申屠埔 沈一平 葉寶東

[摘要] 衛(wèi)氣是中醫(yī)理論的重要因素，在中醫(yī)臨床運用上具有重大意義。文章通過復習《內(nèi)經(jīng)》原文，結(jié)合歷代醫(yī)家的論述，探討衛(wèi)氣的來源、功能、運行及實質(zhì)。文章認為衛(wèi)氣為陽氣的一種，源于三焦，具有防御、溫養(yǎng)、調(diào)節(jié)功能;衛(wèi)氣的運行規(guī)律可分為循行及并行兩個方面。文章通過對各位醫(yī)家經(jīng)驗的總結(jié)，結(jié)合具體醫(yī)案，探討衛(wèi)氣理論的臨床應用，以期為中醫(yī)臨床診治提供新思路。

[關(guān)鍵詞] 衛(wèi)氣;白細胞減少癥;心悸;不寐;再障

在古代哲學中，氣是指充滿活力、運行不息的極細物質(zhì)，是萬物生成的本源。衛(wèi)氣是中醫(yī)學中相當重要的術(shù)語，源于《內(nèi)經(jīng)》。衛(wèi)有保衛(wèi)、護衛(wèi)之義，中醫(yī)學中的衛(wèi)氣是指行于脈外而具有保護作用的氣。衛(wèi)氣是中醫(yī)理論的重要因素，在中醫(yī)臨床運用上具有重大意義。目前關(guān)于衛(wèi)氣研究的文獻較多，但鮮有關(guān)于衛(wèi)氣理論的具體臨床運用。因此，本文通過總結(jié)各位醫(yī)家經(jīng)驗，結(jié)合具體醫(yī)案，探討衛(wèi)氣理論的具體應用，以期為中醫(yī)臨床診治提供新思路，現(xiàn)報道如下。

1 衛(wèi)氣的來源和功能

關(guān)于衛(wèi)氣的來源，學術(shù)界素有爭議，有衛(wèi)氣來源于上焦說、中焦說、下焦說及三焦說等。張秀玉等[1]結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》原文，提出衛(wèi)氣來源于三焦的觀點，即衛(wèi)氣生于中焦，宣發(fā)于上焦，根于下焦。衛(wèi)氣和營氣皆來自于脾胃運化的水谷精微，其中的精粹部分化生營氣，其剽悍滑利的部分則化生衛(wèi)氣，故衛(wèi)氣生于中焦。源自中焦的衛(wèi)氣必須依靠肺的宣發(fā)肅降作用方能到達全身，故言衛(wèi)氣宣發(fā)于上焦。劉偉等[2]認為衛(wèi)氣由氣和陽兩部分組成。腎陽的先天部分和脾胃之陽的后天部分共同構(gòu)成衛(wèi)陽，兩者與脾胃化生的水谷之氣共同構(gòu)成衛(wèi)氣，故衛(wèi)氣根于下焦。

《靈樞·本藏》云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合者也”?？梢?，衛(wèi)氣具有防御、溫養(yǎng)、調(diào)節(jié)功能，即護衛(wèi)肌表、防御外邪入侵的作用，溫養(yǎng)肌肉皮毛和臟腑的作用，調(diào)節(jié)控制腠理開闔、汗液排泄的作用。

2 衛(wèi)氣的運行

衛(wèi)氣屬陽，是人體中活力很強、運行不息的精微物質(zhì)。衛(wèi)氣的運行不是雜亂無章的，而是遵循一定的規(guī)律?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于衛(wèi)氣運行的敘述較為復雜，本文認為衛(wèi)氣的運行規(guī)律可歸納為兩個方面。一是并行，衛(wèi)氣與營氣并行。營行脈中，衛(wèi)行脈外，衛(wèi)氣伴隨營氣而行，一陰一陽，相輔相成。二是循行，指衛(wèi)氣按《靈樞·衛(wèi)氣行》所論述的路線，晝行于陽，夜行于陰，各二十五周。平旦，衛(wèi)氣從足太陽經(jīng)起始，途經(jīng)手太陽、足少陽、手少陽、足陽明、手陽明，最后復歸足太陽。衛(wèi)氣循這六陽經(jīng)為一周，且每周都通過陽蹺脈交會足少陰腎經(jīng)，衛(wèi)氣根于腎，其運行必須依賴腎精的滋養(yǎng)。夜間，衛(wèi)氣經(jīng)由陽蹺脈到達足少陰，從足少陰流注入腎，再入心、肝、肺、脾，并在五臟之間循行。

