王穎莉 ，陳鳳嬌，羅玉勤，冷亞美，朱煥玲

四川大學(xué)華西醫(yī)院 血液科(成都 610041)

慢性髓系白血病 (CML) 是一種發(fā)生在骨髓造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，90%～95% CML患者合并 Ph 染色體和 ( 或 ) BCR-ABL 融合基因陽性。 隨著酪氨酸激酶抑制劑 (TKI)的問世，CML患者主要接受口服藥物和門診隨訪治療,且患者生存期不斷延長(zhǎng)[1-4]。據(jù)全球國際研究協(xié)會(huì)(IRIS)研究[5]，10年慢粒相關(guān)死亡只有7%。良好的生活質(zhì)量成為CML患者療效評(píng)估的重要指標(biāo)，也是治療、護(hù)理干預(yù)的重要關(guān)注點(diǎn)。目前，關(guān)于CML患者生活質(zhì)量的研究[5-8]多見于國外。白血病治療功能評(píng)估量表(FACT-Leu)是由美國學(xué)者Cella等[9]在癌癥治療功能評(píng)價(jià)通用量表(FACT-G)的基礎(chǔ)上開發(fā)而來，是測(cè)量白血病患者生活質(zhì)量的專用量表。該量表具有良好信效度：各維度內(nèi)在一致性系數(shù)Cronbach's α為0.75～0.96，重測(cè)信度系數(shù)為0.765～0.890[9]，并已被部分研究者用于中國白血病患者的生活質(zhì)量評(píng)估，顯示出良好的信效度和適用性[10]。本研究采用FACT-Leu評(píng)估四川大學(xué)華西醫(yī)院CML門診隨訪患者的生活質(zhì)量，并分析其影響因素，為后續(xù)醫(yī)療、護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究選擇2017年4-5月就診于我院門診的CML患者。參考相關(guān)文獻(xiàn)[11]，按自變量數(shù)目5～10倍計(jì)算(本研究自變量數(shù)量為10，見1.2.1)，考慮20%失訪率，最終樣本量擬定為120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)參照世界衛(wèi)生組織(WHO)2016髓樣腫瘤和急性白血病分類確診為CML的患者；2)年齡≥18歲；3)漢語溝通、讀寫能力正常，能正確理解知情同意書和填答調(diào)查問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)同時(shí)患有其他惡性腫瘤；2)拒絕參加研究和簽署知情同意書；3)在資料收集期間已經(jīng)填答過1次本研究調(diào)查問卷。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 根據(jù)研究目的，自行設(shè)計(jì)CML患者一般資料調(diào)查問卷，包括性別、年齡、病程等10個(gè)自變量。

1.2.2 FACT-Leu FACT-Leu由FACT-G(27個(gè)條目，分4個(gè)維度：生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況)和白血病特異性條目(17個(gè)條目)組成，共44個(gè)條目。每個(gè)條目采用0～4 分來評(píng)估，總分0～176分，得分越高，表明生活質(zhì)量越好。

1.3 資料收集

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的兩名血液?？婆R床護(hù)士進(jìn)行資料收集，在血液科門診候診區(qū)現(xiàn)場(chǎng)招募、解釋，獲取知情同意后發(fā)放問卷，問卷由患者本人獨(dú)立、匿名填寫后，當(dāng)場(chǎng)收回，對(duì)其不理解的條目可給予解釋，但必須由本人根據(jù)自身實(shí)際情況填答。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共發(fā)放問卷120份，回收117份，有效問卷111份，有效問卷回收率92.5%。最終納入研究的患者病程1～140月，中位病程22月(百分位數(shù)P25、P75分別是16、48月)；年齡19～82歲，中位年齡43歲(百分位數(shù)P25、P75分別是32、50歲)(表1)。

表1 111例CML患者的基本資料

2.2 FACT-Leu量表的信度和CML患者生活質(zhì)量的總體情況

本研究中，F(xiàn)ACT-Leu量表中文版的內(nèi)在一致性系數(shù)Cronbach's α分別為0.875(生理狀況)、0.898(社會(huì)/家庭狀況)、0.735(情感狀況)、0.880(功能狀況)、0.864(白血病專用條目)，量表總體Cronbach's α系數(shù)為0.817。CML患者的生活質(zhì)量各維度得分如下(表2)。

