寧麗潔，曹詩(shī)林，林育成，程愛(ài)珍，王浩

（廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院放射科，廣東佛山 528300）

腺樣體肥大屬于耳鼻喉科常見(jiàn)的一類疾病，以兒童患者居多。腺樣體肥大時(shí)會(huì)阻塞氣道而影響正常呼吸，繼而會(huì)出現(xiàn)慢性缺氧，不利于兒童患者的生長(zhǎng)發(fā)育。藥物治療無(wú)效者還需手術(shù)治療，及早明確腺樣體肥大程度對(duì)制定合理有效的治療措施非常重要[1]。目前，臨床上對(duì)于腺樣體肥大的診斷手段較多，一般結(jié)合患者臨床癥狀、鼻咽部側(cè)位片、纖維鏡、CT掃描等可做出準(zhǔn)確診斷[2,3]。纖維鏡能明確觀察和準(zhǔn)確診斷腺樣體，但多數(shù)患兒不能很好地配合檢查，使得其應(yīng)用起來(lái)比較困難。隨著臨床上多層螺旋CT技術(shù)的快速進(jìn)步和廣泛應(yīng)用，CT掃描及其重建技術(shù)在兒童腺樣體肥大診斷中逐漸被認(rèn)可[4]。現(xiàn)就我院腺樣體肥大患兒的螺旋CT診斷資料進(jìn)行整理分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月-2018年8月期間我院收治的60例腺樣體肥大的兒童患者為研究對(duì)象，均接受多層螺旋CT低劑量掃描檢查，入選者符合臨床腺樣體診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在腺樣體肥大的主要癥狀，臨床資料保存完整。排除體位原因造成的腺樣體肥大假陽(yáng)性、病例不完整、不能接受CT掃描的患兒。其中男性32例，女性8例；年齡3歲-11歲，平均（5.8±0.2）歲；病程2個(gè)月-21個(gè)月，平均（15.2±1.6）個(gè)月。臨床癥狀表現(xiàn)包括鼻塞、打鼾、氣急、流鼻涕、呼吸不暢、聽(tīng)力降低等，少數(shù)患兒存在腺樣體面容，19例流涕成膿液狀。合并癥：扁桃體腫大21例、睡眠呼吸暫停征8例。

1.2 研究方法 選擇飛利浦Brilliance16層螺旋CT掃描儀，選擇兒童掃描模式進(jìn)行軸位CT掃描，對(duì)照組為常規(guī)劑量掃描，觀察組應(yīng)用低劑量掃描。讓患兒平躺于掃描床上，家屬穿防護(hù)衣陪同，從顱底海綿竇平面掃描至軟腭水平，設(shè)置掃描層距及層厚均為3 mm，重建后層距及層厚均為1 mm，顯示冠狀位、矢狀位、軸位，首先在正中矢狀位重建圖像，調(diào)整冠狀位至相應(yīng)垂直角度，在矢狀面上以腺樣體最突出點(diǎn)作為起點(diǎn)，構(gòu)建垂直于斜坡面的鼻咽腔最小截面的重建圖像，定位口咽部、后鼻孔處調(diào)整觀察視角，形成對(duì)應(yīng)的后視位、前視位圖像。安排兩名專業(yè)的經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行閱片，測(cè)量鼻咽部腺樣體厚度（A）、鼻咽腔寬度（N）后計(jì)算A/N。其中A為腺樣體最凸點(diǎn)與枕骨斜坡顱外切線的距離，N為經(jīng)過(guò)腺樣體最凸點(diǎn)垂直于枕骨斜坡切線的交點(diǎn)與鼻咽腔氣道達(dá)到腭部交接點(diǎn)的距離（見(jiàn)圖1）。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) A/N值低于0.6則認(rèn)為腺樣體正常，A/N值介于0.6-0.7則認(rèn)為腺樣體屬于中度肥大，A/N值高于0.7則認(rèn)為腺樣體病理性肥大。

