肖 楠，李 蠡，孫永亮，徐紫薇，王守艷

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院潔凈手術(shù)部消毒供應(yīng)中心，黑龍江 哈爾濱 150040)

2015年，世界衛(wèi)生組織首次提出“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”理念，該理念是指以病人為中心，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，全面落實(shí)護(hù)理責(zé)任制，深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，整體提升護(hù)理服務(wù)水平[1]。2017年12月，國家衛(wèi)生計生委印發(fā)《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，并隨后下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)〈推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案〉的通知》。這兩份規(guī)范性文件僅對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的組織領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理管理、護(hù)理服務(wù)、支持保障等工作作出規(guī)定，未提供可用于護(hù)理崗位績效考評的指標(biāo)體系和考評程序。傳統(tǒng)依據(jù)護(hù)理單元收支結(jié)余和護(hù)理質(zhì)量來評價護(hù)理績效，無法科學(xué)、全面地衡量護(hù)理單元績效，已不能適應(yīng)醫(yī)院護(hù)理工作發(fā)展[2]。因此，本研究基于優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念，采用德爾菲法構(gòu)建了護(hù)理崗位績效考評的指標(biāo)體系和指標(biāo)權(quán)重，為護(hù)理人員工作績效評定、獎勵分配和進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量提供參考。

1 方法

1.1 設(shè)計咨詢問卷

本研究系統(tǒng)總結(jié)現(xiàn)有文獻(xiàn)[3-9]中的護(hù)理崗位績效考評指標(biāo)作為備選指標(biāo)，基于優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念，通過小組討論的方式對這些指標(biāo)進(jìn)行選擇，經(jīng)分析和歸納，初步建立指標(biāo)體系，該體系包含4個一級指標(biāo)、10個二級指標(biāo)、72個三級指標(biāo)，并據(jù)此設(shè)計出第1輪專家咨詢問卷。第1輪專家函詢內(nèi)容包括：①問卷說明：闡述相關(guān)概念，說明研究的意義、目的等；②專家基本情況：包括專家的學(xué)歷、年齡、從事工作的年限，以及對咨詢項(xiàng)目的判斷依據(jù)和熟悉程度等；③提示語：說明填寫要求；④咨詢項(xiàng)目：由指標(biāo)體系及其分值組成。

1.2 選擇咨詢專家

本研究咨詢專家的入選標(biāo)準(zhǔn)為：①愿意持續(xù)接受咨詢工作；②自愿參與本研究，工作積極性較高；③從事醫(yī)院管理工作或護(hù)理管理工作10年及以上；④具有碩士及以上學(xué)歷或者具有副高及以上職稱。

1.3 專家咨詢

護(hù)理績效考評指標(biāo)體系的構(gòu)建共進(jìn)行2輪專家咨詢。請專家對項(xiàng)目的重要性做出判斷，依據(jù)Likert 5級評分法，從“非常相關(guān)”到“非常不相關(guān)”分別賦予1～5分，每項(xiàng)均留有空白欄及備注，供專家填寫修改意見；整理、匯總、分析第1輪專家意見，結(jié)合統(tǒng)計學(xué)結(jié)果對第1輪問卷進(jìn)行修改、刪減與補(bǔ)充形成第2輪專家函詢。第2輪專家函詢問卷內(nèi)容在第1輪咨詢的基礎(chǔ)上，增加了第1輪專家反饋。指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)：條目重要性和可操作性賦值均數(shù)≥3.5，變異系數(shù)≤20%。小組成員結(jié)合專家文字建議討論指標(biāo)的取舍。

1.4 統(tǒng)計分析

使用Excel 2016軟件記錄研究數(shù)據(jù)，使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。指標(biāo)的變異程度采用變異系數(shù)(CV)表示，專家的意見一致性、權(quán)威程度、積極性分別使用協(xié)調(diào)系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、問卷回收率表示。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，協(xié)調(diào)系數(shù)使用Kendall-W法作統(tǒng)計檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家的一般資料