3 衛(wèi)氣的實質(zhì)

在中醫(yī)學中，衛(wèi)氣是陽氣的一種，來源于水谷精微，是抵御外邪、調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要力量。而對于衛(wèi)氣的實質(zhì)，學術(shù)界眾說紛紜，目前尚無定論。泰樹仙等[3]認為衛(wèi)氣的實質(zhì)是機體的組織液和淋巴液。因為人體的組織液和淋巴液中含有大量的淋巴細胞、吞噬細胞，能參與機體的免疫反應，消滅入侵的病原微生物，這與衛(wèi)氣的防御功能類似。陳萌等[4]從津液角度探討衛(wèi)氣的實質(zhì)，認為衛(wèi)氣與津液均有溫養(yǎng)、調(diào)節(jié)功能，且兩者均行于脈外，提出“衛(wèi)津一體”的觀點。周曉平等[5]從氣象醫(yī)學理論探討衛(wèi)氣的實質(zhì)，認為衛(wèi)氣的實質(zhì)是人體的熱代謝。他認為衛(wèi)氣的“溫分肉”是通過熱的傳導、對流、輻射功能來實現(xiàn)的，衛(wèi)氣的“充皮膚、肥腠理”則依賴于人體的不感蒸發(fā)。本文認為衛(wèi)氣是一個廣義的概念，根據(jù)其功能來推測，衛(wèi)氣與機體的免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)皆有聯(lián)系，但很難在機體中找到與衛(wèi)氣一一對應的物質(zhì)。

4 衛(wèi)氣的臨床運用

衛(wèi)氣的功能主要為防御外邪、營養(yǎng)和調(diào)節(jié)機體。當衛(wèi)氣功能失調(diào)時，人體就會出現(xiàn)各種問題。在中醫(yī)學中，結(jié)合臨床將其分為衛(wèi)氣虛和營衛(wèi)不和兩種證型。

衛(wèi)氣虛泛指衛(wèi)氣虛弱，衛(wèi)外機能不足，肌表失于固護，易感受外邪，以惡風汗出、容易感冒、脈浮無力等為常見癥的證候。治以益氣固表，其常用方為玉屏風散。

營衛(wèi)不和指衛(wèi)氣和營氣失衡，導致衛(wèi)弱營強或衛(wèi)強營弱，以身微熱或微惡風寒，時有汗出，脈緩等為常見癥的證候。治以調(diào)和營衛(wèi)，其常用方為桂枝湯。

