楊偉孫 張明 陳建新 劉秋華 張伯

【摘要】 目的：探討CT導(dǎo)引下氬氦刀冷凍消融治療原發(fā)性小肝癌的近期效果及安全性。方法：回顧性分析筆者所在醫(yī)院2014年9月-2018年8月經(jīng)CT導(dǎo)引下氬氦刀冷凍消融靶向治療原發(fā)性小肝癌患者18例，共19枚病灶（直徑<3 cm）。術(shù)后1～2個(gè)月復(fù)查腫瘤標(biāo)記物AFP及增強(qiáng)CT、MR，觀察臨床效果。結(jié)果：全部患者均穿刺成功。術(shù)后增強(qiáng)CT、MR復(fù)查顯示，病灶完全滅活率為79%（15/19），病灶部分滅活率為21%（4/19）;術(shù)后AFP轉(zhuǎn)陰率為72%（13/18）;兩組均無(wú)大出血、肝破裂及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：CT導(dǎo)引下氬氦刀冷凍消融治療原發(fā)性小肝癌的近期效果確切，安全性好。

【關(guān)鍵詞】 CT導(dǎo)引 原發(fā)性小肝癌 氬氦刀冷凍消融 近期療效

[Abstract] Objective： To evaluate the short-term efficacy and safety of argon-helium cryoablation under CT guidance in the treatment of primary small liver cancers. Method： Retrospective analysis of 18 patients with primary small liver cancer treated by argon-helium cryoablation under CT guidance from September 2014 to August 2018 in the authors hospital， with a total of 19 lesions （diameter<3 cm）. And 1 to 2 months after surgery， the tumor markers AFP and enhanced CT and MR were reexamined to observe the clinical effect. Result： Puncture was successful in all patients. Postoperative enhanced CT and MR reexamination showed that the complete inactivation rate of lesions was 79% （15/19）， and the partial inactivation rate of lesions was 21% （4/19）. Postoperative AFP negative conversion rate was 72% （13/18）. There were no serious complications such as severe bleeding， liver rupture or death in both groups. Conclusion： The argon-helium cryoablation under CT guidance is effective and safe in the treatment of primary small liver cancer.

[Key words] CT guidance Primary small liver cancer Argon-helium cryoablation Short-term efficacy

First-authors address： Zhangjiagang Hospital Affiliated to Suzhou University， Zhangjiagang 215600， China

肝癌是臨床中常見(jiàn)的惡性腫瘤，其中原發(fā)性肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）在全世界惡性腫瘤發(fā)病率中位居第五位，死亡率為第二位，而我國(guó)又是原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌的高發(fā)國(guó)家[1-2]。目前，肝癌的首選治療手段仍以外科手術(shù)切除為主，但部分患者不能耐受常規(guī)手術(shù)。近年來(lái)，微創(chuàng)腫瘤靶向消融技術(shù)在臨床上逐漸得到推廣、應(yīng)用，并成為常規(guī)外科手術(shù)的有力補(bǔ)充，氬氦刀技術(shù)是其中之一。氬氦刀技術(shù)原理為在影像設(shè)備導(dǎo)引下，對(duì)肝臟病灶進(jìn)行經(jīng)皮穿刺，再利用氬氦刀局部超低溫對(duì)腫瘤組織進(jìn)行冷凍消融，具有精確引導(dǎo)定位、電腦準(zhǔn)確控溫、影像適時(shí)監(jiān)測(cè)、損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。筆者所在醫(yī)院自2014年9月-2018年8月采用CT導(dǎo)引下氬氦刀冷凍消融治療原發(fā)性小肝癌患者18例，對(duì)治療效果做初步總結(jié)及分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫(yī)院2014年9月-2018年8月經(jīng)CT導(dǎo)引下氬氦刀冷凍消融靶向治療原發(fā)性小肝癌患者18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為不能或不愿接受手術(shù)治療的原發(fā)性小肝癌患者。男11例，女7例;年齡34～76歲，平均57.6歲;瘤體直徑1.0～2.8 cm，平均2.1 cm;17例為1枚原發(fā)灶，1例為2枚原發(fā)灶，共19枚病灶。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 影像引導(dǎo)設(shè)備為日本產(chǎn)東芝4排螺旋CT機(jī)，冷凍設(shè)備為美國(guó)Endcare公司CRYCARE第四代氬氦冷凍手術(shù)治療系統(tǒng)，飛利浦監(jiān)護(hù)儀。

