朱小鳳,楊國慶，陳茂山，宋 平，陳曉芳

1.遂寧市中心醫(yī)院(遂寧 629000)；2.四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會(成都610041)；3.成都醫(yī)學(xué)院( 成都 610000)

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口老齡化進(jìn)程加快，慢性病已逐漸成為危害人民健康、影響人們生活質(zhì)量的主要疾病，給社會、家庭和個人帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。慢性病患者因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象一直是社會關(guān)注的焦點[2]。2009年新醫(yī)改明確提出要加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度的建設(shè)， 2012年我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險覆蓋率高達(dá)99%，能夠有效減輕慢性病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低慢性病患者因病致貧的風(fēng)險。然而，慢性病的高發(fā)為醫(yī)療保險基金也帶來了沉重負(fù)擔(dān)[3]。2015年，國務(wù)院出臺的《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中強(qiáng)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)療保險的杠桿作用，以慢性病患者為突破口，構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的分級診療模式[4-5]。因此，本研究以四川省慢性病患者為研究對象，通過了解其對醫(yī)療保險的認(rèn)知及利用情況，探討其患一般疾病時選擇基層就醫(yī)的影響因素，為促進(jìn)慢性病患者分級診療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究于2017年3-9月開展，采用多階段分層抽樣的方法，將四川省21個市州按照經(jīng)濟(jì)水平(好、中、差)、人口密度(高、低)分為6層,每層隨機(jī)抽取1個市/州，每個抽中的市/州隨機(jī)抽取3個醫(yī)療機(jī)構(gòu)(三級、二級或縣級、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各1個)，共18家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。研究對象為醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的慢性病患者(主要包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢阻肺、惡性腫瘤)，18家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共抽取1 350名慢性病患者進(jìn)行調(diào)查，收回有效問卷1 330份，有效率為98.5%。

1.2 研究方法

結(jié)合研究目的，通過查閱文獻(xiàn)、專家咨詢，自行設(shè)計調(diào)查問卷，并通過預(yù)調(diào)查對問卷進(jìn)行修訂及完善。問卷內(nèi)容包含：1)慢性病患者的基本情況；2)慢性病患者對醫(yī)療保險的認(rèn)知及利用情況；3)慢性病患者的就診情況等。為保障調(diào)查質(zhì)量，確保收集資料的準(zhǔn)確性，避免調(diào)查人員的素質(zhì)和理解對數(shù)據(jù)的影響，調(diào)查開始前對18家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的骨干人員進(jìn)行培訓(xùn)，所有調(diào)查員培訓(xùn)合格才能上崗工作，負(fù)責(zé)在現(xiàn)場開展問卷調(diào)查工作。每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查完成后，隨機(jī)抽取2%～3%的研究樣本進(jìn)行復(fù)查，以確定原始調(diào)查資料的可靠性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Epidata 3.1雙錄入建立數(shù)據(jù)庫，運用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。定性資料采用例數(shù)(%)描述，定性資料的影響因素分析采用Logistic回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 慢性病患者的基本情況

被調(diào)查慢性病患者的平均年齡為(63.6±13.8)歲，男性占52.1%，文化程度較低，80.4%的患者為中專及以下學(xué)歷水平；56.5%的慢性病患者家庭人均月收入低于1 500元；基本醫(yī)療保險覆蓋了被調(diào)查患者的98.7%。被調(diào)查的慢性病患者中，55.9%的患者僅患1種慢性病，4.5%的患者同時患超過4種慢性病。46.5%的慢性病患者認(rèn)為自己的身體健康狀況處于較差或差的水平(表1)。被調(diào)查慢性病患者中，僅38.6%的患者所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對其進(jìn)行了慢性病健康隨訪管理。未被管理的慢性病患者中，13.8%是因為患者不愿意，另有86.2%的患者表示沒有人對其進(jìn)行建卡管理。

表1 慢性病患者的基本情況

2.2 慢性病患者對醫(yī)療保險的認(rèn)知及利用情況

被調(diào)查的慢性病患者中，仍有約35%的患者不清楚醫(yī)療保險在不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間報銷起付線及報銷比例存在差異。在知曉的患者人群中，對于會不會因為這樣的報銷差異考慮選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本各占50%。當(dāng)不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷比例差異高于40%后，60%的患者表示會在患一般疾病時考慮到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。被調(diào)查的慢性病患者最近一次患病就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況， 41.0%選擇三級醫(yī)院，選擇社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下機(jī)構(gòu)就診的人數(shù)占39.0%，高于選擇二級或縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人數(shù)。其中71.2%的患者經(jīng)過了住院治療，但僅有81.6%的患者完成了醫(yī)保報銷，人均住院費用為1 4501.5元，人均報銷費用為8 743.2元，平均報銷比例為61.8%(表2)。

表2 慢性病患者對醫(yī)療保險的認(rèn)知及利用情況

2.3 不同特征慢性病人群患一般疾病時選擇基層就診的比例

慢性病人群中，不同特征的人群患一般疾病時選擇基層就診的比例不同，年齡較大、文化程度低、家庭月收入低、自我感覺健康狀況好、患慢性病種類較少的慢性病人群患一般疾病時選擇基層就診的比例更高；會因為報銷起付線差異、報銷比例選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢性病人群患一般疾病時選擇基層就診的比例越高；不同疾病醫(yī)院間差異較大時，慢性病人群患一般疾病時選擇基層就診的比例高(表3)。

