海德堡耳鳴神經音樂療法

宗小芳 胡國華 曾繼紅 黃江菊 雷艷 康厚墉

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科（重慶400016）

耳鳴發(fā)病機制復雜，尤其原發(fā)性耳鳴病因不明，導致相當多患者治療效果欠佳。近年“耳鳴源于耳蝸，形成于中樞”的中樞化（重塑）機制的觀點受到較多認可[1-2]。由于大腦皮層可塑性存在，耳鳴被中樞識別為不良聽覺感知而誘導了大腦皮層的重塑，導致睡眠、注意力、情緒等一系列變化。音樂聆聽（或音樂制作）激活情緒、注意力、認知等的相關大腦皮層。它與耳鳴相反，對神經生理重塑起到積極作用，在神經科學領域得到較多的應用[3]。音樂療法[4]是指在專業(yè)的音樂治療師的指導下，利用音樂或音樂元素治療軀體或精神疾病的治療方法，它整合了神經科學，生物學，心理治療和音樂心理學方法和理論，逐漸成為具有循證依據(jù)的治療方法。在癡呆癥[5]、兒童青少年自閉癥[6]、慢性疼痛[7]等的管理中已取得成效。德國音樂治療研究中心[8]將音樂療法應用于慢性耳鳴的治療中，開發(fā)出一種新的耳鳴治療模型--海德堡神經音樂療法（Heidelberg Neuro-Music Therapy，HNMT）。開展這種治療模式的國家主要是德國，治療由專業(yè)音樂治療師和心理治療師進行，采用德語版耳鳴問卷評分量表（Mini-Tinnitus Questionnaire，Mini-TQ）[9]來評估其療效。本文就海德堡神經音樂療法作一簡要綜述。

1 海德堡耳鳴神經音樂療法的神經機制

海德堡神經音樂療法的理論基礎在于皮層的神經生理可塑性[10-11]和耳鳴的心理因素理論[12]。聽覺系統(tǒng)的上行傳導通路與下行傳導通路異常及之間的網絡連接均參與耳鳴的發(fā)生[13]，聽覺皮層與非聽覺皮層的神經性改變參與了耳鳴的維持以及耳鳴相關痛苦癥狀[14-15]。海德堡神經音樂療法中，音樂治療與心理干預技術互補，形成特定技術路線和框架結構，整合了多種策略來管理患者的心理狀態(tài)并在此過程中恢復神經生理重組，從而減輕耳鳴相關的惱人癥狀及降低對耳鳴的注意力（如圖1）。

圖1 皮層重塑生理網絡示意圖Fig.1 Schematic Diagram of Cortical Reorganisation Physiological Network

音樂療法對個體的心理生理影響主要包括注意力調節(jié)、情緒調節(jié)、認知調節(jié)、行為調節(jié)和人際交流調節(jié)[16]，與耳鳴治療相關主要為前4位因素。當患者對耳鳴的關注度越高時，耳鳴相關痛苦癥狀越嚴重，并降低其他皮層的功能。例如，Krick CM[17]發(fā)現(xiàn)對耳鳴關注度的增加往往犧牲一定視覺注意力，在視覺連續(xù)性能測試任務中，慢性耳鳴患者經海德堡神經音樂治療后任務的錯誤率降低，同時fMRI發(fā)現(xiàn)角回的活性明顯增加。角回活性的增加代表了視覺注意力增強，證實了音樂治療可幫助慢性耳鳴患者把注意力從耳鳴感知轉移到視覺任務，從而減輕耳鳴痛苦癥狀。Schneider等[18]發(fā)現(xiàn)耳鳴患者顳中回灰質體積明顯小于正常人，在單側耳鳴中同側顳中回灰質體積小于對側，但顳中回灰質體積縮小與耳鳴的發(fā)生的因果關系尚不清楚。對新近發(fā)生耳鳴的患者進行海德堡神經音樂治療后，其楔前葉、前額葉皮層誘導皮層灰質增加，據(jù)此認為皮層灰質的改變與治療效果持久之間存在因果關系[19]。