2 結(jié)果

CT掃描所見(jiàn)：60例腺樣體肥大患兒經(jīng)CT常規(guī)劑量及低劑量掃描及重建技術(shù)處理后，發(fā)現(xiàn)鼻咽后壁軟組織出現(xiàn)不同程度增厚，鼻咽腔出現(xiàn)不同程度狹窄變形，可見(jiàn)咽喉壁軟組織團(tuán)塊影，密度均勻、邊界清晰、輪廓規(guī)整（見(jiàn)圖2、圖3）。重建處理后可清楚看見(jiàn)腺樣體解剖結(jié)構(gòu)立體影像及病變部位形態(tài)、大小、浸潤(rùn)范圍等，對(duì)懸雍垂、腺樣體、鼻咽腔、咽圓枕及咽隱窩、鼻中隔、后鼻孔均有清楚顯示。其中21例可見(jiàn)扁桃體腫大，6例伴有分泌性中耳炎，5例合并存在鼻竇炎（可見(jiàn)上頜竇、篩竇、蝶竇粘膜增厚、竇腔內(nèi)軟組織密度填充、鼻甲粘膜增厚）。CT測(cè)量：兩組均可明確測(cè)定A/N值介于0.56-0.82，平均值為（0.71±0.08），其中8例A/N值低于0.6，29例A/N值介于0.6-0.7，屬于中度肥大。23例A/N值高于0.7，屬于病理性肥大。③觀察組CT掃描劑量：CTDlvol值4.35 mGy、DLP值40.61 mGy·cm。對(duì)照組CT掃描輻射劑量：CTDlvol值8.12 mGy、DLP值80.25 mGy·cm。觀察組CT掃描輻射劑量明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

