宗川曰， 解成蘭， 李 茂

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院麻醉科， 江蘇 徐州 223002)

全麻插管可引起呼吸道粘膜機(jī)械性損傷，破壞呼吸屏障完整性，導(dǎo)致呼吸道防御機(jī)制受損。術(shù)后呼吸道粘膜脫落、插管時(shí)帶入口咽部分泌物、食管返流物等異物可刺激呼吸道，引起咳嗽。崔楚云等[1]的研究表明，166例患者中有49例患者于術(shù)后24 h發(fā)生咳嗽?？人孕桦跫?、肋間外肌、胸鎖乳突肌、背部肌群、胸部肌群等多個(gè)肌肉參與收縮，劇烈頻繁的咳嗽會(huì)致使所有呼吸肌劇烈運(yùn)動(dòng)，可造成肌肉疲勞甚至拉傷，特別是術(shù)后咳嗽，容易牽扯到手術(shù)后的創(chuàng)口引起疼痛?？人允侨梭w清除呼吸道內(nèi)分泌物或異物的保護(hù)性呼吸反射動(dòng)作，術(shù)后咳嗽不進(jìn)行處理易引起患者不適，增加患者焦慮及不安[2]。然而采用鎮(zhèn)咳藥物治療，往往會(huì)抑制保護(hù)性呼吸反射，部分患者可進(jìn)展成術(shù)后肺炎。福多司坦是控制痰液生成的新型祛痰藥，對(duì)慢阻肺患者肺功能及生活質(zhì)量改善效果顯著[3-5]。本研究對(duì)282例全麻插管手術(shù)后患者咳嗽情況進(jìn)行分析，并探討福多司坦對(duì)全麻插管術(shù)后咳嗽的治療和對(duì)術(shù)后肺炎的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院2018年1-12月收治的282例全麻插管手術(shù)術(shù)后咳嗽患者，將其隨機(jī)分為福多司坦組(94例)、氨溴索組(94例)和對(duì)照組(94例)。福多司坦組：男性68例，女性26例，年齡10～88歲； 氨溴索組：男性65例，女性29例，年齡7～86歲；對(duì)照組：男性70例，女性24例，年齡15～85歲。3組患者性別、年齡、手術(shù)類型、NRS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較

注：NRS評(píng)分采用浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院普胸外科設(shè)計(jì)的數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale，NRS)[5]。p

1.2咳嗽定義及賦分標(biāo)準(zhǔn)全麻插管手術(shù)術(shù)后咳嗽患者定義為：全麻插管手術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)咳嗽的患者。排除術(shù)前有咳嗽、肺部感染性疾病及非本次手術(shù)原因引起的氣管插管患者?？人栽u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：引用浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院普胸外科自行設(shè)計(jì)的數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale，NRS)：0分表示無咳嗽；1～3分表示輕微咳嗽(咳嗽不影響睡眠)；4～6分表示中度咳嗽；7～9分表示重度咳嗽(不能入睡或者睡眠中咳醒)；10分表示劇咳[6]。

1.3治療方法福多司坦組：術(shù)后咳嗽患者予福多司坦膠囊(四川科倫)口服，0.4 g，每天3次；氨溴索組：術(shù)后咳嗽患者予鹽酸氨溴索膠囊(坦靜)口服，30 mg，每天3次；對(duì)照組：根據(jù)《術(shù)后肺炎預(yù)防和控制專家共識(shí)》關(guān)于預(yù)防術(shù)后肺炎的措施，進(jìn)行常規(guī)護(hù)理[6]。術(shù)后2周內(nèi)服用藥物，癥狀消失予以停藥，若超過2周咳嗽未消失則認(rèn)為治療無效。

1.4觀察指標(biāo)觀察各組患者術(shù)后濕啰音、咳嗽、痰性狀等臨床癥狀；體征好轉(zhuǎn)所用時(shí)間；術(shù)后肺炎的發(fā)生率；血白細(xì)胞、降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉等炎癥指標(biāo)。

1.5治療判定標(biāo)準(zhǔn)治愈：治療2周內(nèi)，患者無咳嗽咳痰，無其他不適。好轉(zhuǎn)：治療2周后，癥狀較前改善，偶咳無痰或少量白痰，濕啰音明顯較前減輕。根據(jù)術(shù)后肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者一旦出現(xiàn)術(shù)后肺炎，則將其試驗(yàn)結(jié)果判定為無效，并且在患者出現(xiàn)術(shù)后肺炎后積極予以抗感染治療。肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱(體溫≥38.5℃、咳嗽、咯膿痰；查體肺部啰音、叩濁；外周血白細(xì)胞數(shù)升高；胸片顯示肺部炎性陰影；痰或氣管吸出物培養(yǎng)或血培養(yǎng)分離出病原菌[7-9]。

2 結(jié)果

2.13組患者術(shù)后咳嗽治療有效率比較術(shù)后咳嗽患者治療2周后，福多司坦組治療有效率為90.43%，氨溴索組為85.11%，對(duì)照組為62.77%，3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。福多司坦組與氨溴索組治療有效率均明顯高于對(duì)照組。詳見表2。

表2 3組患者咳嗽治療有效率比較

2.23組患者術(shù)后咳嗽體征好轉(zhuǎn)所用時(shí)間比較在用藥2～3 d后，術(shù)后咳嗽患者體征明顯好轉(zhuǎn)，其中福多司坦組所用時(shí)間為(3.46±1.48)d，氨溴索組為(3.40±1.71)d，對(duì)照組為(5.76±1.23)d。福多司坦組與氨溴索組體征好轉(zhuǎn)所用時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