1.2.2 手術(shù)方法 患者取臥位，建立靜脈通路，給予心電監(jiān)護(hù)。結(jié)合手術(shù)前影像檢查結(jié)果，行上腹部局部CT平掃，對(duì)腫瘤進(jìn)行術(shù)前定位。避開(kāi)肝內(nèi)大血管、膽管及肝周?chē)K器，選擇最佳進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较颉３Ｒ?guī)體表消毒、鋪無(wú)菌巾，0.5%利多卡因局部麻醉，在CT引導(dǎo)下將穿刺針穿入腫瘤中央，再通過(guò)導(dǎo)絲引入鞘管套。根據(jù)測(cè)量深度，將氬氦刀順著穿刺鞘插入腫瘤內(nèi)，經(jīng)CT掃描確定位置無(wú)誤后，開(kāi)啟氬氦刀冷凍系統(tǒng)，使刀尖區(qū)域溫度在1 min內(nèi)降至-140 ℃～-160 ℃，CT每隔5 min局部掃描一次，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)刀尖區(qū)冰球范圍。通過(guò)電腦控制氬氦刀功率，以將冰球范圍達(dá)到腫瘤邊緣l cm為佳，持續(xù)冷凍15 min。開(kāi)啟氦氣加熱系統(tǒng)，迅速將冷凍區(qū)溫度加熱至20 ℃以上。再重復(fù)一次冷-熱循環(huán)，兩次循環(huán)治療結(jié)束后，拔出氬氦刀，順穿刺鞘用止血綾填塞穿刺道止血，無(wú)菌紗布加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）所有患者均隨診，并在術(shù)后1～2個(gè)月復(fù)查CT或進(jìn)行MR增強(qiáng)檢查。近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查提示病灶區(qū)無(wú)強(qiáng)化區(qū)或病灶消失，為病灶完全滅活;影像學(xué)檢查提示病灶區(qū)有部分強(qiáng)化區(qū)，病灶較術(shù)前縮小，為病灶部分滅活;影像學(xué)檢查提示病灶區(qū)無(wú)壞死區(qū)，病灶較術(shù)前無(wú)縮小或增大，為治療無(wú)效。（2）記錄患者一般情況，包括住院時(shí)間、手術(shù)成功率。（3）觀察患者術(shù)后不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 18例患者一般情況

19枚病灶在CT導(dǎo)引下均一次穿刺成功，并在病灶區(qū)形成2.5～3.5 cm不等的低密度冰球影?；颊咂骄≡簳r(shí)間為11.6 d;平均術(shù)后住院時(shí)間為5.1 d;手術(shù)成功率為100%。

2.2 近期療效

氬氦刀冷凍消融術(shù)后1～2個(gè)月復(fù)查CT或MR增強(qiáng)檢查顯示，19枚病灶完全滅活15枚（79%），部分滅活4枚（21%），治療無(wú)效0枚。18例患者術(shù)后復(fù)查AFP，轉(zhuǎn)陰率為72%（13/18）。

2.3 18例患者術(shù)后不良反應(yīng)情況

18例患者在治療過(guò)程中均未出現(xiàn)大出血、肝破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)死亡情況。術(shù)后低熱4例，切口少量滲血1例，術(shù)區(qū)疼痛1例，右側(cè)胸腔少量積液1例，少量氣胸1例，經(jīng)保守治療后均自行恢復(fù)。

2.4 病例介紹

1例肝右葉小肝癌術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后檢查，見(jiàn)圖1。1例肝左葉小肝癌術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后檢查，見(jiàn)圖2。

