龍佑玲 蘇勇 戴靜 劉明 盧僖 熊霖 張麗萍

房性期前收縮為動(dòng)態(tài)心電圖分析中最常見的心律失常之一，根據(jù)其發(fā)生機(jī)制不同，在動(dòng)態(tài)心電圖中，常以多種形式出現(xiàn)，根據(jù)其復(fù)雜程度不同，動(dòng)態(tài)心電圖的分析耗時(shí)長(zhǎng)短不等。本文對(duì)頻發(fā)房性期前收縮的LorenzRR散點(diǎn)圖進(jìn)行分析，對(duì)其中的4例典型病例的圖形特征歸納總結(jié)，以期對(duì)動(dòng)態(tài)心電圖分析中不同形式房性期前收縮的快速診斷有所幫助，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇昆明市中醫(yī)醫(yī)院2015年5月至2017年5月動(dòng)態(tài)心電圖診斷為頻發(fā)房性期前收縮的患者149例，對(duì)其中4例具有代表性患者的動(dòng)態(tài)心電圖資料進(jìn)行Lorenz RR散點(diǎn)圖圖形特征分析。

1.2 研究方法 采用深圳市博聲醫(yī)療器械有限公司eCardio 7.0型動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，記錄時(shí)間不少于22h。Lorenz散點(diǎn)圖的制圖方法：由動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)中的Lorenz RR散點(diǎn)圖制圖軟件自動(dòng)提取RR間期，生成散點(diǎn)圖。制圖原理為：在直角坐標(biāo)系的第一象限中，取任意RR間期（RRn）為X值，隨后的RR間期（RRn+1）為Y值，連續(xù)追蹤作圖自動(dòng)生成24h散點(diǎn)圖，所有散點(diǎn)均表達(dá)于同一象限中[1]。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 房性期前收縮的診斷標(biāo)準(zhǔn)：提早的P’波、P’-QRS-T波群，QRS波群可伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)呈束支或分支阻滯型。室上性期前收縮連發(fā)3次或以上可診斷為室上性心動(dòng)過(guò)速[2]。

2 結(jié)果

4例患者的Lorenz散點(diǎn)圖特征不同，具體如下。

例1 患者男性，62歲。因反復(fù)胸悶、胸痛2年余，再發(fā)加重10d入院。既往有2型糖尿病史。臨床診斷：冠心病，心絞痛型，心功能Ⅱ級(jí)。散點(diǎn)圖見圖1。

圖1 例1患者的散點(diǎn)圖

由圖1可見，Lorenz散點(diǎn)圖呈四分布圖形，位于45°線的棒球拍形穩(wěn)態(tài)吸引子形態(tài)飽滿，為竇性心律圖形；在其兩側(cè)分別有位于加速區(qū)與減速區(qū)呈片狀對(duì)稱分布的非穩(wěn)態(tài)吸引子，逆向心電圖分別為期前收縮前點(diǎn)與期前收縮主點(diǎn)圖形；位于加速區(qū)靠近棒球拍吸引子的非穩(wěn)態(tài)吸引子與之部分重合，為期前收縮后點(diǎn)圖形。加速區(qū)遠(yuǎn)端見零星散點(diǎn)，為少量期前收縮二聯(lián)律圖形；45°線近端見零星散點(diǎn)，為少量短陣心動(dòng)過(guò)速圖形。動(dòng)態(tài)心電圖診斷：（1）竇性心律；（2）頻發(fā)多源房性期前收縮，少量房性期前收縮二聯(lián)律；（3）短陣房性心動(dòng)過(guò)速。

例2 患者女性，81歲。因股骨頭壞死入院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，既往有高血壓病史。臨床診斷：（1）股骨頭缺血性壞死并骨性關(guān)節(jié)炎；（2）高血壓病Ⅱ級(jí)，極高危。散點(diǎn)圖見圖2。

由圖2可見，Lorenz散點(diǎn)圖近端四分布圖形與圖1相似。遠(yuǎn)端慢減速區(qū)與慢加速區(qū)有兩對(duì)部分重疊的非穩(wěn)態(tài)吸引子，分別呈“順向型”和“逆向型”分布。經(jīng)逆向心電圖“順向型”吸引子為順傳房性期前收縮（圖3），分別為其未順傳前點(diǎn)與后點(diǎn)集?！澳嫦蛐汀睘榉啃云谇笆湛s未順傳伴加速性室性自主心搏（圖4）。加速區(qū)平行于Y軸的零星散點(diǎn)為偶發(fā)室性期前收縮。動(dòng)態(tài)心電圖診斷：（1）竇性心律；（2）頻發(fā)房性期前收縮，部分房性期前收縮未順傳，部分伴加速性室性自主心搏。