表2 111例CML患者生活質(zhì)量總體情況

2.3 CML患者生活質(zhì)量的影響因素

單因素方差分析顯示，不同性別、文化程度、醫(yī)療保險(xiǎn)種類、自理能力、依從性(未遵醫(yī)囑服藥次數(shù))的CML患者，其生活質(zhì)量不同(表3)。

表3 CML生活質(zhì)量影響因素的單因素方差分析

對(duì)CML患者生活質(zhì)量影響因素的多因素進(jìn)行分析(多元逐步回歸)顯示，付費(fèi)方式、性別、生活自理能力、依從性(未遵醫(yī)囑服藥次數(shù))、文化程度是CML患者總體生活質(zhì)量的影響因素。其中，女性、生活無法完全自理、未遵醫(yī)囑服藥次數(shù)較多、離異或喪偶是危險(xiǎn)因素(女性是情感狀況、白血病特異條目、FACT-Leu總分的危險(xiǎn)因素；生活無法完全自理是情感狀況、功能狀況、白血病特異條目、FACT-G、FACT-Leu總分的危險(xiǎn)因素；未遵醫(yī)囑服藥次數(shù)較多是情感狀況、白血病特異條目、FACT-Leu總分的危險(xiǎn)因素；離異或喪偶是社會(huì)家庭狀況的危險(xiǎn)因素)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)、文化程度較高是保護(hù)性因素(城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、白血病特異條目、FACT-G、FACT-Leu總分的保護(hù)因素；商業(yè)保險(xiǎn)是生理狀況的保護(hù)因素；文化程度較高是功能狀況、FACT-G、FACT-Leu總分的保護(hù)因素)(表4)。

表4 CML患者生活質(zhì)量影響因素的多元回歸分析

注：B偏回歸系數(shù)，SE偏回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤，β標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)，CI置信區(qū)間，VIF方差膨脹因子

3 討論

3.1 FACT-Leu量表中文版的適用性

本研究得出，F(xiàn)ACT-Leu量表中文版各維度的內(nèi)在一致性系數(shù)為0.735～0.898，均高于基本標(biāo)準(zhǔn)0.7[11]，顯示出該量表用于中國的CML患者具有良好的信度，且條目?jī)?nèi)容簡(jiǎn)短、語義清晰，調(diào)查過程中患者均能正確理解問卷，有效問卷回收率高，表明該量表對(duì)于中國CML患者具有較好的適用性，可供同行研究使用。

3.2 自理能力對(duì)CML生活質(zhì)量的影響

以往在白血病的生活質(zhì)量的研究中未見患者自理能力對(duì)生活質(zhì)量影響的研究。本研究結(jié)果顯示，生活無法完全自理是CML患者生活質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明生活自理能力對(duì)生活質(zhì)量具有一定的影響。這與李妍等[13]的研究結(jié)論一致，該研究對(duì)117例脊髓損傷患者的生活質(zhì)量進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)生活自理能力得分越低的患者，其生活質(zhì)量越差。張艷云[14]對(duì)肝硬化患者的研究也得出了類似結(jié)果。因此，需幫助指導(dǎo)患者在患病期間盡可能保持日常生活自理能力，對(duì)患者進(jìn)行正確的日?；顒?dòng)指導(dǎo)，根據(jù)自我護(hù)理理論給予患者恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理補(bǔ)償或輔助教育[15]，給予患者自我照顧的機(jī)會(huì)，而不是全權(quán)代理其日常生活，以維持或逐漸提高患者的自理能力，通過提高患者的自理能力來改善其生活質(zhì)量。

3.3 服藥依從性對(duì)CML生活質(zhì)量的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，未遵醫(yī)囑服藥次數(shù)較多的CML患者，其生活質(zhì)量更差，且主要影響CML患者的白血病特異癥狀、情感狀況和總體生活質(zhì)量。Unnikrishnan等[16]和Sacha等[17]對(duì)CML患者的研究也表明，較低的生活質(zhì)量得分與較差的服藥依從性相關(guān)。而服藥依從性低的原因主要為藥物不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)壓力、遺忘服藥等[18-20]。因此，為提高CML患者的生活質(zhì)量，對(duì)其服藥依從性的干預(yù)是一個(gè)重要切入點(diǎn)。應(yīng)了解依從性低的原因， 找出影響個(gè)體堅(jiān)持用藥因素，并針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)。如做好用藥指導(dǎo)，及時(shí)通過醫(yī)療/護(hù)理干預(yù)減輕藥物不良反應(yīng)，通過電話隨訪等方式提醒和督促患者按時(shí)服藥[21]，鼓勵(lì)患者參與到自身疾病治療的決策中等。