3 討論

肝癌是目前世界上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，我國(guó)是肝癌的高發(fā)國(guó)家。目前，臨床對(duì)肝癌的治療仍以外科手術(shù)切除為最佳選擇，尤其是早期原發(fā)性小肝癌[3-4]。我國(guó)的肝癌患者大部分是由乙肝、肝硬化發(fā)展形成，部分患者在肝癌確診時(shí)，機(jī)體一般狀態(tài)及肝功能已極差，失去常規(guī)手術(shù)條件;另一部分患者拒絕常規(guī)外科手術(shù)。目前，臨床常規(guī)化療和放療效果也不令人滿意。

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，外科手術(shù)也向微創(chuàng)方向發(fā)展，并且隨著影像設(shè)備在醫(yī)療單位的普及及微創(chuàng)治療設(shè)備的進(jìn)步，使肝臟微創(chuàng)消融手術(shù)在臨床中得到快速發(fā)展[5-7]。氬氦刀的工作原理為通過(guò)物理方法對(duì)腫瘤進(jìn)行消融滅活[8-9]。制冷及制熱原理為利用焦耳-湯姆遜效應(yīng)，通過(guò)氬氣使氬氦刀尖急速膨脹，在1 min內(nèi)將目標(biāo)病變組織冷凍至-140 ℃～-160 ℃，在局部組織形成2～5 cm的橢圓形冰球，并持續(xù)保持低溫15 min以上;再通過(guò)氦氣使氬氦刀尖急速膨脹，使冷凍的病變組織短時(shí)間內(nèi)升溫至20 ℃以上，將冷熱循環(huán)2～3次。安裝在刀尖的溫差電偶可連續(xù)監(jiān)測(cè)刀尖的溫度，通過(guò)電腦調(diào)節(jié)功能精確控制刀尖溫度和冷凍冰球范圍。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)溫度降到-40 ℃以下時(shí)，可在腫瘤細(xì)胞內(nèi)形成冰晶，再通過(guò)快速升溫造成細(xì)胞膜的破裂，使腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死。通過(guò)多次循環(huán)，增加冷凍手術(shù)對(duì)腫瘤破壞作用的徹底性。除了冷凍的直接作用，氬氦刀還通過(guò)破壞腫瘤血管而使腫瘤發(fā)生缺血性壞死[10-12]。經(jīng)過(guò)冷凍發(fā)生壞死的腫瘤組織能釋放特異性抗原，從而激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生特異性的腫瘤免疫抗體，對(duì)腫瘤進(jìn)行綜合滅活[13]。本研究結(jié)果表明，氬氦刀冷凍治療肝癌效果確切，損傷小，對(duì)患者耐受力及病灶情況要求低，為不能手術(shù)的肝癌患者提供重要的治療手段。

筆者通過(guò)對(duì)以往患者的分析并結(jié)合實(shí)際工作體會(huì)，認(rèn)為在使用氬氦刀治療原發(fā)性小肝癌患者時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真充分的討論。原發(fā)性小肝癌首選治療方法為外科手術(shù)切除，對(duì)于明確不能手術(shù)或不接受手術(shù)的患者再選擇氬氦刀治療。對(duì)于大量腹水、凝血功能異常、肝門(mén)區(qū)病變等患者需慎重選擇，最大限度保證消融手術(shù)的安全性。（2）術(shù)前對(duì)穿刺通道認(rèn)真研究，以最短路徑、最小損傷為佳。（3）根據(jù)病灶大小合理選擇刀頭的型號(hào)及數(shù)量。本組病灶均為<3 cm的小肝癌病灶，均選擇2 mm單刀治療。（4）術(shù)中通過(guò)CT掃描監(jiān)測(cè)及電腦控溫，盡可能把病灶完全包裹于冰球內(nèi)，并使冰球達(dá)到病灶周緣約1 cm。（5）對(duì)于經(jīng)肺穿刺的膈下病灶，術(shù)中需CT監(jiān)測(cè)有無(wú)氣胸發(fā)生。對(duì)于淺表病灶，要保持冰球與皮膚保持1 cm的間距，必要時(shí)用溫水袋敷于術(shù)區(qū)，防止皮膚凍傷。（6）手術(shù)結(jié)束時(shí)，可通過(guò)穿刺鞘置入止血綾，減少出血、氣胸的發(fā)生。（7）術(shù)前影像學(xué)檢查提示病灶血管較豐富或位于大血管旁，建議先行一期TACE治療，減少病灶血供，再行氬氦刀治療，以提高臨床效果。只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，熟練進(jìn)行穿刺及消融操作，防止并發(fā)癥發(fā)生，就能保證治療效果及安全性。術(shù)中需防止腫瘤組織局部殘留，盡可能使腫瘤組織完全滅活，讓患者最大限度獲益。

