的差別過大，但是同一地區(qū)的物價水平、人力資源以及藥品價格卻趨于一致，導致很多的三級醫(yī)院會截斷一二醫(yī)院的患者，這樣與醫(yī)保點數(shù)付費的初衷存在差異。另外一二級的醫(yī)療機構(gòu)也會由于某些疾病在住院治療的過程中超出了醫(yī)?；鸬闹Ц额~度，所以無法有效的開展診療活動，最終導致整體的醫(yī)療服務水平逐漸弱化。

（二）更可能尋求預算外收入

通常情況下，醫(yī)保只針對辦理過醫(yī)保的患者生效，對于非醫(yī)保患者和商?；颊卟皇艿郊s束，所以醫(yī)療機構(gòu)尋求額外的預算收入的方式就是通過優(yōu)先接待非醫(yī)?；颊吆蜕瘫；颊邅硖岣咦陨淼氖杖胨?，變相的削弱了醫(yī)保患者就醫(yī)的質(zhì)量，導致醫(yī)保患者的就診時間過長。例如在德國，通過引入預算預約之后醫(yī)保人群的就診率會呈現(xiàn)明顯下降的趨勢，而私人醫(yī)療保險的參保人數(shù)會呈現(xiàn)明顯的就診率上升。主要的原因在于醫(yī)保點數(shù)付費法對于預算約束的應對策略能夠直接影響病人的結(jié)構(gòu)，而且在醫(yī)保點數(shù)付費過程中，法定醫(yī)療保險的參保人數(shù)在預約等待時間方面會出現(xiàn)明顯變長的缺點。

結(jié)論：本文通過對于醫(yī)保點數(shù)付費法進行全面深入的解讀，明確了醫(yī)保點數(shù)付費法的主要優(yōu)缺點，并且針對性的提出解決對策。同時借鑒國外保點數(shù)法的運行機制，促進我國醫(yī)保點數(shù)付費法能夠穩(wěn)步發(fā)展。

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