大腦默認模式網絡（the brain’s default-model network,DMN）包括前額葉皮層、后扣帶皮層、楔前葉及外側頂葉皮層，這些不同的子系統(tǒng)區(qū)域對個體內部心理狀態(tài)均有貢獻，包括對心理狀態(tài)的管理、情緒的調節(jié)和對過去與未來間的內在預測[20]。在焦慮、抑郁等心理障礙的患者中DMN活性是減弱的[21]，而在伴耳鳴痛苦癥狀的耳鳴患者中也有這種現(xiàn)象[22]。Krick CM[23]的另一項研究發(fā)現(xiàn)，伴耳鳴相關痛苦癥狀的慢性耳鳴患者在海德堡神經音樂療法前后fMRI檢查發(fā)現(xiàn)DMN皮層活性增加，且該區(qū)域活性的增強和耳鳴痛苦癥狀評分降低正相關，而非治療對照組和正常組沒有上述變化。該研究表明DMN尤其是后扣帶回活性的增強是海德堡神經音樂治療耳鳴的神經基礎。這與神經生理模型中前額葉皮層可能是耳鳴相關感知和情感相關調控中心一致[24]。

2 海德堡神經音樂療法的治療框架及實施辦法

海德堡神經音樂療法是將耳鳴的心理激活管理策略和特殊的音調發(fā)聲訓練相整合，形成一種固定標準化的耳鳴治療訓練方法，在管理患者心理狀態(tài)的同時，達到神經生理重塑的目的。這種標準化的短期治療模式主要為連續(xù)5天9次50分鐘的訓練治療，通常整個治療過程由專業(yè)的音樂治療師和心理治療師全程實施。治療模式[25]主要由4個不同的模塊組成，包括耳鳴咨詢服務、發(fā)聲共振訓練、神經聽覺皮層訓練、耳鳴調節(jié)（包括放松訓練、習服訓練、壓力管理）。

2.1 耳鳴咨詢服務

該模式將耳鳴分為音調性或噪聲性耳鳴兩類。對于音調性耳鳴的患者，讓其描述自己的耳鳴音調，采用正弦波發(fā)生器將患者的耳鳴音調等效轉換為正弦波，這個等效耳鳴聲將被用在個性化音樂治療的具體模塊中。對于噪聲性耳鳴的患者，采用噪聲評估器匹配患者的主觀耳鳴。匹配完上述耳鳴聲音特性以后，再對患者進行個性化的綜合指導，以建立患者對耳鳴神經模型的正確認知，讓患者了解音樂治療潛在的神經科學原理，把耳鳴看作是一種中性的、客觀存在的信號，增強患者進行音樂治療的主觀能動性及對耳鳴的自我管理意識。

2.2 共振訓練

在音樂治療師的指導下進行發(fā)聲練習，主動發(fā)出與耳鳴音調類似或相關的聲音，同時使顱頸共振腔同步振動，這種發(fā)聲振動可以激活頭面部觸發(fā)點(Trigger point)調制耳鳴[26]、主動掩蔽耳鳴、增加大腦血液循環(huán)。這種運動對耳鳴感知的影響可能是源于聽覺核團對聽覺感知和體感輸入具有雙重整合作用[27]。

2.3 神經聽覺皮層訓練

該訓練是由專業(yè)的音樂治療師彈奏一段頻率富集的音樂序列，這段音樂序列要包括在患者經匹配過的耳鳴頻率范圍內。然后讓患者仔細模仿、辨別這些音樂序列，音樂從兩個音調逐漸增加到多個音調。這種頻率辨別訓練可以促進患者進行選擇性注意以及對情緒的調控。上述過程可能是通過聽覺訓練對皮層神經元的重組調控實現(xiàn)的[28-29]，也可能是聽覺皮層的側向抑制作用減弱了耳鳴區(qū)域皮層的神經過度活動[19]。

共振訓練和神經聽覺皮層訓練是也稱為主動音樂療法，在專注的過程中患者可以主動濾過不相關的信息，把注意力集中在相關的聲學刺激中。

2.4 耳鳴調節(jié)

耳鳴調節(jié)訓練屬于被動性音樂治療模式，它包括放松訓練、習服訓練、壓力管理。放松訓練就是把音樂作為平靜的背景音樂，恢復自主神經系統(tǒng)中交感和副交感神經活動之間的平衡，將注意力從耳鳴中轉移出來，專注于身體的舒適性，讓患者把這種情形想象成愉快的事件，并把這種事件作為觸發(fā)刺激動力，當患者每次想象這種“幸福感”時，就觸發(fā)全身心的放松。背景音樂的音量根據(jù)不同個體的聽力水平而定，設置為既能輕松聽到音樂，又能清楚地聽到治療師的指揮。習服訓練：在放松練習的過程中，在治療師的指導下將耳鳴間斷的整合融入到背景音樂中。壓力管理則是患者根據(jù)自身的情況繪制一個“耳鳴圖”，在圖中確定出加重耳鳴的情形。在治療師指導下，這些情形被間斷地整合到放松訓練中去，讓患者學會把這些不良情形與耳鳴解偶聯(lián)。