4.1衛(wèi)氣與白細胞減少癥

白細胞減少癥是由感染、藥物和放療等多種因素引起的成人外周血細胞中白細胞計數(shù)持續(xù)低于4.0× 109/L的綜合征[6]。在現(xiàn)代醫(yī)學中，白細胞又被稱為免疫細胞，是護衛(wèi)機體、抵御外邪的中堅力量。其通過吞噬作用、分泌細胞因子、產(chǎn)生各種抗體等方式來防御和消滅入侵人體的病原體。林紹基[7]認為衛(wèi)氣的防御功能是機體抗御外邪、免除病邪從肌表入侵人體及人體能夠主動適應自然界變化的基礎(chǔ)，這與機體白細胞的作用有著驚人的相似。白細胞減少癥臨床表現(xiàn)多為疲乏、無力、頭暈、食欲減退等，易發(fā)生感染。這與衛(wèi)氣虛的臨床表現(xiàn)相似。章恪[8]認為衛(wèi)氣是免疫細胞的中醫(yī)表達形式，衛(wèi)氣與免疫細胞的來源、功能、分布及存在一致性。由此可見，白細胞減少與衛(wèi)氣虛損密切相關(guān)，白細胞是衛(wèi)氣衛(wèi)外功能的一部分，虛者補之，可以通過補益衛(wèi)氣來治療白細胞減少癥。針對衛(wèi)氣虛損證，臨床常用益氣固表法來治療，其代表方為玉屏風散。高雁婷等[9]收集白細胞減少癥患者80例，隨機分為觀察組和對照組。兩組患者均服用利可君，觀察組同時加用玉屏風膠囊。觀察組中醫(yī)證候積分、感染頻次、免疫功能均優(yōu)于對照組。潘小平[10]以超微玉屏風丸治療白細胞減少癥患者30例，有效率為86.67%;以玉屏風膠囊治療白細胞減少癥患者30例，有效率為76.67%。

4.2 衛(wèi)氣與心悸

在祖國醫(yī)學中，心悸是指主要由外邪、情志、體虛等因素導致心神不安，臨床表現(xiàn)為患者自覺心中悸動，驚惕不安，甚至不能自主的一種病癥。如《諸病源候論》所云“心藏神而主血脈，虛勞損傷血脈，致令心氣不足，因為邪氣所乘，則使驚而悸動不安?！毙闹餮}，心氣受損，血脈亦會受到影響，而血脈與營衛(wèi)二氣密切相關(guān)。營氣與衛(wèi)氣都源于中焦脾胃所運化的水谷精微。營氣精純輕柔，屬于陰;衛(wèi)氣剽悍滑利，屬于陽?！鹅`樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑。”營氣行于脈內(nèi)，化生血液，營養(yǎng)全身。營衛(wèi)一陰一陽，兩者和調(diào)，陰陽平衡，臟腑方能維持正常的生理活動。《難經(jīng)》曰：“損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)”。榮衛(wèi)即營衛(wèi)，心脈受損時，可以通過調(diào)和營衛(wèi)來治療。秦學娟[11]治療一女，32歲，頭暈、心慌50余天。睡眠多夢，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細數(shù)。以桂枝湯加黨參、黃精治療心悸患者，連續(xù)服用21劑后，患者頭暈、心慌癥狀明顯改善。葛延全等[12]治療一男，26歲，心悸氣短，伴自汗、胸悶。神疲乏力，面色少華，畏寒肢冷，舌體淡胖，質(zhì)紅，苔薄白而潤，脈遲弱。予桂枝湯加熟附子、紅花12劑后諸證除。