表3 不同特征慢性病人群患一般疾病時選擇基層就診的比例

2.4 慢性病患者對醫(yī)療保險的認(rèn)知情況對選擇基層就診的影響

將患一般疾病時是否選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為應(yīng)變量,性別、年齡組、文化程度、平均月收入、自我感覺健康狀況、是否知道不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保起付線存在差異、是否知道不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報銷比例存在差異、是否會因為報銷起付線差異選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、是否會因為報銷比例差異選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保報銷比例差異多大會考慮選擇基層作為自變量，進(jìn)行二分類Logistic回歸，分析患一般疾病時選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響因素。結(jié)果顯示，年齡、文化程度、自我感覺健康狀況、是否會因為報銷起付線差異選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、知曉醫(yī)療保險報銷比例差異以及差異的大小對慢性病患者選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診有影響?！?5歲、自我感覺健康狀況較好、知曉不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例存在差異和報銷比例差異越大患一般疾病時會考慮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢性病患者更傾向于患一般疾病時選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；高中及以上、會因為報銷起付線差異選擇基層的慢性病患者患一般疾病時不愿選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診(表4)。

表4 慢性病患者選擇基層就診的影響因素

3 討論

本研究中，四川省慢性病患者的文化程度與家庭人均月收入都處于較低水平，文化程度集中在初中及以下的水平，64.2%的患者所在家庭人均月收入低于2 000元。98.7%的患者有不同類型的基本醫(yī)療保險，基本達(dá)到國家要求的基本醫(yī)療保險覆蓋率[6]。88.3%的患者認(rèn)為自己的健康狀況一般或較差。超過一半的患者自述患1種慢性病，仍有少部分患者同時患3種及以上的慢性病，然而大多數(shù)慢性病患者所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院并沒有對其進(jìn)行建卡隨訪管理。

研究結(jié)果顯示，雖然超過65%的慢性病患者知曉基本醫(yī)療保險在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間報銷比例存在差異，但是這其中僅有一半的患者表示會因為這樣的差異在就診時考慮選擇“起付線更低、報銷比例更高”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。事實證明，被調(diào)查患者最近1次患病就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍主要集中在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的就診人數(shù)高于二級和縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。究其選擇三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因，一方面可能確實是因為病情需要；另一方面則可能是因為對基層了解不足，缺乏信任，對大醫(yī)院趨之若鶩的心理，而這一部分人群正是需要各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門及其他相關(guān)部門重點關(guān)注并加以引導(dǎo)的。本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過住院治療的患者中，81.6%完成了醫(yī)保報銷，平均實際報銷比例為61.8%，高于國內(nèi)其他一些醫(yī)保利用情況研究的報道[7-8]。

慢性病患者患一般疾病時選擇基層就診的Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，自我感覺健康狀況較好的慢性病患者，患一般疾病時更愿意選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這與李甲森[9]等對中老年患者的分級診療現(xiàn)狀的研究結(jié)果基本一致?！?5歲，知曉不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例存在差異，報銷比例差異越大，尤其當(dāng)醫(yī)療保險越級就診不予報銷時，越能促使其在患一般疾病時傾向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。高中及以上文化程度較高慢性病患者患一般疾病時，不愿選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可能與文化程度較高的慢性病患者更注重自己的健康等意識有關(guān)。

隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人口老齡化與疾病譜的變化，慢性病已經(jīng)成為我國居民健康的頭號威脅[10]，是威脅生命健康及生活質(zhì)量的最主要危害因素。慢性病患者由于長期處于患病狀態(tài)，需要接受固定頻率的隨訪與監(jiān)測，以達(dá)到控制病情、減少或延緩并發(fā)癥發(fā)生的目的。2009年起，新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中政府進(jìn)一步明確提出：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在慢性病患者的健康管理方面扮演提供主體的角色。然而，目前較低的隨訪管理率、對不同級別機(jī)構(gòu)就診起付線、報銷比例有差異的了解率低等，直接影響了慢性病患者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保政策的了解，阻礙了其對基層醫(yī)療服務(wù)的利用?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)多組織醫(yī)務(wù)人員下社區(qū)，深入居民小區(qū)開展健康教育宣傳，提供慢性病篩查服務(wù)，與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立專科聯(lián)盟或醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)對慢性病患者的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早建卡”的一條龍服務(wù)，這不僅能提高慢性病患者建卡隨訪率，還能大大增加慢性病患者對基層醫(yī)療服務(wù)的利用。醫(yī)保部門應(yīng)該加大宣傳力度，使老百姓了解醫(yī)保政策。同時慢性病患者由于病程長、遷延性、難治愈，對醫(yī)療資源需求大，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，也為醫(yī)?；饚沓林刎?fù)擔(dān)。醫(yī)保管理部門應(yīng)加大不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間基本醫(yī)療保險的報銷比例差異，充分發(fā)揮醫(yī)療保險的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，引導(dǎo)其患病時能夠根據(jù)病情需要，做出更理性的就醫(yī)選擇，一方面有利于醫(yī)療資源的合理利用，減少不必要的醫(yī)療費用開支，另一方面也為慢性病分級診療體系的建設(shè)奠定基礎(chǔ)。

本研究選擇的人群為慢性病患者，文化程度與家庭人均月收入都處于較低水平，得到的結(jié)論可能具有一定局限性，將在下一步研究中繼續(xù)研究醫(yī)院就診的一般人群，擴(kuò)大研究范圍，使結(jié)果更具普遍性。