2.5 具體治療計劃安排如表1

表1 治療時間計劃表Table 1 Treatment Schedule

3 海德堡神經音樂療法的療效

Argstatter等[25]、[30-31]的多項臨床研究在海德堡神經音樂療法治療慢性耳鳴相關痛苦癥狀方面取得相當?shù)某尚В瑥娜朐簳r、出院時到最后隨訪時（隨訪時間：1.1-5.4年，平均2.65年）其Mini-TQ[9]分別為11.9±4.9、8.0±4.8和7.4±5.2，說明無論從短期耳鳴痛苦的減輕和長期療效穩(wěn)定性都支持這種治療方法的有效性[32]；從患者對治療方式的滿意度來看，87%患者對這個治療過程表示滿意或非常滿意，48%患者對長期治療效果表示滿意，42%持保留態(tài)度，10%患者表示對效果不滿意；在選擇對耳鳴緩解有益的模塊中，66%選擇共振訓練，61%選擇放松訓練，56%選擇神經聽覺皮層訓練，11%不認為這些治療模塊有用。Grapp[33]對急性耳鳴的患者進行這種短期治療方式，采用耳鳴損傷問卷（Tinnitus Impairment Questionnaire,TBF-12,THI的德國版）[34]作為療效評估手段，治療前后平均得分從13.05減少為9.71；Krick[23]也對6周到12周內新發(fā)的耳鳴患者進行1周的海德堡神經音樂療法治療，治療組TQ得分明顯降低，而對照組無明顯變化，因此可以認為這種短期、緊湊型的治療方法在防止急性耳鳴慢性化轉變中也起到作用。

短期治療方式[32]從結束治療到長期隨訪中，約71%患者沒有再進行其他方式的治療，有一部分患者再次進行2種及以上的治療，然而這兩組在最終隨訪時Mini-TQ評分并無顯著差異。在影響治療效果的因素中，女性、治療師與患者間良好的醫(yī)患關系和初始耳鳴相關痛苦高分者可以取得較好的治療效果。

4 海德堡神經音樂療法的優(yōu)勢和局限

以音樂為基礎的耳鳴聲治療方式有耳鳴習服療法(Tinnitus Retraining Therapy,TRT)[35]、切跡音樂療法(Tailor-Made Notched Music Treatment,TMNMT)[36]、耳鳴神經音樂療法（Neuromonics Tinni tus Treatment,NTT）[37]。目前尚無設計嚴格的隨機對照研究來比較這些聲治療方式，雖然它們都在治療耳鳴的臨床研究中取得一定的療效，但哪一種聲治療方式效果更佳尚無結論。

海德堡神經音樂治療模型與上述聲治療方法存在某些差異性，它將耳鳴看作與音樂刺激一樣，都是一種聽覺感知。在海德堡音樂治療過程中，它將耳鳴整合到音樂可控的聲樂中，把主動性音樂治療作為治療的主要部分。其特點包括訓練患者積極面對耳鳴聲，將耳鳴聲整合到音樂中，并非被動抑制或掩蓋耳鳴聲音；讓患者主動參與到耳鳴控制的過程中，激發(fā)并增強患者內在積極性和自信心。音樂療法使用與個體耳鳴頻率相匹配的特定的音調材料，針對正常聽覺頻率訓練而非聽力損失或耳鳴頻率區(qū)域；治療的主要部分是主動音樂治療，因此不用改變被動音樂治療所使用的音樂；整個治療時間短而緊湊，不超過1周，大大增加了患者治療的可接受性。

雖然海德堡神經音樂療法整合了音樂和心理管理策略，由于是短期、緊湊型的主動治療方式，并且該治療要求患者的聽閾或助聽聽閾小于60dB HL，因此不能用于嚴重精神疾病的患者、嚴重聽損患者（無法接收有效的聲音）與聽覺過敏的患者。雖然海德堡神經音樂療法在德國的研究機構應用取得了一定的成效，但是缺乏多中心研究數(shù)據(jù)，且具有較高的專業(yè)性要求，限制了臨床推廣應用。