帶狀皰疹病毒感染合并視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病一例

胡琨 鄧春穎 李傲 李世英 劉昊 劉斌

作者單位：063000華北理工大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院(胡琨、李傲)；063000華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科(鄧春穎、李世英、劉昊、劉斌)

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spec-trum diseases，NMOSD)是一組主要由體液免疫參與，累及視神經(jīng)和脊髓的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病譜，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚。病毒感染后是否可通過(guò)免疫介導(dǎo)誘發(fā)此病尚無(wú)定論，帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)感染合并NMOSD的報(bào)道更為少見(jiàn)。本文對(duì)1例VZV感染合并NMOSD患者的診療情況進(jìn)行報(bào)道。

1 病例報(bào)告

患者，女性，66歲，主因“左下肢無(wú)力半個(gè)月，四肢麻木10 d，左上肢無(wú)力5 d”于2017-07-24入住華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院?；颊哂谌朐呵鞍雮€(gè)月頸部偏左側(cè)出現(xiàn)帶狀皰疹(圖1)，同時(shí)出現(xiàn)左下肢無(wú)力，行走費(fèi)力，視物模糊，尿便障礙。入院前10 d出現(xiàn)四肢麻木，以右側(cè)為著。入院前5 d出現(xiàn)左上肢無(wú)力，就診于唐山市某醫(yī)院，查頸椎磁共振(MRI)平掃示：第2-4頸椎體水平髓內(nèi)異常信號(hào)(家屬描述結(jié)果，未見(jiàn)影像學(xué)資料)，未用藥，癥狀持續(xù)無(wú)緩解?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)可，進(jìn)食、睡眠正常，大便次數(shù)少，小便頻繁，體重?zé)o明顯變化。2年前曾患頸部VZV感染，之后出現(xiàn)左下肢麻木無(wú)力，當(dāng)時(shí)于作者醫(yī)院門(mén)診查頸椎MRI示：第4-6頸椎體水平脊髓內(nèi)異常信號(hào)(圖2)，自行口服中藥(具體藥物不詳)及針灸理療后，癥狀完全消失。入院時(shí)查體：BP 112/65 mmHg，后頸部偏左側(cè)可見(jiàn)皮膚發(fā)紅，有簇狀皮疹，已干燥結(jié)痂，心肺腹查體正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，語(yǔ)利，雙眼球各向運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)眼震，雙側(cè)瞳孔等大圓形，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌居中，左上肢肌力4級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，肌張力低，腱反射(+++)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常，腱反射(++)，雙側(cè)霍夫曼征(+)，雙側(cè)巴彬斯基征、查多克征(+)，第3胸椎平面以下痛覺(jué)減退，頸強(qiáng)直，頦胸距3橫指。輔助檢查：2017-07-25血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便分析、凝血系列、甲狀腺功能七項(xiàng)、抗核抗體系列正常；女性腫瘤系列癌胚抗原2.43 ng/mL，甲胎蛋白0.967 ng/mL，人絨毛膜促性腺激素2.27 mIU/mL；血生化全項(xiàng)正常；風(fēng)濕免疫系列大致正常(抗鏈球菌溶血素O<25 IU/mL，類(lèi)風(fēng)濕因子<20 IU/mL，C-反應(yīng)蛋白0.39 mg/dL)；血結(jié)核抗體陰性。血清VZV-IgG陽(yáng)性(1︰100)，VZV-IgM陰性。血清T淋巴細(xì)胞亞群分析提示CD4+淋巴細(xì)胞比例降低(33.16%)、CD8+淋巴細(xì)胞(34.53%)比例增高。顱腦CT平掃未見(jiàn)異常；胸部CT提示右肺上葉結(jié)節(jié)灶，右肺上葉多發(fā)云絮狀高密度影，考慮炎性病變。頸椎MRI平掃+增強(qiáng)提示：寰椎-第2胸椎水平脊髓內(nèi)異常信號(hào)(圖3)。心電圖正常。入院后第3天行腰穿查腦脊液示：腦脊液壓力正常，常規(guī)示白細(xì)胞正常，潘迪氏試驗(yàn)弱陽(yáng)性；生化示：蛋白0.34 g/L(正常參考值范圍0.08～0.32 g/L)，余正常。腦脊液VZV-IgG陰性，VZV-IgM陰性；送北京協(xié)和醫(yī)院血及腦脊液結(jié)果回報(bào)：血AQP4 Ab陽(yáng)性(1∶320)，腦脊液AQP4 Ab陽(yáng)性(1∶320)，髓鞘堿性蛋白1.97 nmoL/L(正常參考值范圍<0.55 nmol/L)。血、腦脊液寡克隆區(qū)帶均陰性。眼科會(huì)診印象：動(dòng)脈硬化、右眼視神經(jīng)損傷。皮膚科會(huì)診考慮帶狀皰疹。依據(jù)患者病史、查體及相關(guān)輔助檢查，診斷“NMOSD”。依據(jù)患者急性起病，頸部偏左側(cè)出現(xiàn)皰疹，血清VZV-IgG陽(yáng)性(1∶100)，結(jié)合皮膚科會(huì)診結(jié)果，診斷“帶狀皰疹”。入院后給予甲潑尼龍沖擊治療500 mg靜滴1次/d ×5 d，之后激素逐漸減量，6 d后減為潑尼松片60 mg口服1次/d，患者左側(cè)肢體無(wú)力及四肢麻木癥狀明顯好轉(zhuǎn)，2周后出院后規(guī)律應(yīng)用潑尼松片治療，但出院2周后出現(xiàn)左側(cè)肢體肌肉痙攣現(xiàn)象，目前應(yīng)用卡馬西平片對(duì)癥治療，癥狀可緩解。

