游文強(qiáng) 胡麗平

【摘要】 目的：探討在剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剝除術(shù)中，先預(yù)防性結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支后再行子宮肌瘤剝除的效果。方法：將2015年6月-2018年6月妊娠合并子宮肌瘤并選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠孕婦60例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組及對(duì)照組，各30例。研究組胎盤(pán)娩出后，先預(yù)防性結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支后再行子宮肌瘤剝除術(shù);對(duì)照組剖宮產(chǎn)后直接行子宮肌瘤剝除術(shù)。觀察兩組術(shù)中出血量、分娩后24 h產(chǎn)后出血率及手術(shù)時(shí)間。結(jié)果：研究組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，產(chǎn)后出血率低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剝除術(shù)中，先預(yù)防性結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支后再剝除子宮肌瘤能夠減少術(shù)中出血量，降低產(chǎn)后出血率，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 子宮肌瘤剝除術(shù) 子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎 妊娠 子宮肌瘤 剖宮產(chǎn) 效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.32.054 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）32-0-02

[Abstract] Objective： To explore the effect of uterine leiomyomas were removed after prophylactic ligation of the ascending branch of uterine artery in myomectomy during cesarean section. Method： A total of 60 cases of pregnancy complicated with uterine leiomyomas and terminating pregnancy through cesarean section were selected as the study objects from June 2015 to June 2018. Pregnant women were randomly divided into the study group and the control group， 30 cases in each group. In the study group， after placenta delivery， myomectomy was implemented after prophylactic ligation of the ascending branch of uterine artery. While in the control group， myomectomy was implemented after cesarean section. The amount of intraoperative bleeding， rate of postpartum bleeding within 24 hours after delivery and operation time were compared between two groups. Result： The amount of intraoperative bleeding in the study group was significantly less than that of the control group， and the rate of postpartum bleeding was lower than that of the control group， and the operation time was shorter than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Uterine leiomyomas were removed after prophylactic ligation of the ascending branch of uterine artery in myomectomy during cesarean section can reduce the amount of intraoperative bleeding， reduce the rate of postpartum bleeding and save operation time， which is worthy of clinical application.

[Key words] Myomectomy Ligation of the ascending branch of the uterine artery Pregnancy Uterine leiomyoma Cesarean section Effect

First-authors address： Fujian Maternity and Childrens Hospital， Fuzhou 350001， China

妊娠合并子宮肌瘤在臨床上十分常見(jiàn)，發(fā)病率約占妊娠的1%，且呈上升趨勢(shì)[1]。子宮肌瘤可導(dǎo)致不孕、早產(chǎn)、流產(chǎn)、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血等，使剖宮產(chǎn)率明顯增加[2]。因此，臨床中對(duì)部分妊娠合并子宮肌瘤的孕婦建議在剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剝除術(shù)。子宮肌瘤不是剖宮產(chǎn)絕對(duì)手術(shù)指征，較小子宮肌瘤和漿膜下肌瘤不會(huì)影響產(chǎn)程進(jìn)展，孕婦可選擇陰道分娩，并于產(chǎn)后隨診子宮肌瘤情況[3]。小子宮肌瘤在剖宮產(chǎn)術(shù)中進(jìn)行剝除問(wèn)題不大，但對(duì)于>5 cm的子宮肌瘤在剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剝除術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致宮縮乏力，引起產(chǎn)后出血甚至有切除子宮可能。因此，在剖宮產(chǎn)中是否同時(shí)剝除較大子宮肌瘤尚有爭(zhēng)議[4]。本文旨在研究子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎在剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剝除術(shù)中的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月-2018年6月福建省婦幼保健院妊娠合并子宮肌瘤并選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)前經(jīng)彩超診斷為子宮肌瘤;（2）肌瘤5～10 cm;（3）術(shù)前凝血功能、血常規(guī)、肝腎功能均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并內(nèi)科疾病;（2）合并前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入等并發(fā)癥;（3）雙胎;（4）宮頸肌瘤或靠近子宮動(dòng)靜脈、輸卵管間質(zhì)部的大肌瘤。隨機(jī)分為研究組及對(duì)照組，各30例。研究組年齡26～37歲，平均（29.15±2.34）歲;初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦10例。對(duì)照組年齡25～36歲，平均（28.30±1.35）歲;初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦9例。兩組年齡、孕產(chǎn)史等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組術(shù)前均常規(guī)禁食禁水，腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。研究組胎兒娩出后，于宮體注射縮宮素10 U，靜脈注射卡貝縮宮素100 μg，胎盤(pán)娩出后先行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎。下推膀胱反折腹膜，把子宮拖出腹腔外，觸摸到子宮動(dòng)脈搏動(dòng)后于子宮動(dòng)脈內(nèi)側(cè)距子宮側(cè)緣2～3 cm處進(jìn)針，使用1號(hào)可吸收線由前向后貫穿縫合子宮前后壁，再由后向前于闊韌帶無(wú)血管區(qū)出針打結(jié)，同法處理對(duì)側(cè)。常規(guī)縫合子宮切口后行子宮肌瘤剝除術(shù)，使用電刀梭形切開(kāi)子宮肌瘤假包膜達(dá)瘤核，巾鉗鉗夾肌瘤，向外提拉，鈍性分離子宮肌瘤與子宮壁間隙，完整剝除子宮肌瘤，予1-0可吸收線連續(xù)縫合，封閉瘤腔后再連續(xù)鎖邊縫合漿肌層。術(shù)后常規(guī)給予縮宮素。對(duì)照組常規(guī)行剖宮產(chǎn)術(shù)，縫合子宮切口后直接行子宮肌瘤剝除術(shù)，子宮肌瘤剝除術(shù)同研究組。若術(shù)中出血過(guò)多可肌注卡前列素氨丁三醇，被動(dòng)行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎等止血措施。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、產(chǎn)后出血率。手術(shù)時(shí)間：切皮開(kāi)始到關(guān)腹結(jié)束時(shí)間。術(shù)中出血量計(jì)算方法：術(shù)中出血量=[（術(shù)后敷料濕重-術(shù)前敷料干重）/1.05]+負(fù)壓引流瓶?jī)?nèi)血量。產(chǎn)后出血：剖宮產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量>1 000 ml即為產(chǎn)后出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組產(chǎn)后出血率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