本研究共選擇從事醫(yī)院管理、護(hù)理管理、護(hù)理工作的相關(guān)專家25名。年齡最小的37歲，最大的58歲，平均46.23歲；學(xué)歷以碩士研究生為主(占76.00%)，博士和本科分別占8.00%和16%；職稱以正高為主(占68.00%)，副高占32%；工作年限最低的為12年，最高的為27年，平均為18.36年。

2.2 專家的權(quán)威系數(shù)

專家的權(quán)威系數(shù)(Cr)為專家對指標(biāo)的判斷依據(jù)(Ca)和熟悉程度(Cs)的均值[10]，本研究2輪專家的Ca為0.893、Cs為0.926、Cr為0.973。

2.3 專家積極程度

第1輪、第2輪咨詢分別發(fā)放問卷25份，分別有效回收25份，有效回收率均為100%，專家積極性較好，并給出了具體意見和建議。除打分外，本研究在第1輪咨詢中有18位專家提出38項(xiàng)建議，第2輪有5名專家提出14項(xiàng)建議。

2.4 專家協(xié)調(diào)系數(shù)及意見集中程度

協(xié)調(diào)系數(shù)反映專家對指標(biāo)評判意見的協(xié)調(diào)程度，用肯得爾和諧系數(shù)(W)表示，W越接近1，專家對指標(biāo)結(jié)構(gòu)認(rèn)同的一致程度越高，見表1。專家意見集中程度反映專家對咨詢指標(biāo)的總體意見，以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)表示，均數(shù)越大，變異系數(shù)越小，說明專家對指標(biāo)的意見集中程度越高，2輪專家意見集中程度見表2。

表1 專家協(xié)調(diào)程度

表2 專家咨詢的意見集中程度

2.5 構(gòu)建指標(biāo)體系

經(jīng)過2輪專家咨詢，專家意見趨于一致，變異系數(shù)均小于0.100，本研究構(gòu)建出了基于優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念的護(hù)理崗位績效考評指標(biāo)體系，該體系的一級指標(biāo)有3個，分別為護(hù)理工作、學(xué)習(xí)科研和護(hù)理效果，權(quán)重分別為0.70、0.16和0.16；二級指標(biāo)有9個，分別是工作數(shù)量、工作質(zhì)量、工作效率、成本控制、護(hù)理安全、繼續(xù)教育、護(hù)理科研、病人、醫(yī)務(wù)人員；三級指標(biāo)共有45個，見表3。

3 討論

3.1 指標(biāo)體系體現(xiàn)了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”的理念

本研究基于“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”理念，從目前醫(yī)療改革和醫(yī)院改革轉(zhuǎn)型發(fā)展的要求出發(fā)，構(gòu)建了3個一級指標(biāo)、9個二級指標(biāo)、45個三級指標(biāo)的醫(yī)院護(hù)理崗位績效考核指標(biāo)體系。3個一級指標(biāo)涵蓋了醫(yī)院護(hù)理工作的各個方面，9個二級指標(biāo)細(xì)化了醫(yī)院護(hù)理人員的職能和使命，45個三級指標(biāo)達(dá)到了對醫(yī)院護(hù)理績效考核指標(biāo)的全覆蓋，明確了醫(yī)院對護(hù)理工作的要求和導(dǎo)向。臨床護(hù)理工作包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量、工作效率、成本控制、護(hù)理安全5個二級維度，是整個績效考核的主體。其中工作量的考核項(xiàng)目依據(jù)2018年新醫(yī)改的項(xiàng)目重新梳理確定，通過對基礎(chǔ)、專科及危急重癥等量的考核，有利于績效向勞動負(fù)荷強(qiáng)、風(fēng)險大的護(hù)理崗位傾斜；工作效率(0.15)、工作質(zhì)量(0.30)、護(hù)理安全(0.30)的考核，體現(xiàn)了“以患者為中心”，在保障患者安全的前提下，質(zhì)、量并重，注重工作效率的提高。

