孫紅村 胡建道? 曹澄

腮腺良性腫瘤是頭頸頜面外科常見占位性疾病，淺葉切除術(shù)是其經(jīng)典的手術(shù)方式。由于腮腺淺葉緊鄰面神經(jīng)分支，行淺葉切除術(shù)時(shí)需解剖面神經(jīng)，使用常規(guī)器械及電刀需要耗時(shí)長，增加出血量，且易造成組織和神經(jīng)損傷。超聲刀在臨床應(yīng)用越來越廣泛，尤其切除神經(jīng)附近的組織有較大優(yōu)勢，因此超聲刀較早在甲狀腺術(shù)中得到應(yīng)用［1］。本文探討超聲刀在腮腺淺葉腫瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2010年1月至2017年1月本院腮腺良性腫瘤并行腮腺淺葉切除的患者36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）無手術(shù)禁忌證；（3）術(shù)后病理證實(shí)符合腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤。術(shù)前對于是否使用超聲刀需征求患者同意，并簽署知情同意書，其中電刀組13例，超聲刀組23例。所有患者術(shù)前均行增強(qiáng)CT和腮腺彩超檢查。見表1。

表1 兩組患者臨床資料（x±s）

1.2 方法 （1）手術(shù)器械：超聲刀組采用強(qiáng)生公司生產(chǎn)的豪韻超聲切割止血系統(tǒng)，刀頭型號為ACE23P，功率輸出設(shè)為切5檔，凝為4檔。電刀組選用金華康佳醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的一次性單極手術(shù)電極（型號為KJ-2），輸出功率為25檔。（2）手術(shù)方法：所有患者術(shù)前30min應(yīng)用血凝酶針1U肌注，患者行氣管插管麻醉，手術(shù)采用經(jīng)典的“S形”切口［2］：在耳屏稍上方開始垂直向下，繞過耳垂下，在乳突尖前方，經(jīng)下頜升支后緣后方至下頜角下緣約1～2cm處轉(zhuǎn)向前，平行于下頜骨下緣往前約1～2cm左右做切口。切開皮膚、皮下組織及頸闊肌。在腮腺咬肌筋膜表面翻瓣直至腮腺咬肌前緣。沿腮腺咬肌筋膜向后翻瓣，顯露外耳道軟骨、胸鎖乳突肌前緣。其后，在胸鎖乳突肌上1/3處可見到耳大神經(jīng)經(jīng)過。從面神經(jīng)總干解剖面神經(jīng)。然后切除淺葉及腫瘤。對術(shù)腔進(jìn)行妥善止血，用生理鹽水沖洗干凈，再用濕紗布吸凈殘余生理鹽水，放置負(fù)壓引流管，縫合腮腺包膜。逐層將切口縫合。術(shù)后均給予血凝酶針2U靜脈滴注，1次/d，負(fù)壓引流管常規(guī)保留3d。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)時(shí)間：切開皮膚至縫合結(jié)束所用的時(shí)間。（2）術(shù)中出血量：包括吸引器內(nèi)出血量及止血紗布吸血量。（3）術(shù)后引流量：從放置至拔除引流管期間內(nèi)的引流量。（4）術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥：如術(shù)后疼痛評分（NRS），并發(fā)癥包括出血、腮腺瘺、面癱、耳垂麻木、味覺出汗綜合征、術(shù)后感染及復(fù)發(fā)等。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量及術(shù)后NRS評分比較 見表2。

表2 兩組患者各指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較 術(shù)后電刀組有1例出現(xiàn)一過性面癱，給予維生素B1和B12，并應(yīng)用甲潑尼龍80mg連續(xù)3d消腫治療，3個(gè)月后恢復(fù)。兩組各出現(xiàn)腮腺瘺1例，針對其治療除加壓包扎以外，給予阿托品0.3mg口服，3次/d，連續(xù)4d，癥狀均得到有效緩解。電刀組出現(xiàn)1例耳垂麻木，但未做特殊處理。兩組均未出現(xiàn)活動(dòng)性出血、手術(shù)感染、味覺出汗綜合征等并發(fā)癥。1年隨訪期間，兩組患者均無復(fù)發(fā)，總體療效比較滿意。

3 討論

超聲刀基本原理是超聲頻率發(fā)生器使刀頭以55.5 kHz頻率進(jìn)行機(jī)械震蕩，使組織內(nèi)的水分氣化、蛋白氫鍵斷裂、細(xì)胞崩解，使實(shí)質(zhì)性組織和結(jié)締組織被切開或凝固。由于超聲刀具有分離、抓持、凝血、切割的功能，術(shù)中無焦痂及較多的煙霧，使術(shù)中視野暴露清晰，手術(shù)也更加精確，因此超聲刀在大外科手術(shù)得到普及［3-5］，但在頜面外科應(yīng)用相對較晚。2003年Metternich和Koch課題組［6］才針對20個(gè)腮腺腫瘤患者實(shí)施超聲刀腮腺切除術(shù)，臨床觀察發(fā)現(xiàn)超聲刀在腮腺切除術(shù)中及術(shù)后反應(yīng)均較輕，且由于對周圍組織的熱損傷較小，因此發(fā)生面神經(jīng)的損傷幾率也比較小。隨著微創(chuàng)外科理念的普及，改良腮腺腫瘤部分切除及區(qū)域性切除術(shù)逐漸取代了部分傳統(tǒng)的淺葉切除術(shù)，但對于腫瘤較大、與組織粘連明顯的腮腺良性腫瘤，淺葉切除術(shù)仍是首要選擇。

本資料顯示，與電刀比較，超聲刀輔助腮腺良性腫瘤的淺葉切除可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，且能夠減少術(shù)中出血量。但對于術(shù)后引流量及術(shù)后疼痛（NRS評分），超聲刀無明顯優(yōu)勢，作者認(rèn)為可能與腮腺淺葉切除無論是電刀還是超聲刀可保留的組織偏少，同時(shí)又不破壞深葉組織有關(guān)。電刀組出現(xiàn)1例一過性面癱，主要與術(shù)中過多的暴露神經(jīng)而且牽拉時(shí)間較長有關(guān)，一般3～6個(gè)月左右可以恢復(fù)。但也不能斷定應(yīng)用超聲刀就不會(huì)出現(xiàn)面癱損傷，因本資料樣本量偏少，需要大量數(shù)據(jù)來進(jìn)一步驗(yàn)證。兩組各有1例腮腺瘺出現(xiàn)，可能與腮腺組織殘存較多有關(guān)，一般情況下腮腺瘺通過加壓包扎和延長口服阿托品的時(shí)間以抑制唾液的分泌可得到有效緩解。作者認(rèn)為：超聲刀只是使用工具，對于手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防重在手術(shù)基本功的鍛煉和基本知識(shí)的積累，要熟悉腮腺解剖和面神經(jīng)的關(guān)系，且操作輕柔，同時(shí)要綜合手術(shù)工具和手術(shù)器械的使用。近些年來由于各個(gè)醫(yī)院重視解剖培訓(xùn)及日益增加的患者手術(shù)量使手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷增加，加之超聲刀的應(yīng)用，總體上腮腺淺葉切除并發(fā)癥出現(xiàn)較早期呈顯著性下降，可促進(jìn)患者的早期恢復(fù)。