妊娠合并子宮肌瘤在孕婦中較為常見(jiàn)。在孕早期，子宮肌瘤在雌、孕激素的共同作用下可快速生長(zhǎng)[5];但在孕晚期，隨雌激素的下調(diào)，子宮肌瘤大小可保持不變或變小[6-8]。在沒(méi)有阻礙先露下降的情況下，子宮肌瘤并非剖宮產(chǎn)絕對(duì)指征，可以先選擇經(jīng)陰道分娩。因產(chǎn)科因素如胎兒窘迫、巨大兒、瘢痕子宮等選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠時(shí)是否剝除子宮肌瘤尚有爭(zhēng)議。主張不剝除子宮肌瘤主要考慮妊娠期子宮血流豐富，剝除肌瘤容易導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)后出血，甚至有切除子宮可能;且產(chǎn)后子宮肌瘤可明顯減小，可待產(chǎn)后子宮縮小后再?zèng)Q定[9]。支持剝除子宮肌瘤主要考慮產(chǎn)后再次手術(shù)增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且在相對(duì)安全的情況下患者更傾向于一次手術(shù)解決所有問(wèn)題。本研究顯示，預(yù)防性結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支后再剝除子宮肌瘤是安全可行的。對(duì)于5～10 cm的子宮肌瘤，于剖宮產(chǎn)后直接行子宮肌瘤剝除術(shù)可增加術(shù)中出血量及產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。若先預(yù)防結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支后再剝除子宮肌瘤，可有效減少子宮血流供應(yīng)，是一種安全有效的治療方法。本研究結(jié)果表明，研究組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，產(chǎn)后出血率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明預(yù)防性結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支可以明顯減少術(shù)中出血量和產(chǎn)后出血率。結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支后出血較少，手術(shù)視野更為清晰。因此，研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見(jiàn)，先預(yù)防性結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支后再行子宮肌瘤剝除在剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剝除術(shù)中是可行的。但對(duì)于宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤，由于肌瘤不易暴露，手術(shù)視野不清，要謹(jǐn)慎選擇子宮肌瘤剝除術(shù)[10]。同時(shí)，由于靠近子宮動(dòng)靜脈、輸卵管間質(zhì)部的大肌瘤血供豐富，存在手術(shù)視野暴露不清、產(chǎn)后易大出血的風(fēng)險(xiǎn)，也要謹(jǐn)慎選擇子宮肌瘤剝除術(shù)[11-12]。在臨床中，筆者已碰到過(guò)諸多此類(lèi)案例。

綜上所述，對(duì)于妊娠合并子宮肌瘤（5～10 cm）孕婦在剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剝除術(shù)中先預(yù)防性結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支后再剝除子宮肌瘤是安全可行的，能夠減少術(shù)中出血量，降低產(chǎn)后出血率，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-06-17） （本文編輯：李盈）