2.33組患者治療后POP發(fā)生率比較福多司坦組有4例患者發(fā)生術(shù)后肺炎，氨溴索組12例，對(duì)照組23例，POP的發(fā)生率分別為4.26%、14.89%、24.47%，3組患者術(shù)后肺炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，對(duì)照組POP發(fā)生率高于福多司坦組和氨溴索組。福多司坦組患者的術(shù)后肺炎發(fā)生率低于氨溴索組和對(duì)照組，說明福多司坦與氨溴索均能明顯降低術(shù)后肺炎的發(fā)生率(P=0.039)，福多司坦治療效果更為顯著。詳見表4。

表3 3組患者術(shù)后咳嗽體征好轉(zhuǎn)所用時(shí)間比較(d, ±s)

表4 3組患者術(shù)后肺炎發(fā)生率比較

2.43組患者治療前后各炎癥指標(biāo)水平對(duì)比與治療前相比，治療1周后3組患者白細(xì)胞均有一定程度的下降，其中，福多司坦組白細(xì)胞顯著下降。經(jīng)治療后福多司坦組及氨溴索組降鈣素原較對(duì)照組顯著下降。治療1周后，3組CRP較治療前下降顯著(P<0.05)，但3組治療后CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療1周后，3組血沉值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，福多司坦組及氨溴索組血沉較治療前顯著下降，但對(duì)照組血沉水平較治療前反而顯著上升。詳見表5。

表5 3組患者治療前后各炎癥指標(biāo)水平比較

3 討論

根據(jù)抗菌藥物指導(dǎo)原則(2015版)及各醫(yī)院加強(qiáng)抗菌藥物管理的規(guī)章制度，術(shù)后咳嗽目前不建議使用抗菌藥物。咳嗽是全麻插管術(shù)后患者常見的不良反應(yīng)，患者常因咳嗽牽扯切口疼痛，導(dǎo)致睡眠障礙。全麻插管后引起的機(jī)械損傷作用，加上手術(shù)應(yīng)激及臥床等多種因素，常導(dǎo)致術(shù)后肺炎的發(fā)生。全麻氣管插管術(shù)容易引起氣管插管術(shù)后下呼吸道的感染, 即醫(yī)院獲得性肺炎, 將致使患者住院時(shí)間延長, 既增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 又影響患者病情的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸, 甚至可危及患者的生命。面對(duì)患者不適的訴求及預(yù)防術(shù)后肺炎的需要，臨床常會(huì)予以鎮(zhèn)咳、非甾體抗炎藥、中樞性止痛藥等進(jìn)行治療，但這些藥物的使用會(huì)掩蓋真實(shí)病情，抑制患者痰液排出，為術(shù)后肺炎的發(fā)生創(chuàng)造條件。氨溴索是目前常用的止咳化痰藥物，對(duì)術(shù)后肺炎的預(yù)防及治療有較好的效果[10-12]，但易引起患者胃腸道不適，偶見皮疹等過敏反應(yīng)[4]。福多司坦是控制痰液生成的新型祛痰藥，祛痰機(jī)制更全面，可增加漿液性氣管分泌作用，對(duì)氣管炎癥有抑制作用。

本研究結(jié)果顯示，福多司坦組治療有效率為90.42%，略高于比氨溴索組的85.11%，且福多司坦組與氨溴索組治療術(shù)后咳嗽有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.001)。3組術(shù)后肺炎的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，福多司坦組相對(duì)于氨溴索組術(shù)后肺炎的發(fā)生率更低，氨溴索也能明顯降低術(shù)后肺炎的發(fā)生率。說明福多司坦對(duì)術(shù)后咳嗽患者的治療效果明顯，并且對(duì)術(shù)后肺炎有較好的預(yù)防效果。

血白細(xì)胞、降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、血沉是炎癥指標(biāo)。降鈣素原升高主要見于嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭。本研究結(jié)果顯示，治療1周后福多司坦組白細(xì)胞顯著下降(在參考值范圍內(nèi))，說明福多司坦能顯著降低術(shù)后咳嗽引起的炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者術(shù)后1周PCT及血沉明顯高于福多司坦組與氨溴索組，可能是由于對(duì)照組有較多患者(23例)術(shù)后發(fā)展為肺炎，說明術(shù)后咳嗽仍需要進(jìn)行藥物治療，以防肺炎的發(fā)生。由于術(shù)中內(nèi)固定、止血紗塊的使用、失血等應(yīng)激反應(yīng)，可引起術(shù)后的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后CRP顯著升高。本研究結(jié)果顯示，治療1周后，3組CRP較治療前下降顯著，但3組間CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。總之，福多司坦組及氨溴索組各項(xiàng)炎癥指標(biāo)水平顯著下降，特別是PCT及血沉的下降，說明這2種止咳化痰藥物的使用能有效治療術(shù)后咳嗽引起的炎癥，防止炎癥的進(jìn)一步進(jìn)展。

有研究發(fā)現(xiàn)，部分患者在用藥1周后仍有咳嗽癥狀，但未明顯加重，肺部CT未發(fā)現(xiàn)感染性病灶。這可能與術(shù)后慢性咳嗽[13-14]、肺部基礎(chǔ)疾病、氣候因素有關(guān)。術(shù)后慢性咳嗽的機(jī)制仍有待研究。

綜上所述，福多司坦對(duì)術(shù)后咳嗽患者的治療效果明顯，并且對(duì)術(shù)后肺炎有較好的預(yù)防效果，可降低肺炎術(shù)后發(fā)生率，在臨床上具有推廣應(yīng)用價(jià)值。