3.4 付費(fèi)方式對(duì)CML生活質(zhì)量的影響

本研究顯示，具有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)的CML患者，其生活質(zhì)量較僅有新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和無醫(yī)療保險(xiǎn)的患者更好。Jiang 等[22]的研究也證實(shí)在TKI藥物使用中自付比例越少的患者，會(huì)得到越好的身體和心理結(jié)局。經(jīng)濟(jì)困難可削弱患者的生活質(zhì)量[23]。CML是需要長(zhǎng)期治療的慢性疾病，TKI藥物治療費(fèi)用較昂貴，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，患者用于藥物支出的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越高，越有可能停藥或不按醫(yī)囑服藥，導(dǎo)致不理想的治療效果及降低生活質(zhì)量。提示我國醫(yī)療改革應(yīng)重視醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，擴(kuò)大覆蓋面積，提高保險(xiǎn)報(bào)銷比例，縮小城鄉(xiāng)差距，促進(jìn)醫(yī)保公平；同時(shí)，居民應(yīng)提高對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，積極參投適宜的保險(xiǎn)，以減少患病時(shí)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著酪氨酸激酶抑制劑藥品費(fèi)用逐步納入各省市區(qū)醫(yī)保支付范圍，更多的患者能享受到報(bào)銷上的優(yōu)惠政策，對(duì)提高患者的服藥依從性有積極作用。

3.5 性別、婚姻、文化程度與CML生活質(zhì)量的關(guān)系

本研究還發(fā)現(xiàn)，文化程度、性別、婚姻狀況均與CML患者生活質(zhì)量有關(guān)。其中，文化程度越高、生活質(zhì)量越好，且其得分的優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域主要為功能狀況(工作、生活、娛樂、睡眠等)，與萬克艷等[24]對(duì)肝癌患者的研究結(jié)論一致，主要原因可能在于：1)文化程度較高者對(duì)健康信息的獲取和認(rèn)知更全面，對(duì)疾病的自我管理往往更有效；2)文化程度較高者從事的工作多以輕體力的腦力勞動(dòng)為主，若癥狀控制良好，患病后繼續(xù)從事工作的可能性更大，工作和生活滿意度就更高。女性的總體生活質(zhì)量較男性更差，這與Breccia等[25]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)一致。而女性自評(píng)的生活質(zhì)量得分較低的領(lǐng)域主要為情感狀況和白血病特異癥狀。這主要可能由于女性更加感性敏感、心思細(xì)膩，不善疏導(dǎo)情緒[24]，對(duì)情感方面的需求相對(duì)更高，對(duì)自我癥狀的感知也更明顯。提示對(duì)于女性患者應(yīng)當(dāng)重視其主訴，多注意對(duì)其進(jìn)行情感和心理的支持。本研究中，婚姻狀況對(duì)CML患者生活質(zhì)量的影響主要體現(xiàn)在社會(huì)/家庭領(lǐng)域，與常識(shí)相符。

綜上所述，F(xiàn)ACT-Leu量表中文版在中國CML患者的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)中具有良好的信度和適用性。我國CML患者生活質(zhì)量的保護(hù)性因素為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)、文化程度較高；而生活無法完全自理、未遵醫(yī)囑服藥次數(shù)較多、女性、離異或喪偶是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在醫(yī)療、護(hù)理中，應(yīng)重視對(duì)患者服藥依從性和自理能力的干預(yù)，以提高其生活質(zhì)量。本研究有一定局限性，調(diào)查表發(fā)放在四川大學(xué)華西醫(yī)院門診，調(diào)查對(duì)象主要為四川及周邊西部地區(qū)的居民，平均收入水平低于東部地區(qū)；而且對(duì)于家庭收入情況和疾病狀況的調(diào)查為自我做答，主觀性較強(qiáng)，準(zhǔn)確度無法確定。且本研究未對(duì)患者患病時(shí)間與生活質(zhì)量的關(guān)系進(jìn)行分析。本研究發(fā)現(xiàn)性別與生活質(zhì)量有關(guān)，服藥依從性也與生活質(zhì)量有關(guān)，但未分析性別差異對(duì)服藥依從性有無影響。