高夢(mèng)徽 白曉靜 馬莉

[摘要] 目的 探討生理鹽水在頭孢類抗生素過敏試驗(yàn)前皮膚擦拭中的應(yīng)用效果。 方法 選取2016年9月～2017年3月四川省骨科醫(yī)院下肢科收治且行頭孢類抗生素過敏試驗(yàn)的500例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組250例。實(shí)驗(yàn)組頭孢類抗生素過敏試驗(yàn)前使用生理鹽水進(jìn)行清潔;對(duì)照組直接使用75%的酒精進(jìn)行消毒。比較兩組患者的頭孢類抗生素過敏試效果及細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組假陽性率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者均無細(xì)菌檢測(cè)不合格者，無菌合格率均為100.00%。 結(jié)論 生理鹽水用于頭孢類抗生素過敏試驗(yàn)的皮膚清潔，能有效降低頭孢類抗生素過敏試驗(yàn)假陽性發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 生理鹽水;頭孢類抗生素;過敏試驗(yàn);皮膚清潔

[中圖分類號(hào)] R472? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）02（b）-0159-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of normal saline on skin wiping before cephalosporin antibiotic allergy test. Methods A total of 500 patients who underwent cephalosporin antibiotic allergy test in the Department of Lower Extremities of Sichuan Provincial Orthopaedic Hospital from September 2016 to March 2017 were randomly divided into experimental group and control group， with 250 cases in each group. The experimental group was cleaned with physiological saline before the cephalosporin antibiotic allergy test; the control group was directly disinfected with 75% alcohol. The cephalosporin antibiotic allergy test results and bacteriological test results of the two groups of patients were compared. Results The false positive rate of the experimental group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There were no bacterial test failures in both groups， and the sterility pass rate was 100.00%. Conclusion The use of saline for skin cleansing in cephalosporin antibiotic allergy tests can effectively reduce the incidence of false positives in cephalosporin allergy tests.

[Key words] Physiological saline; Cephalosporin antibiotic; Allergy test; Skin clean

皮膚出現(xiàn)過敏癥狀是皮膚變態(tài)反應(yīng)的一種表現(xiàn)，其中因藥物導(dǎo)致的過敏反應(yīng)是臨床中較為少見的不良反應(yīng)[1]。為最大程度地降低藥物所致過敏癥狀的發(fā)生，臨床對(duì)部分易敏藥物往往要求進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)（以下簡(jiǎn)稱“皮試”），這有利于患者的身心健康，同時(shí)也在一定程度上降低了藥物敏感所致醫(yī)療糾紛的發(fā)生[2-3]。目前，臨床規(guī)范中青霉素注射前必須進(jìn)行皮試，常規(guī)采用70%～75%乙醇作為皮膚消毒液。然而，患者可能因?qū)σ掖歼^敏而出現(xiàn)假陽性，其中以兒童的假陽性率最高。頭孢類抗生素是臨床中常用的抗生素，雖然該藥物所致過敏反應(yīng)少有發(fā)生，且我國并未對(duì)該藥物的皮試有嚴(yán)格規(guī)定，但為盡可能地避免其過敏反應(yīng)，我國臨床普遍在用藥前行藥物過敏試驗(yàn)。臨床上在皮試前清潔皮膚或?qū)ζつw進(jìn)行消毒的選擇不盡統(tǒng)一，75%酒精擦拭皮膚消毒是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的方法。

然而，有研究[2]顯示，酒精作為皮試消毒液存在很強(qiáng)的皮膚刺激性，可引起消毒部位皮膚局部發(fā)紅等，導(dǎo)致不能準(zhǔn)確判斷，從而使皮試陽性率（假陽性率）增高，其發(fā)生率可達(dá)10%～15%。而生理鹽水作為一種可行的皮試清潔劑為解決這一問題提供了新的途徑。生理鹽水替代酒精用于皮試部位的清潔，可明顯降低青霉素、破傷風(fēng)抗毒素等藥物皮試結(jié)果假陽性的發(fā)生率，同時(shí)對(duì)控制局部感染也有一定的效果。鑒于此，本研究通過采用75%酒精和生理鹽水分別于頭孢類抗生素皮試前進(jìn)行皮膚消毒或清潔，探討兩種方法對(duì)過敏試驗(yàn)結(jié)果判斷的影響，旨在為提高臨床頭孢類抗生素皮試的準(zhǔn)確性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取隨機(jī)對(duì)照的原則和雙盲原則，選取2016年9月～2017年3月于四川省骨科醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）下肢科住院治療且行頭孢類抗生素過敏試驗(yàn)的500例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各250例。所有患者均無藥物過敏史，且患者同意自愿配合本研究，并簽署知情同意書。同時(shí)排除過敏體質(zhì)、雙上肢皮疹、皮膚發(fā)紅、或正在做其他藥物過敏試驗(yàn)的患者。其中：對(duì)照組250例，男158例，女92例;年齡18～56歲，平均（44.88±3.08）歲;就診季節(jié)：秋季75例，冬季93例，春季82例;就診疾病類型：消化道感染73例，呼吸道感染161例，其他16例;實(shí)驗(yàn)組250例，男156例，女94例;年齡18～54歲，平均（45.15±2.23）歲;就診季節(jié)：秋季78例，冬季79例，春季93例;就診疾病類型：消化道感染68例，呼吸道感染170例，其他12例。兩組性別、年齡、就診季節(jié)以及就診疾病類型方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 皮試方法

