鄭彥

100082北太平莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

高血壓是最常見的危害人類健康的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，其中腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等是其主要并發(fā)癥，致殘、致死率高，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還嚴(yán)重消耗社會(huì)醫(yī)療資源，給家庭和國(guó)家造成沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。作為預(yù)防和控制我國(guó)心腦血管疾病的關(guān)鍵，社區(qū)對(duì)高血壓的管理和綜合干預(yù)尤為重要。既往社區(qū)對(duì)高血壓患者的管理主要通過定期隨訪，囑患者按時(shí)服藥，定期檢查為主，但存在患者依從性差、血壓控制不理想的缺點(diǎn)。家醫(yī)團(tuán)隊(duì)管理模式作為一種新型的健康管理模式，它是以簽約方式與患者建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，通過進(jìn)一步增強(qiáng)患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任程度，提高患者的依從性和自我保護(hù)意識(shí)，糾正其不良的生活習(xí)慣，達(dá)到改善高血壓患者健康狀況的目的。本研究結(jié)合轄區(qū)內(nèi)高血壓患者老年人居多的特點(diǎn)，對(duì)海淀區(qū)北太平莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)高血壓患者進(jìn)行為期1年的家醫(yī)團(tuán)隊(duì)管理，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，以期為社區(qū)高血壓管理提供新思路。

資料與方法

2016年12月-2017年12月選取海淀區(qū)北太平莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其下屬2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站管理的高血壓患者255例，隨機(jī)分為觀察組130例和對(duì)照組125例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加，年齡45 歲以上、語(yǔ)言表達(dá)清楚、認(rèn)知功能正常且生活可以自理。②選取病程＞1年且正在接受社區(qū)高血壓規(guī)范管理患者，按照《中國(guó)高血壓防治指南》(2010 版)中高血壓診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。③管轄區(qū)域內(nèi)自愿簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)并能服從家醫(yī)團(tuán)隊(duì)管理的患者。