圖1 頸部偏左側(cè)可見(jiàn)帶狀皰疹(箭頭所示)，為簇集水泡，沿左頸側(cè)呈群集帶狀分布

2 討論

1894年Devic[1]首次對(duì)臨床上以嚴(yán)重的視神經(jīng)炎和縱向延伸的長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎為特征表現(xiàn)的一組疾病進(jìn)行闡述，并命名為視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)，多見(jiàn)于青壯年女性居多，復(fù)發(fā)率及致殘率高。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)尚有一組臨床上不能滿(mǎn)足NMO傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限形式的脫髓鞘疾病，它們具有與NMO相似的發(fā)病機(jī)制及臨床特征，部分病例最終演變?yōu)镹MO，尤其是血清AQP4-IgG陽(yáng)性，具有的高度特異性，2007年Wingerchuk等將其統(tǒng)一命名為NMOSD[2]。本例患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)以及血和腦脊液免疫學(xué)檢查結(jié)果，均符合2015年成人NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)，可確診為NMOSD。

圖2 患者頸椎MRI T2WI(2015-5-31)表現(xiàn)：矢狀位(A)及壓脂像矢狀位(B)可見(jiàn)第4-6頸椎體水平脊髓內(nèi)異常高信號(hào)；軸位脊髓內(nèi)偏右側(cè)可見(jiàn)異常高信號(hào)(C) 圖3 患者頸椎MRI(2017-07-25平掃+增強(qiáng))表現(xiàn)：：增強(qiáng)T1WI像：矢狀位寰椎-胸2椎體水平脊髓內(nèi)；：T2WI像矢狀位(A)可見(jiàn)寰椎-胸2椎體水平脊髓內(nèi)異常高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)異常強(qiáng)化高信號(hào)(B)；T1WI像增強(qiáng)掃描冠狀位頸髓內(nèi)可見(jiàn)異常強(qiáng)化高信號(hào)(C)

有關(guān)NMOSD的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為其為原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病，但是病毒感染后是否可通過(guò)免疫介導(dǎo)誘發(fā)此病尚無(wú)定論。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)于帶狀皰疹性脊髓炎(varicella-zoster virus myelitis，VZVM)的病例報(bào)道極少[3-4]，VZVM 的MRI通常表現(xiàn)為脊髓一個(gè)或多個(gè)節(jié)段增粗，其內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則長(zhǎng) T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，病變多為<3個(gè)椎體節(jié)段。脊髓受累節(jié)段與皮疹相對(duì)應(yīng)，患者腦脊液VZV-DNA或VZV抗體陽(yáng)性可支持診斷[5]。但VZV感染合并NMOSD報(bào)道更為少見(jiàn)。2017年丁秋愛(ài)等[6]研究了109例NMOSD病例，合并有帶狀皰疹者僅有2例(0.91%)，日本及歐洲地區(qū)亦僅有少量病例報(bào)道。

帶狀皰疹的發(fā)生發(fā)展與細(xì)胞免疫功能密切相關(guān)，VZV特異性細(xì)胞免疫水平下降是誘發(fā)帶狀皰疹的關(guān)鍵[7]。有關(guān)VZV感染合并NMOSD的發(fā)病機(jī)制可能如下：(1)機(jī)體感染病毒后，T細(xì)胞快速激活產(chǎn)生細(xì)胞免疫反應(yīng)是重要的免疫機(jī)制.Park等[8]的研究表明VZV能降低干擾素γ(IFN-γ)、肺瘤壞死因子-α(TNF-α)等免疫因子對(duì)特異性CD4+細(xì)胞產(chǎn)生的促進(jìn)作用，特異性CD4+細(xì)胞生成的減少是VZV被重新激活的重要因素，特異性CD4+細(xì)胞數(shù)量的減少同時(shí)會(huì)導(dǎo)致CD8+細(xì)胞功能的降低，也是VZV被重新激活的機(jī)制。(2)在慢性病毒感染中，機(jī)體受到病毒的長(zhǎng)期刺激，會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞免疫反應(yīng)減弱甚至失能[9-10]。VZV可長(zhǎng)期潛伏在人體內(nèi)，Merle等[11]認(rèn)為這種慢性刺激可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能異常，從而誘發(fā)NMOSD。

本患者頸部VZV感染同時(shí)出現(xiàn)脊髓病變，并且病變部位一致，病變節(jié)段超過(guò)3個(gè)節(jié)段，血清T淋巴細(xì)胞亞群分析提示CD4+淋巴細(xì)胞比例降低、CD8+淋巴細(xì)胞比例增高，血清AQP4-IgG、VZV-IgG均陽(yáng)性，腦脊液VZV-IgG、VZV-IgM均陰性，支持VZV感染合并NMOSD診斷。從發(fā)病時(shí)間及病損部位看，不能除外感染誘發(fā)免疫反應(yīng)造成脊髓損害可能，尚需繼續(xù)收集臨床資料，進(jìn)一步明確二者關(guān)系，為探尋NMOSD的病因及發(fā)病機(jī)制提供依據(jù)。