4.3 衛(wèi)氣與不寐

人的睡眠主要依靠人體“陰平陽秘”的自然狀態(tài)來保持正常，陰陽之氣的平衡和有規(guī)律的轉(zhuǎn)化是睡眠的重要保障?！秲?nèi)經(jīng)》明確指出睡眠與營衛(wèi)二氣有密切關(guān)系[13]，生理條件下，營衛(wèi)平衡，臟腑調(diào)和，心有所養(yǎng)，衛(wèi)陽入于陰而寐?！鹅`樞·口問》有云： “衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉枺拱雱t行于陰。陰者主夜，夜者臥……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑;陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣?！毙l(wèi)氣屬陽，具有振奮神氣的作用，當衛(wèi)氣行于陽分時，人的精力充沛;行于陰分時則表現(xiàn)為精神倦困，而能目瞑安睡。不寐又稱失眠，《內(nèi)經(jīng)》稱之為“不得臥”、“目不瞑”，是因為陽不入陰所導致的經(jīng)常不能獲得正常睡眠的一種病證?！秲?nèi)經(jīng)》認為不寐發(fā)生的病機主要為兩個方面。一是衛(wèi)氣運行失常。衛(wèi)氣的正常運行規(guī)律是晝衛(wèi)其外，夜安其內(nèi)。當邪氣侵犯人體，衛(wèi)氣奮起抗邪于外，不能入于陰分，導致衛(wèi)氣浮盛于表，夜間精神亢奮，不能安眠。二是營氣虛損，衛(wèi)氣內(nèi)伐。《靈樞·營衛(wèi)生會》言：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！崩险吣旮唧w衰，臟腑功能衰退，氣血虛弱，營氣虛損，營衛(wèi)失和，導致日間，營陰不足，衛(wèi)氣內(nèi)伐，羈留營間，則精神萎靡;夜間衛(wèi)氣不能隨營氣行于陰分，陽不入陰，神氣浮越，故不寐。周慎教授[14]從衛(wèi)氣論治不寐，認為不寐的病機主要為陰血虧虛、痰熱阻隔、陰陽失交三個方面。而對于不寐的治療，目前臨床多采用調(diào)和營衛(wèi)、平衡陰陽之法，常用方為桂枝湯。桂枝湯為調(diào)和營衛(wèi)之第一方，仲景群方之首，立和營補陰、調(diào)和營衛(wèi)之法，為治療營衛(wèi)不和型失眠的首選方。李希民等[15]等采用調(diào)和營衛(wèi)之法，以桂枝湯合半夏秫米湯治療114例失眠患者，有效率達88.60%，療效顯著。崔秀麗[16]用桂枝湯治療營衛(wèi)不和型失眠，服6劑后患者自汗、惡風癥狀緩解，睡眠時間明顯延長。

4.4 衛(wèi)氣與再生障礙性貧血

再生障礙性貧血簡稱再障，是一種由多種原因引起的骨髓造血衰竭，以全血細胞減少為主要表現(xiàn)的疾病[17]。再障的臨床表現(xiàn)主要為貧血、出血和感染。根據(jù)其病程和起病緩急可分為急性和慢性再障。再障的西醫(yī)治療主要包括雄激素、環(huán)孢素、骨髓移植等，但總體療效不令人滿意，其中感染是影響再障療效的重要因素。關(guān)于感染的發(fā)生，西醫(yī)認為是長期使用免疫抑制劑造成患者免疫能力下降所致。在中醫(yī)學中，尚無“再障”一詞，根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于中醫(yī)的“髓勞”、“虛勞”和“血虛”范疇[18]。左祥宇等[19]認為腎精虧虛是再障發(fā)病的根本，腎主骨，生髓，腎精是化生骨髓的根本。而衛(wèi)氣根于下焦，衛(wèi)氣的生成及運行皆離不開腎精的濡養(yǎng)。且氣為血之帥，血為氣之母，我們認為再障對衛(wèi)氣的影響可以從兩個方面來闡述。血能生氣養(yǎng)氣，衛(wèi)氣的充盛和功能發(fā)揮離不開血液的濡養(yǎng)。再障患者精血虧虛，其血液的濡養(yǎng)功能下降，衛(wèi)氣的生成和功能活動受到影響，日久則致衛(wèi)氣虧虛。衛(wèi)氣的防御功能是機體抵御外邪的基礎(chǔ)，再障患者衛(wèi)氣虛弱，無以抗邪，故易感受外邪，多發(fā)感染。血能載氣，氣必須依賴血液和津液才能存在，氣存于血中，依附于血而不致散失。再障患者因為血小板減少，易多發(fā)出血，而“氣隨血脫”，這會加重患者衛(wèi)氣虛弱程度。目前對于再障的中醫(yī)治療多采用補腎祛瘀法，我們認為因再障患者衛(wèi)氣虛弱，易發(fā)感染，臨床治療亦可加用益氣固表、調(diào)和營衛(wèi)之品，以增強衛(wèi)氣、抵御外邪。陳濤等[20]認為再障患者長期運用雄激素、環(huán)孢素，類似于“易虛易實”體質(zhì)，可用桂枝湯調(diào)和陰陽，補益脾胃，以彌補先天不足。徐奔等[21]將85例慢性再障患者分為對照組40例和桂枝湯組45例，治療6個月后，桂枝湯組臨床療效及癥狀改善均優(yōu)于對照組。