兒童腺樣體屬于咽淋巴環(huán)，處于鼻咽頂壁與后壁交界部位，此處也位于雙側(cè)咽隱窩之間，相當(dāng)于蝶骨體與枕骨底部，新生兒出生后腺樣體逐漸變大，在5歲-8歲時(shí)處于最大，10歲以后又會(huì)逐漸萎縮[5]。在炎癥持續(xù)性刺激下腺樣體會(huì)發(fā)生病理性肥大，鄰近組織受其影響也會(huì)出現(xiàn)病理癥狀，屬于常見(jiàn)多發(fā)性耳鼻喉科疾病[6]。腺樣體肥大后后鼻孔可能被堵塞而誘發(fā)鼻塞、張口呼吸、打鼾等癥狀，也能后咽鼓管咽口堵塞而誘發(fā)分泌性中耳炎，持續(xù)發(fā)展會(huì)出現(xiàn)阻塞性聽(tīng)力降低。上呼吸道持續(xù)性阻塞、張口呼吸又會(huì)影響兒童頜面骨正常發(fā)育，改變顏面容貌，也稱之為腺樣體面容，不利于兒童身心健康[7]。目前，腺樣體肥大者主要采取手術(shù)切除，但國(guó)內(nèi)外學(xué)者并未就腺樣體肥大手術(shù)切除指征達(dá)成一致共識(shí)。部分醫(yī)師認(rèn)為有癥狀的病變腺樣體應(yīng)盡早手術(shù)切除，但也有人認(rèn)為兒童時(shí)期免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，腺樣體具有第一道呼吸道免疫防御作用，8歲以下兒童不宜切除[8]。在選擇臨床治療方案之前，準(zhǔn)確判斷腺樣體的具體肥大程度、篩選手術(shù)適應(yīng)征非常關(guān)鍵。目前，臨床上對(duì)于腺樣體的診斷主要采取鼻炎側(cè)位片，并認(rèn)為A/N介于0.5-0.6之間者為輕度肥大，A/N介于0.6-0.7之間為中度肥大，A/N高于0.7為重度肥大。雖然鼻咽側(cè)位片診斷檢查具有無(wú)創(chuàng)、操作方便、無(wú)痛、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，但其也存在一定局限性，其側(cè)位片只能提供二維平面圖像，甚至是重疊影像，而頜面部骨骼復(fù)雜、重疊，難以清楚顯示咽鼓管咽口、圓枕、咽隱窩及咽旁間隙等結(jié)構(gòu)，更不能全面動(dòng)態(tài)觀察鼻咽腔變化，也難以準(zhǔn)確評(píng)估腺樣體肥大的程度[9]。纖維鼻咽鏡是診斷腺樣體肥大的金標(biāo)準(zhǔn)，其根據(jù)腺樣體堵塞后鼻孔的范圍進(jìn)行分度，能清晰全面地反映鼻咽腔情況，可顯示鼻咽部軟組織增厚、粘膜病變等詳細(xì)情況，但其難以清楚顯示兩側(cè)和后方組織與腺樣體的關(guān)系。另外，鼻內(nèi)鏡檢查屬于入侵性操作，較小患兒更是不能配合檢查，若配合不當(dāng)還可能傷及鼻腔粘膜、引起鼻腔出血，兒童鼻咽腔本身狹小，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡探查的范圍、角度都受限，也會(huì)影響最終腺樣體肥大的判斷結(jié)果。隨著近些年螺旋CT技術(shù)的廣泛應(yīng)用和發(fā)展，CT低劑量掃描及多平面重建技術(shù)在兒童腺樣體肥大的診斷中備受青睞。通過(guò)CT掃描可實(shí)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)無(wú)痛、快速、準(zhǔn)確、清楚地顯示腺樣體、相鄰氣道及組織的病變情況，同時(shí)可根據(jù)需要選擇方法、多角度旋轉(zhuǎn)等操作來(lái)更全面地觀察病變情況[10]。且CT低劑量能獲得與常規(guī)劑量掃描一直的圖像信息，對(duì)臨床病情診斷可提供有效參考信息，且同時(shí)低劑量掃描下患兒輻射劑量更低。CT掃描肥大腺樣體時(shí)可見(jiàn)肥大增生的腺樣體，由鼻咽部頂后壁向前下延伸入鼻咽腔，且兩側(cè)對(duì)稱、邊緣清晰，密度均勻。同時(shí)可見(jiàn)鼻咽腔變形變小，呈半月?tīng)罨蛄严稜钭兓弑茄是豢赏耆А６鄶?shù)不會(huì)累及鄰近組織，但可伴頸部淋巴結(jié)腫大、鼻竇炎癥、中耳炎等。

鑒于腺樣體肥大者還可能合并鼻竇炎、中耳炎等并發(fā)癥，其病情不同，自然也就表現(xiàn)為不同癥狀。螺旋CT具有極高分辨率，在多平面重建技術(shù)輔助下診斷腺樣體肥大更具優(yōu)勢(shì)，能在清晰顯示腺樣體形態(tài)、密度、大小的同時(shí)反映其與鄰近組織的關(guān)系，值得一提的是兒童患者要考慮CT輻射情況，盡量選用低劑量掃描。本組60例患兒均經(jīng)低劑量CT掃描后準(zhǔn)確診斷。綜上所述，兒童腺樣體肥大患兒在低劑量多層螺旋CT掃描及多平面重建技術(shù)下可準(zhǔn)確診斷病情，且能降低常規(guī)CT掃描輻射劑量，值得推廣使用。

圖1 A即為ab，為腺樣體最凸點(diǎn)與枕骨斜坡顱外切線B的距離；N即為bc，為經(jīng)過(guò)腺樣體最凸點(diǎn)垂直于枕骨斜坡切線的交點(diǎn)與鼻咽腔氣道達(dá)到腭部交接點(diǎn)的距離。

圖2 腺樣體整體肥大向前突出，并見(jiàn)雙側(cè)上頜竇炎癥。

圖3 腺樣體呈不規(guī)則團(tuán)塊影增厚，并見(jiàn)左側(cè)上頜竇炎癥。