操作者在操作前檢查患者雙上肢手臂，有污物或血跡等應(yīng)在操作前用清水清潔。隨后根據(jù)分組分別進(jìn)行操作。皮試針統(tǒng)一采用一次性1 mL無菌注射器，4.5#針頭。皮試液的配置及操作嚴(yán)格按照《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》[3]規(guī)定進(jìn)行。兩組患者均于皮試前由院感監(jiān)測(cè)人員取樣行細(xì)菌培養(yǎng)，以細(xì)菌數(shù)≤5 cfu/cm2為無菌合格標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組皮試方法? 取生理鹽水，以皮試進(jìn)針點(diǎn)為中心順時(shí)針進(jìn)行清潔，清潔范圍為直徑5 cm以上，約30 s后再蘸取生理鹽水進(jìn)行反時(shí)針的逆向清潔，待30 s后進(jìn)行皮試。

1.2.2 對(duì)照組皮試方法? 在上述相同部位實(shí)施傳統(tǒng)皮試擦拭法，使用無菌棉簽蘸取75%的酒精，以進(jìn)針點(diǎn)為中心進(jìn)行消毒，待干，約30 s后進(jìn)行皮試，涂擦范圍同實(shí)驗(yàn)組。

1.3 皮試結(jié)果判斷

本次研究中所有患者皮試的觀察和操作者均為具有護(hù)士資格證書且為N2級(jí)別的護(hù)士。①陰性：皮丘不變色，無紅腫，自覺無不適視為皮試陰性，記錄并繼續(xù)臨床治療;記錄皮試陰性后輸注頭孢類后有無過敏、頭暈、休克的不適反應(yīng)為皮試陰性。②陽性：局部皮丘隆起，并出現(xiàn)紅腫，直徑>1 cm、硬塊，紅暈周圍有偽足、癢感或出現(xiàn)過敏性休克等情況視為皮試陽性。③假陽性：實(shí)驗(yàn)陽性者，在對(duì)側(cè)上肢用生理鹽水行皮試對(duì)照試驗(yàn)，若生理鹽水注射部位出現(xiàn)與藥物皮試部位同樣的反應(yīng)，則判斷患者藥物皮試假陽性。若生理鹽水皮試部位表現(xiàn)出陰性癥狀，則可確定患者藥物皮試陽性。④假陽性率：以藥物皮試+生理鹽水對(duì)照皮試作為皮試金標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算假陽性率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮試結(jié)果比較