5 醫(yī)案舉隅

驗案舉例：丁某，男性，43歲，因“乏力3月余”來我院門診就診。3個月前患者加班后出現(xiàn)乏力，以雙下肢明顯，伴食欲減退，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)示：WBC 3.2 G/L;腫瘤類、生化類、胸部CT及腹部B超均未見明顯異常。當?shù)蒯t(yī)院予玉屏風膠囊治療，癥狀無明顯改善。3個月來感冒3次，乏力情況逐漸加重，今復查血常規(guī)示：WBC 2.9 G/L。中醫(yī)癥候：神清，精神軟，食欲減退，乏力，雙下肢明顯，腰膝酸軟，畏寒肢冷，少氣懶言，納差，夜寐欠安，大便溏，小便無殊，舌淡少苔，脈細弱。西醫(yī)診斷：白細胞減少癥。中醫(yī)診斷：虛勞（衛(wèi)氣虛證）。治以益氣固表，補腎健脾，擬方：黃芪30 g，白術(shù)30 g，防風15 g，熟地12 g，山藥12 g，山萸肉12 g，黨參15 g，茯苓12 g，枸杞子9 g，甘草6 g。共14劑，水煎服，每日2次。囑患者注意休息，避風寒，慎起居，適當活動。2周后，患者復診，訴乏力較前好轉(zhuǎn)，仍有腰膝酸軟，畏寒肢冷，查血常規(guī)示：WBC 3.5 G/L，遂加用鎖陽12 g，巴戟天12 g。3個月后，患者諸證兼消，白細胞恢復正常。

按：患者平素工作勞累，起居無節(jié)，日而久之，傷及脾腎。腎為先天之本，腎精虧損，腎陽虛衰，無以溫煦滋養(yǎng)機體，證見腰膝酸軟，畏寒肢冷。脾為后天之本，脾胃虧虛，運化失職，證見納差，大便溏薄。衛(wèi)氣的生成離不開腎陽及脾胃化生的水谷之氣，患者長期勞累，傷及先天及后天之本，生化乏源，故衛(wèi)氣虧虛，衛(wèi)外不固，證見白細胞減少，乏力，易感冒。當?shù)蒯t(yī)院僅以玉屏風膠囊治療，雖可益氣固表，但無補腎健脾之效，未能標本兼治，故療效一般。方中以熟地、山藥、山萸肉滋養(yǎng)腎精;以黨參、白術(shù)、茯苓健脾，兼以黃芪、防風益氣固表，益衛(wèi)與補脾腎相結(jié)合，標本共治，固得良效。然患者復診時仍有腰膝酸軟、畏寒肢冷，遂加用鎖陽、巴戟天溫補腎陽。

驗案舉例：王某，女性，40歲，因“心慌伴失眠、乏力2周”來我院就診。2周以來患者自覺心慌難耐，心前區(qū)有跳動感，伴有睡眠差，乏力，感覺對工作和生活缺乏積極性。體格檢查：神清，面色少華，心律105次/min，律齊。輔助檢查：心電圖檢查提示竇性心動過速。心臟B超未見明顯異常。中醫(yī)癥候：神清，精神軟，自覺心中悸動不安，思慮勞心時加重，顏面時有潮紅，胃納一般，夜寐較差，二便無殊。舌偏紅，苔薄白，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：竇性心動過速。中醫(yī)診斷：心悸（營陰虧耗，營衛(wèi)不和），治以滋補營陰，調(diào)和營衛(wèi)。擬方：桂枝9 g，芍藥12 g，炙甘草6 g，生姜9 g，大棗6 g，制黃精12 g，熟地12 g，黃連3 g，梔子9 g，酸棗仁12 g，珍珠母30 g。服7劑后，患者心慌及睡眠情況較前好轉(zhuǎn)。遂守原方，囑其再服2周。1個月后患者心慌、失眠癥狀消失，工作積極性提高。