研究方法：⑴成立家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)：根據(jù)管轄區(qū)域組建13 支家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)均由全科醫(yī)生、全科護(hù)士和公衛(wèi)醫(yī)生及其他人員(康復(fù)醫(yī)生、中醫(yī)師、心理咨詢師、社區(qū)志愿者)組成。團(tuán)隊(duì)成員分工明確，協(xié)同合作，資源互補(bǔ)，針對(duì)居民的健康狀況和需求，實(shí)施不同類型的健康管理，包括健康評(píng)估與健康教育、建立慢病檔案、進(jìn)行用藥指導(dǎo)、家庭護(hù)理、中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)、健康監(jiān)測(cè)等。此外，為患者提供門診診療、預(yù)約服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù)。⑵資料采集：以治療效果、檢查結(jié)果、調(diào)查問卷的形式收集患者的資料，建立電子健康檔案和慢性病檔案。詳細(xì)記錄管理前后患者的基本健康信息、檢查結(jié)果、治療效果、行為習(xí)慣、高血壓知識(shí)知曉率等信息。⑶干預(yù)方法：兩組均接受系統(tǒng)規(guī)范的全科醫(yī)師慢性病管理服務(wù)，區(qū)別在于觀察組由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行綜合干預(yù)，干預(yù)措施包括：①服務(wù)模式：與患者簽訂家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議，由社區(qū)全科醫(yī)生向其家庭及其成員提供穩(wěn)定、持續(xù)、合理、有效的綜合衛(wèi)生服務(wù)。②預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)：通過門診、微信、電話等多種形式為患者實(shí)施預(yù)約診療服務(wù)。與二、三級(jí)醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體，根據(jù)患者血壓及各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)評(píng)估患者的治療狀況，及時(shí)為有需要的患者轉(zhuǎn)診，綜合上級(jí)醫(yī)院治療意見，為患者制定有效的治療方案。③個(gè)體化的治療措施：根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》評(píng)估患者心血管危險(xiǎn)分級(jí)，制定有針對(duì)性的治療方案。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血壓水平、服藥情況，評(píng)估患者的治療效果，對(duì)血壓控制不理想者及時(shí)調(diào)整藥物劑量和種類，有效控制血壓，提高患者的依從性。④健康教育：根據(jù)患者健康情況建立個(gè)人健康手冊(cè)，制定個(gè)體化有針對(duì)性的健康教育計(jì)劃。采用集中授課、播放視聽教材、發(fā)放健康宣傳資料、上門服務(wù)、經(jīng)驗(yàn)交流、同伴教育等多種方法進(jìn)行健康教育。每個(gè)月組織1 次健康教育大課堂，內(nèi)容包括合理用藥、均衡膳食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、自我健康監(jiān)測(cè)、高血壓防治知識(shí)及應(yīng)急處理培訓(xùn)等，為患者提供健康指導(dǎo)，改善不良生活習(xí)慣，提高患者的自我保護(hù)意識(shí)和治療的依從性，最大限度降低心腦血管病的發(fā)生率，提高高血壓的控制率和治療率。⑤心理疏導(dǎo)：經(jīng)調(diào)查轄區(qū)患者多為中老年人，其中有不少空巢老人，由于常年經(jīng)受病痛的折磨和缺少關(guān)愛，他們多有抑郁和焦慮的情緒，服藥的依從性差，血壓控制效果不理想。為此家醫(yī)團(tuán)隊(duì)與社區(qū)居委會(huì)聯(lián)手開展高血壓健康俱樂部，定期組織經(jīng)驗(yàn)交流和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等活動(dòng)，并由經(jīng)心理技能培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員為患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，促進(jìn)了人與人之間的伙伴支持關(guān)系，有效地緩解不良的心理情緒，提高患者依從性和治療效果。建立慢性病隨訪微信群，定期發(fā)放健康宣傳信息、隨訪提示、健康講座授課通知及活動(dòng)安排；開通24 h 電話服務(wù)，隨時(shí)為社區(qū)居民答疑解惑。⑥注重家庭支持：實(shí)施以家庭為單位的健康管理模式，是將一個(gè)家庭作為單元和整體來實(shí)施健康管理[1]。家庭作為社會(huì)的基本單位，可以為患者提供支持、服務(wù)、資源及其他形式的幫助[2]。家庭醫(yī)生熟悉轄區(qū)的居住環(huán)境、居委會(huì)和居民家庭，與患者建立長(zhǎng)期和諧穩(wěn)定的契約關(guān)系，更容易被患者及其家庭所接受，與患者及其家庭成員建立有效的溝通，了解患者的家庭環(huán)境、文化背景、生活習(xí)慣，制定有針對(duì)性的家庭健康計(jì)劃，從生活實(shí)際出發(fā)，深入淺出地把健康知識(shí)和技能傳達(dá)給患者及其家庭成員。提供具體的指導(dǎo)方案，調(diào)動(dòng)家庭成員的積極性，從居住環(huán)境、衛(wèi)生、飲食習(xí)慣、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)等方面逐步改變患者的不良生活習(xí)慣，改善患者的健康狀況和生活質(zhì)量。

表1 兩組高血壓患者基本情況比較(±s)

表1 兩組高血壓患者基本情況比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa；BMI：體重指數(shù)。

組別 n年齡(歲) BMI(kg/m2) 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 空腹血糖(mmol/L) 糖化血紅蛋白(%)觀察組 130 60.60±5.41 25.20±2.33 161.56±8.12 96.66±3.69 6.78±0.73 6.14±0.96對(duì)照組 125 60.53±4.78 25.66±2.50 161.90±6.76 96.68±3.64 6.82±0.70 6.10±0.93 t 0.12 -1.529 -0.365 -0.040 -0.387 0.344 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組高血壓患者在干預(yù)后代謝指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組高血壓患者在干預(yù)后代謝指標(biāo)比較(±s)

組別 n BMI(kg/m2) 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 空腹血糖(mmol/L) 糖化血紅蛋白(%)觀察組 130 24.07±2.36 127.28±7.64 79.61±3.66 5.69±0.47 5.63±0.60對(duì)照組 125 25.98±2.58 140.63±8.18 82.14±5.10 6.11±0.63 5.82±0.64 t-6.16 -13.48 -4.57 -6.10 -2.40 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組高血壓患者在干預(yù)后健康行為和治療依從性比較[n(%)]

表4 兩組高血壓患者在干預(yù)后高血壓知識(shí)知曉率比較[n(%)]

觀察內(nèi)容：①臨床生理指標(biāo)：體重指數(shù)、血壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白。②比較1年后兩組在高血壓健康知識(shí)知曉率、服藥依從性等指標(biāo)的變化。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