實(shí)驗(yàn)組假陽性率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

兩組患者均無細(xì)菌檢測(cè)不合格者，無菌合格率均為100.00%。

3 討論

藥物皮試是有效且快速檢驗(yàn)個(gè)體是否對(duì)藥物有過敏反應(yīng)的檢測(cè)方法。我國《臨床用藥須知》對(duì)青霉素的皮試有明確規(guī)定，但對(duì)頭孢菌素并未嚴(yán)格要求?，F(xiàn)有的臨床研究[5-6]表明，頭孢菌素過敏癥狀雖比青霉素較為少見，但仍然存在發(fā)生的可能性，除其含有的β-內(nèi)酰胺環(huán)成分是致敏源外，其產(chǎn)生的以R側(cè)鏈為主的高分子致敏性聚合物也是導(dǎo)致敏感發(fā)生的重要成分。頭孢菌素是含有頭孢烯的β-內(nèi)酰胺類抗生素，因具有抗菌譜廣、殺菌力強(qiáng)、毒性低等優(yōu)勢(shì)在面市的50多年中廣泛用于臨床治療敏感細(xì)菌所致的感染。我國醫(yī)療規(guī)范中規(guī)定，在使用頭孢類菌素藥物前，必須按照藥品說明書進(jìn)行皮試，但目前我國國內(nèi)并非所有頭孢類菌素藥物均明確要求進(jìn)行藥物皮試及其相應(yīng)的藥物配置方法、判斷標(biāo)準(zhǔn)等。因此，頭孢菌素不僅藥物皮試的執(zhí)行缺乏統(tǒng)一性，其科學(xué)依據(jù)也明顯不足，導(dǎo)致試驗(yàn)方法多樣，假陽性和假陰性的發(fā)生率增高，故而頭孢類菌素皮試失去了其對(duì)臨床治療的指導(dǎo)作用[7-8]?！吨袊a(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌感染應(yīng)對(duì)策略專家共識(shí)》[9]中表示，近年來我國頭孢菌素類抗生素的皮試準(zhǔn)確率不足30%，遠(yuǎn)低于青霉素70%的準(zhǔn)確率。而其他臨床研究[10-12]也表示，頭孢菌素類抗生素在兒童中的假陽性率可高達(dá)80.67%，其在成人中的敏感性和陽性預(yù)測(cè)值低，現(xiàn)有的頭孢菌素皮試無法有效預(yù)測(cè)速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。研究[13]表明，頭孢菌素在正常情況下較為穩(wěn)定，不易形成聚合物，這也是頭孢菌素過敏發(fā)生較青霉素明顯少見的主要原因，但若在生產(chǎn)過程中混有雜質(zhì)蛋白，則有可能引發(fā)過敏反應(yīng)，一次皮試或一次用藥并不能作為對(duì)該藥物不過敏的依據(jù)，故我國各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍將頭孢菌素納入常規(guī)皮試范疇。皮試消毒作為皮試前皮膚清潔和預(yù)防感染的重要無菌措施，對(duì)保證皮試的準(zhǔn)確性有著直接的影響。我國皮試消毒劑大多由醫(yī)院和科室按照相關(guān)規(guī)定或操作規(guī)范所制定，大多以70%～75%乙醇作為皮膚消毒液，通過殺滅各種病原菌起到有效預(yù)防皮膚感染的作用。但75%酒精存在一定的刺激性，對(duì)皮膚較為敏感的患者極易引發(fā)過敏反應(yīng)，主要表現(xiàn)為皮試區(qū)域紅暈過多，形成假陽性癥狀[14-15]。也有研究[16]指出，如果皮內(nèi)注射時(shí)消毒區(qū)域尚有殘留的乙醇，則可經(jīng)針孔滲入而引起局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，出現(xiàn)紅色風(fēng)團(tuán)，并因此被誤判為陽性征。近年來，為了降低乙醇消毒的假陽性率，減少患者對(duì)照試驗(yàn)排除假陽性的痛苦，臨床學(xué)者對(duì)多種消毒或清潔劑在藥物皮試中的應(yīng)用進(jìn)行的分析，以0.5%聚維酮碘或新潔爾滅等替代75%乙醇對(duì)降低假陽性率具有顯著效果，但此類皮膚消毒劑都存在不同程度的皮膚刺激作用，雖然造成接觸性皮或過敏的機(jī)率相比乙醇明顯降低，但仍然是影響藥物皮試準(zhǔn)確性的重要因素。生理鹽水常作為清潔劑臨床多用于傷口清潔，不具有消毒劑的刺激性，其滲透壓與體液滲透壓相等，故也作為可疑藥物皮試陽性后的對(duì)照試驗(yàn)[17]。已有研究[18-19]表明，生理鹽水作為皮試清潔劑用于皮試前，可有效降低皮試陽性率及過敏率。但同時(shí)也有學(xué)者[5-6]認(rèn)為，生理鹽水不是消毒劑，僅可作為皮試前的皮膚清潔，有可能增加注射后皮膚感染的風(fēng)險(xiǎn)，但進(jìn)行藥物皮試的部位位于皮膚表層，其表皮由扁平細(xì)胞構(gòu)成且無血液供應(yīng)的組織，具有一定的耐受和抵抗細(xì)菌感染的能力。

本研究結(jié)果顯示，以藥敏試驗(yàn)和生理鹽水對(duì)照試驗(yàn)為金標(biāo)準(zhǔn)，頭孢菌素皮試患者中其頭孢菌素過敏陽性的總發(fā)生率很低。試驗(yàn)組經(jīng)藥敏試驗(yàn)后采用生理鹽水清潔皮膚的患者中陽性患者2例，經(jīng)生理鹽水對(duì)照試驗(yàn)后確診陽性2例，即無假陽性發(fā)生，假陽性率為0.00%。而采用75%酒精進(jìn)行皮膚消毒處理的患者藥敏試驗(yàn)陽性患者30例，經(jīng)生理鹽水對(duì)照試驗(yàn)后確診陽性2例，陰性28例，假陽性率為11.20%，提示采用75%酒精消毒皮膚會(huì)大大增加假陽性率的發(fā)生。此外，本研究在兩組患者分別進(jìn)行皮膚清潔后、皮試前均進(jìn)行了皮膚細(xì)菌學(xué)檢測(cè)，結(jié)果顯示兩種皮膚清潔或消毒方式均已可達(dá)到無菌合格標(biāo)準(zhǔn)，提示應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行皮膚清潔可達(dá)到75%酒精消毒類似的無菌水平，具有預(yù)防感染的作用。

現(xiàn)階段，臨床大多認(rèn)為75%酒精具有皮膚消毒的效果，而生理鹽水僅為清潔劑，并不能作為皮膚消毒使用，無益于無菌措施的執(zhí)行。大量文獻(xiàn)顯示[19-20]，皮試前使用生理鹽水進(jìn)行皮膚清潔并不會(huì)增加感染的發(fā)生。本研究結(jié)果也證實(shí)，在對(duì)皮膚進(jìn)行清潔后，皮膚細(xì)菌檢測(cè)均已達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究認(rèn)為以生理鹽水替代75%酒精在保證無菌原則的基礎(chǔ)上更能有效提高頭孢菌素皮試的準(zhǔn)確性，具有臨床可行性。

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