按：患者以心慌難耐，心前區(qū)跳動感為主癥，宜診斷為“心悸”。心悸有虛實之分，患者顏面時有潮紅，且舌紅，脈細數(shù)，考慮陰虛證。遵難經(jīng)“損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)”的治療原則，以桂枝湯為主方，治以調(diào)和營衛(wèi)。方中以辛溫之桂枝溫心陽，助衛(wèi)氣;酸甘之芍藥益陰斂陰，斂固外泄之營陰?；颊咝l(wèi)強營弱，營陰虧耗癥狀明顯，故增大芍藥劑量以強益陰斂陰之功，并加用制黃精、熟地補精益陰。方中生姜、大棗相配，補脾和胃，化氣生津，益營助衛(wèi)。因患者心慌兼有失眠，故加用梔子、黃連清心除煩，酸棗仁、珍珠母寧心安神。

驗案舉例：宋某，男，35歲，程序員，因“失眠3年余，加重2周”來我院門診就診?；颊?年余前因工作壓力過大，思慮過度，出現(xiàn)失眠，以夜間不易入睡為主，伴心悸、乏力、納差、頭暈、多汗。2周前上述癥狀逐加重，甚至出現(xiàn)徹夜不寐。中醫(yī)癥候：神清，精神差，以失眠為主癥，伴心悸、乏力等，胃納差，二便無殊，舌淡少苔，脈沉細。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。中醫(yī)診斷：不寐（心脾兩虛）。治以健脾養(yǎng)心安神，擬方：白術(shù)18 g，茯神18 g，黃芪18 g，龍眼肉18 g，酸棗仁18 g，黨參9 g，木香9 g，遠志3 g，炙甘草6 g，煅龍骨30 g，夜交藤30 g。服7劑后，患者復診，訴心悸、乏力、納差癥狀較前好轉(zhuǎn)，失眠情況無明顯改善。遂從患者夜間不易入睡角度入手，考慮營衛(wèi)不和，陽不入陰，治以調(diào)和營衛(wèi)，擬方：桂枝9 g，芍藥9 g，炙甘草6 g，生姜6 g，大棗6 g，酸棗仁18 g，茯神18 g，熟地12 g，制黃精12 g。2周后，患者失眠好轉(zhuǎn)，伴隨癥狀明顯減輕。

按：患者因工作壓力大，憂思勞倦日久，傷及心脾，心氣不足，心失所養(yǎng)，故不寐、心悸;脾虛生化乏源，故乏力、納差。遂以黃芪、白術(shù)、黨參健脾益氣;以龍眼肉補脾氣、養(yǎng)心血;以茯神、遠志養(yǎng)心安神等。然患者服用7劑后，失眠情況無明顯改善。遂從營衛(wèi)角度分析，患者勞倦日久，營陰虧耗，營氣虛弱，衛(wèi)氣不能隨營氣行于陰分，陽不入陰。遂以桂枝助衛(wèi)陽，芍藥益陰斂營，營衛(wèi)同治，相輔相成;生姜、大棗補脾和胃，益營助衛(wèi);酸棗仁、茯神養(yǎng)心安神，熟地、制黃精補精滋陰。

6 結(jié)語

衛(wèi)氣是中醫(yī)理論中的重要因素，對疾病的發(fā)生、發(fā)展皆有重大影響。衛(wèi)氣充盈，人體抵御外邪能力強，不易患病;衛(wèi)氣虛損，營衛(wèi)不和，百病始生。衛(wèi)氣的臨床分型并不復雜，但衛(wèi)氣的生成與運行與五臟皆有聯(lián)系，且人體是一個有機整體，從衛(wèi)氣角度治療白細胞減少、心悸、不寐等時，應結(jié)合患者的具體情況，辨證論治。我們通過學習歷代醫(yī)家經(jīng)驗及分享個人治療心得，希望能為衛(wèi)氣理論的臨床運用提供新思路。

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