圖2 例2患者的散點(diǎn)圖

例3 患者女性，71歲。血壓升高5年，心悸、胸悶半年入院。臨床診斷：高血壓心臟病，心功能Ⅱ級(jí)。散點(diǎn)圖見圖5。

圖3 例2患者的心電圖

圖4 例2患者的心電圖

圖5 例3患者的散點(diǎn)圖

由圖5可見，Lorenz散點(diǎn)圖中散點(diǎn)集C由吸引子C1和C2重疊形成。吸引子A、B、C1、D1共同構(gòu)成第一組房性期前收縮四分布圖；吸引子A、B、C2、D2共同構(gòu)成第二組房性期前收縮四分布圖；遠(yuǎn)端分別見二對(duì)吸引子，次遠(yuǎn)端的G、H吸引子逆向心電圖證實(shí)為單次房性期前收縮未順傳（圖6），分別為其前點(diǎn)與后點(diǎn)集。最遠(yuǎn)端的I和J吸引子，為成對(duì)房性期前收縮未順傳（圖7）。45°線近端類圓形吸引子F為短陣房性心動(dòng)過(guò)速散點(diǎn)集，E吸引子為房性期前收縮二聯(lián)律散點(diǎn)集。動(dòng)態(tài)心電圖診斷：（1）竇性心律；（2）頻發(fā)房性期前收縮，部分成對(duì)、呈二聯(lián)律、三聯(lián)律、反復(fù)發(fā)生短陣房性心動(dòng)過(guò)速；（3）部分房性期前收縮未順傳，成對(duì)房性期前收縮未順傳。

圖6 例3患者的心電圖（P'波為未順傳房性期前收縮）

圖7 例3患者的心電圖（P1'波、P2'波為成對(duì)未順傳房性期前收縮）

例4 患者男性，69歲。因反復(fù)心悸、胸悶2月余。加重伴乏力5d入院。臨床診斷：（1）心律失常；（2）慢性腎功能不全。散點(diǎn)圖見圖8。

圖8 例4患者的散點(diǎn)圖

由圖8可見，Lorenz RR散點(diǎn)圖為復(fù)雜的多分布圖形，A、B、C吸引子以及重合于A中的吸引子構(gòu)成一組“隱形四分布圖形”，C吸引子平行于Y軸，逆向心電圖顯示為偶聯(lián)間期大致相等的房性期前收縮。A、D、E、F吸引子構(gòu)成另一組四分布圖形，心電圖顯示為另一種偶聯(lián)間期不固定的房性期前收縮。遠(yuǎn)端G、H吸引子為房性期前收縮未順傳前點(diǎn)與后點(diǎn)集。45°線上遠(yuǎn)端的零星散點(diǎn)為房性期前收縮未順傳二聯(lián)律點(diǎn)集。近端類圓形致密的吸引子I為反復(fù)發(fā)作的室上性心動(dòng)過(guò)速散點(diǎn)集（圖9）。次近端相對(duì)稀疏J吸引子為成對(duì)房性期前收縮點(diǎn)集。動(dòng)態(tài)心電圖診斷：（1）竇性心律；（2）頻發(fā)多源房性期前收縮，成對(duì)房性期前收縮，部分房性期前收縮未順傳；（3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（考慮折返性質(zhì)）；（4）偶發(fā)加速性室性逸搏，室性融合波。

3 討論

房性期前收縮是動(dòng)態(tài)心電圖中常見的心律失常。根據(jù)其發(fā)生機(jī)制可有不同表現(xiàn)形式[3]。復(fù)雜的房性心律失常在動(dòng)態(tài)心電圖分析中耗時(shí)費(fèi)力，有時(shí)還會(huì)有遺漏。心電散點(diǎn)圖將心電信息以點(diǎn)的形式表達(dá)于平面直角坐標(biāo)系中，是相同的心率在45°線上形成散點(diǎn)集，當(dāng)節(jié)律從一種向另一種轉(zhuǎn)換時(shí)，在45°線兩旁形成的散點(diǎn)集[4]。房性期前收縮在和竇性心律相互轉(zhuǎn)換時(shí)可在坐標(biāo)系中形成特征性的Lorenz圖。不同發(fā)生機(jī)制的房性期前收縮，Lorenz RR散點(diǎn)圖有不同的特征性圖形。根據(jù)散點(diǎn)圖的不同特征，可以對(duì)不同形式的房性期前收縮作出初步診斷，并對(duì)其發(fā)生機(jī)制進(jìn)行初步判斷。