基線調(diào)查情況：兩組高血壓患者255例，男123 例，女132 例。觀察組130例，男58 例，女72 例；平均年齡(60.60±5.41)歲；并發(fā)糖尿病25 例，并發(fā)冠心病32 例。對(duì)照組125 例，男65例，女60 例；平均年齡(60.53±4.78)歲；并發(fā)糖尿病23 例，并發(fā)冠心病27例。兩組基本情況比較，年齡、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。此外，對(duì)性別、合并糖尿病和(或)冠心病的患者在兩組中的分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，χ2值分別為1.392、0.326、0.29，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

兩組高血壓患者干預(yù)后代謝指標(biāo)情況比較：實(shí)施家醫(yī)團(tuán)隊(duì)管理后，觀察組在體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白各項(xiàng)指標(biāo)方面，較對(duì)照組均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

兩組高血壓患者干預(yù)前后健康行為比較：實(shí)施家醫(yī)團(tuán)隊(duì)管理后，與對(duì)照組相比，觀察組高血壓患者在均衡膳食、限鹽、自我監(jiān)測(cè)血壓、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、治療依從性等方面均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

干預(yù)前后兩組高血壓患者高血壓知識(shí)知曉率的變化情況：實(shí)施家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)管理后，在高血壓相關(guān)知識(shí)知曉程度上，觀察組患者在高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥、控制措施及治療等方面的知曉率較對(duì)照組均有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

討 論

在我國(guó)高血壓患病人數(shù)高達(dá)2.0 億，且仍呈上升趨勢(shì)。高血壓的管理不同于其他疾病的管理，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療、預(yù)防、保健和自我管理[3]，是一個(gè)動(dòng)態(tài)持續(xù)的管理過程。家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)是以社區(qū)為載體、家庭為單位、個(gè)人為目標(biāo)，家庭醫(yī)生根據(jù)患者病情狀況，按照高血壓管理規(guī)范要求制定個(gè)體化的干預(yù)計(jì)劃，并根據(jù)病情改善狀況進(jìn)行調(diào)整，達(dá)到循環(huán)評(píng)估、持續(xù)干預(yù)的作用。團(tuán)隊(duì)通過門診、下社區(qū)、上門義診、健康小屋、電話咨詢、與居委會(huì)聯(lián)合舉辦健康講座、建立健康俱樂部等形式充分了解患者的居住環(huán)境、家庭背景、生活方式、病情進(jìn)展、服藥情況，有利于對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化、有針對(duì)性的醫(yī)療、預(yù)防、保健和自我管理的綜合性管理。本研究隨機(jī)選取255 例高血壓患者，隨機(jī)分組，進(jìn)行為期1年的家醫(yī)團(tuán)隊(duì)管理，發(fā)現(xiàn)觀察組高血壓患者在體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白等各項(xiàng)指標(biāo)方面，較對(duì)照組均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示家醫(yī)團(tuán)隊(duì)管理模式在社區(qū)高血壓管理中具有一定的作用。

社區(qū)高血壓患者的健康教育在慢性病管理中有至關(guān)重要的作用，也是一項(xiàng)長(zhǎng)期的活動(dòng)。社區(qū)居民的不良生活習(xí)慣積累多年，很難改變，需要長(zhǎng)期反復(fù)地進(jìn)行干預(yù)。家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)重視家庭成員整體的健康教育，根據(jù)患者家庭環(huán)境特點(diǎn)，開展以家庭為單位針對(duì)性的健康教育，讓家庭成員互相影響、互相促進(jìn)，使患者從知、覺直至行發(fā)生改變[4]，從而改善不良的生活習(xí)慣，有效地控制血壓，防止并發(fā)癥的發(fā)展，提高高血壓患者的健康狀況和生活質(zhì)量[5]。同時(shí)，家醫(yī)團(tuán)隊(duì)與患者及其家庭建立了深厚的感情，獲得居民的信任，增強(qiáng)居民對(duì)社區(qū)醫(yī)院的依賴感，提高患者的依從性，使醫(yī)患關(guān)系得到改善。

本研究表明，在社區(qū)實(shí)施以家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)管理模式可以更加有效地改善高血壓患者基本生理指標(biāo)，有利于改善患者及家庭成員的健康行為。家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)管理模式在社區(qū)高血壓防治工作中起到積極的作用，具有可行性和可操作性，適合在社區(qū)慢性病管理中進(jìn)行推廣。