表3 基于“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”理念的護(hù)理崗位績效考評指標(biāo)體系

3.2 指標(biāo)體系具有較好的科學(xué)性

本研究以優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念和多維績效理論為依據(jù)，邀請擁有豐富管理經(jīng)驗(yàn)及扎實(shí)理論知識的醫(yī)院管理、護(hù)理管理、護(hù)理工作領(lǐng)域的25名專家，大部分為正高及以上職稱，92.00%的專家具有碩士及以上學(xué)歷，嚴(yán)格按照德爾菲法法的標(biāo)準(zhǔn)和流程開展咨詢，最終確定了考評指標(biāo)體系。問卷的有效回收率均為100%，權(quán)威系數(shù)為0.973，權(quán)威系數(shù)>0.70說明專家的積極性和權(quán)威性較好[10]，保證了研究結(jié)果的可靠性。問卷回收后，研究小組對專家意見逐條梳理、逐條討論。調(diào)整后第2輪咨詢各項(xiàng)指標(biāo)重要性賦值為(4.836±0.782)分、CV均小于0.20，各級指標(biāo)的專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.459～0.517，說明專家意見集中程度和協(xié)調(diào)性較好。本研究邀請了1名衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專家參與問卷咨詢并負(fù)責(zé)指標(biāo)體系的最終審核，保證了指標(biāo)的可獲得性。從指標(biāo)的權(quán)重分析來看，護(hù)理工作、教學(xué)科研、護(hù)理效果的比重分別達(dá)到了0.70、0.14、0.16，符合醫(yī)院改革對績效考核的要求。

3.3 合理處理專家意見尤為重要

德爾菲法運(yùn)用成功的關(guān)鍵在于讓專家自由地提出意見建議，并審慎地尊重專家的咨詢意見，經(jīng)多輪修改完善后取得一致意見[11]。在本研究尤為重視專家意見的處理，如第1輪咨詢中，專家認(rèn)為“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)率”范圍太籠統(tǒng)，不易抓?。弧白o(hù)士長夜查房護(hù)理質(zhì)量”和其他工作質(zhì)量的指標(biāo)相重疊；“給藥錯誤、輸血錯誤、身份識別錯誤和藥物外滲”應(yīng)區(qū)別于敏感質(zhì)量指標(biāo)，專家建議將其放入其他護(hù)理不良事件中；“手衛(wèi)生依從率”不屬于護(hù)理安全概念的范圍；“護(hù)士滿意度和護(hù)士離職率”是由多方面因素決定的，不具有特異性，將其作為滿意度評價的內(nèi)容不科學(xué)；“外出參加會議交流”不能反映護(hù)理科研的成果；結(jié)合專家評分及小組討論將其刪除?？紤]到指標(biāo)的可獲得性，將“護(hù)士崗位形象及有效溝通率、健康教育知曉率、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施持續(xù)追蹤合格率”分別更改為“護(hù)士崗位形象合格率、健康教育落實(shí)率、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)率”。

3.4 加分項(xiàng)可以提高遵循優(yōu)質(zhì)護(hù)理的積極性

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是一個比較新的概念，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的推行還存在思維慣性和工作慣性的障礙，所以有必要設(shè)置鼓勵加分項(xiàng)。在本研究中，為了鼓勵護(hù)理人員勇攀護(hù)理工作和學(xué)術(shù)研究的高峰，特別設(shè)置了8項(xiàng)加分項(xiàng)目。雖然現(xiàn)階段為了鼓勵多勞多得，為保證護(hù)理崗位績效評估的公平性，加分項(xiàng)目不作為護(hù)理崗位常規(guī)績效考核的指標(biāo)，僅作為績效考評獎勵的依據(jù)，但加分項(xiàng)的設(shè)置將鼓勵和引導(dǎo)護(hù)理人員積極推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，助力進(jìn)一步提高醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量。這些加分項(xiàng)的設(shè)置，也與《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評價的指導(dǎo)意見》《三級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》等文件、標(biāo)準(zhǔn)的精神相一致。