房性期前收縮的Lorenz散點(diǎn)圖呈四分布圖形或隱形四分布圖形。45°線上棒球拍圖形為竇性心律點(diǎn)集，兩旁分別為房性期前收縮點(diǎn)集和期前收縮前點(diǎn)集，加速區(qū)遠(yuǎn)端距竇性點(diǎn)集較近的為期前收縮后點(diǎn)集。4個(gè)散點(diǎn)集構(gòu)成房性期前收縮特征性四分布圖形（例1）。當(dāng)代償間期與竇性周期相近時(shí)，期前收縮后點(diǎn)集與竇性點(diǎn)集重合，形成隱形四分布圖形（例4）。

圖9 例4患者的心電圖

4例患者Lorenz散點(diǎn)圖均具備近端四分布或隱形四分布圖形特征，可據(jù)此診斷房性期前收縮。例1的期前收縮點(diǎn)集呈片狀，推測(cè)房性期前收縮發(fā)生機(jī)制為自律性。例3、4近端四分布圖形有兩組，提示為不同起源房性期前收縮。其中一組的期前收縮主點(diǎn)集平行于Y軸，考慮折返性質(zhì)。例3中期前收縮主點(diǎn)C1、C2相互重疊，呈長(zhǎng)條狀，提示期前收縮偶聯(lián)間期基本固定，代償間期變異較大，推測(cè)為房性期前收縮對(duì)其后竇性心搏干擾不同形成的代償間期不同。例2～4中遠(yuǎn)端均有散點(diǎn)集分布，為阻滯性心律散點(diǎn)圖特征，不易與竇房、房室傳導(dǎo)阻滯鑒別。因其出現(xiàn)在房性期前收縮基礎(chǔ)上，初步判斷為未順傳的房性期前收縮。明確診斷需逆向心電圖證實(shí)。例2中遠(yuǎn)端二對(duì)吸引子分布不同，根據(jù)其分布可知形成“順向型”吸引子的散點(diǎn)具有正相關(guān)心率依賴性。而“逆向型”吸引子有相對(duì)固定的后周期（Y值）。逆向心電圖證實(shí)前者為房性期前收縮未順傳，后者為房性期前收縮未順傳伴加速性室性自主心搏（加速性自主心搏具有相對(duì)固定的聯(lián)律間期）。例3中遠(yuǎn)端兩對(duì)阻滯性心律失常吸引子分布不同，其中最遠(yuǎn)端一對(duì)吸引子的長(zhǎng)周期幾乎為短周期的兩倍，為二度Ⅱ型竇房或房室阻滯特征，是否為未順傳房性期前收縮合并竇房或房室阻滯，經(jīng)逆向心電圖證實(shí)為成對(duì)房性期前收縮未順傳所致。45°線近端散點(diǎn)集為快速心律散點(diǎn)圖特征。例3和4均具備這種圖形，逆向分析證實(shí)為短陣室上性心動(dòng)過(guò)速和成對(duì)房性期前收縮。例4中近端類圓形散點(diǎn)集較密集，提示心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻繁，頻率相對(duì)固定，支持折返性質(zhì)心動(dòng)過(guò)速。經(jīng)電生理檢查證實(shí)，為左側(cè)隱匿性旁道參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速。例4中遠(yuǎn)端45°線上尚可見稀疏的散點(diǎn)，逆向分析證實(shí)為未順傳房性期前收縮二聯(lián)律。

綜上所述，房性期前收縮在心電散點(diǎn)圖上呈典型四分布或隱形四分布圖形，可據(jù)此初步診斷，同時(shí)可根據(jù)期前收縮前點(diǎn)集和期前收縮點(diǎn)集的圖形特征，推測(cè)期前收縮發(fā)生機(jī)制。在此基礎(chǔ)上，對(duì)出現(xiàn)在近端45°線上的散點(diǎn)集，結(jié)合逆向心電圖診斷室上性心動(dòng)過(guò)速。發(fā)生于典型四分布圖形基礎(chǔ)上的遠(yuǎn)端吸引子，初步考慮房性期前收縮未順傳，逆向心電圖需與竇房阻滯、房室阻滯等阻滯性心律失常作進(jìn)一步鑒別診斷。

在對(duì)傳統(tǒng)心電圖分析中需依賴P-QRS-T波群區(qū)分的竇性、房性和室性心律，在由海量數(shù)據(jù)制作的而成心電散點(diǎn)圖上，都有各自的圖形特征[5]。在動(dòng)態(tài)心電圖分析工作中，熟練應(yīng)用心電散點(diǎn)圖分析技術(shù)，可快速診斷不同心律失常，提高工作效率。