綜上所述，CT導(dǎo)引下氬氦刀冷凍消融療法是治療原發(fā)性小肝癌的有效手段，創(chuàng)傷小、安全性高、效果確切，可以與手術(shù)、TACE及放化療結(jié)合使用以提高肝癌的治療效果，改善患者生活量，延長(zhǎng)生存預(yù)期。

參考文獻(xiàn)

[1] Ferlay J，Soerjomatam I，Dikshit R，et al.Cancer incidence and mortality worldwide：sources，methods and major patterns in GLOB0CAN 2012[J].International Journal of Cancer，2015，136（5）：E359-E386.

[2]陳萬(wàn)青，鄭榮壽，曾紅梅，等.2011年中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中國(guó)腫瘤，2015，24（1）：1-10.

[3]王明利，賈一松，馮琦，等.放射介入治療應(yīng)用在肝癌治療中的臨床療效[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2017，2（21）：19-20.

[4]徐蘇琴，楊茂江，嚴(yán)靜，等.氬氦刀治療肝癌的研究進(jìn)展[J].西部醫(yī)學(xué)，2017，29（3）：441-444.

[5]莊煒釗，黃晨，姬智艷，等.TACE聯(lián)合氬氦刀冷凍消融治療中晚期肝癌的療效分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2016，26（12）：2247-2250.

[6]葉偉東，紀(jì)建松，涂建飛，等.氬氦刀冷凍消融聯(lián)合肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)治療中晚期肝癌的療效分析[J].介入放射學(xué)雜志，2015，24（5）：392-395.

[7]陳習(xí)波，宋華志，何遠(yuǎn)春，等.氬氦刀冷凍消融聯(lián)合肝動(dòng)脈插管化療栓塞治療原發(fā)性肝癌的療效研究[J].實(shí)用癌癥學(xué)雜志，2015，30（11）：1710-1712.

[8]張鵬.氬氦刀治療對(duì)肝癌患者癌細(xì)胞惡性生物學(xué)行為的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2016，26（22）：42-45.

[9]李前進(jìn)，劉興貴.肝癌晚期患者氬氦刀治療手術(shù)前后外周血T、NK細(xì)胞表達(dá)差異相關(guān)研究[J].貴州醫(yī)藥，2015，39（8）：38-39.

[10]申國(guó)宏，張偉，張文龍，等.氬氦刀對(duì)腫瘤患者外周血T細(xì)胞亞群影響的臨床對(duì)照研究[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2016，32（2）：263-265.

[11]劉秋華，周萃階，張伯，等.TACEI聯(lián)合氬氦刀冷凍治療原發(fā)性肝癌臨床分析陰[J].肝膽胰外科雜志，2014，26（4）：278-280.

[12]陳孝平，朱鵬.以手術(shù)治療為主的肝癌個(gè)體化綜合治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2016，36（6）：596-598.

[13]常秀娟，陸蔭英，曾珍，等.進(jìn)展期肝癌患者氬氦刀冷凍消融術(shù)前中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞比值與術(shù)后預(yù)后關(guān)系研究[J].傳染病信息，2015，25（4）：241-243.

（收稿日期：2019-09-19） （本文編輯：李盈）