吳麗莎 黃春蘭 林雪峰 林偉豪

[摘要]目的 了解深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物情況，為臨床合理預(yù)防使用抗菌藥物提供一定的參考。方法 采用回顧性分析法，對(duì)隨機(jī)抽取的2017年1～9月我院200例骨科Ⅰ類切口手術(shù)病例進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析。結(jié)果 我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物抗菌藥物預(yù)防使用率為55.50%（111/200）。111例預(yù)防性使用抗菌藥物的患者中，抗菌藥物選擇合理率為84.68%（94/111）;術(shù)前0.5～1.0 h給藥率為91.89%（102/111）;手術(shù)切口感染率為18.92%（21/111）;預(yù)防用藥療程≤24 h者23例，占25.56%（23/90），預(yù)防性用藥療程>24 h者67例，占74.44%（67/90）。結(jié)論 我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率較高，預(yù)防性用藥療程過長(zhǎng)，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)督管理，促進(jìn)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的合理應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]骨科;Ⅰ類切口手術(shù);圍術(shù)期;預(yù)防用藥;調(diào)查與分析

[中圖分類號(hào)] R657.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）3（a）-0200-05

WHO預(yù)防手術(shù)部位感染全球指南（2016）調(diào)研表明，在中低收入國(guó)家，手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）是最常見的醫(yī)院獲得性感染（health-care-associated infections，HAI），總體發(fā)生率達(dá)11.8%，在高收入國(guó)家中，雖然歐洲和美國(guó)的SSI發(fā)生率比其他國(guó)家低的多，但仍是院內(nèi)感染的第二大原因;2005年美國(guó)對(duì)全國(guó)住院患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，因SSI導(dǎo)致平均住院時(shí)間延長(zhǎng)了9.4 d，導(dǎo)致住院費(fèi)用額外支付超過9億美元，因SSI再次住院的花費(fèi)近7億美元[1]。美國(guó)每年約有3000萬例手術(shù)，其中SSI的發(fā)生率約為2%，占外科感染患者的38%，是最常見的醫(yī)院獲得性感染;在SSI中有2/3是切口感染，其余為臟器或腔隙感染，如果按照指南執(zhí)行，40%～60%的SSI是可以避免的;SSI患者的死亡率約為非SSI患者死亡率的2倍，每年因SSI死亡患者20 000例以上[2]。國(guó)家醫(yī)療保健安全網(wǎng)絡(luò)（NHSN）調(diào)查顯示，在2006～2009年期間，美國(guó)SSI發(fā)生率為1.9%[1，3]。吳安華等[4]通過全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)對(duì)中國(guó)193所醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查顯示：院內(nèi)感染率為5.22%，其中SSI位列第3位。Ⅰ類切口手術(shù)也稱為清潔手術(shù)，手術(shù)部位無污染，無特殊情況通常無需預(yù)防使用抗菌藥物。何緩平等[5]對(duì)全國(guó)118所三級(jí)綜合性醫(yī)院圍術(shù)期預(yù)防用藥情況進(jìn)行調(diào)研顯示，抗菌藥物預(yù)防使用率達(dá)98.0%，明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家水平，特別是Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率高達(dá)96.9%。Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用可明顯減少術(shù)后感染等并發(fā)癥，但使用不當(dāng)或過度使用，會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加，甚至引發(fā)二重感染，治療效果和預(yù)后較差，不僅大量消耗醫(yī)療資源，而且給患者造成嚴(yán)重?fù)p害，給今后的臨床治療帶來很大的困難。為進(jìn)一步推進(jìn)我院抗菌藥物的合理使用，現(xiàn)對(duì)我院2017年1～9月骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況進(jìn)行回顧性調(diào)查與分析，以了解醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥現(xiàn)狀及存在的問題，為促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用，尤其是Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)抽取我院2017年1～9月骨科Ⅰ類切口手術(shù)出院患者的病歷資料，排除術(shù)前已有感染指征者或術(shù)后出現(xiàn)與手術(shù)無關(guān)的感染患者以及急診手術(shù)患者，從239例骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者中納入200例作為研究對(duì)象，其中一般骨科手術(shù)54例，骨折內(nèi)固定術(shù)75例，內(nèi)固定裝置取出術(shù)70例，髓核切除術(shù)1例，統(tǒng)計(jì)并分析樣本病例中預(yù)防使用抗菌藥物的具體情況。

1.2方法

采用回顧性調(diào)查方法，設(shè)計(jì)抗菌藥物使用情況調(diào)查表，對(duì)患者基本情況、手術(shù)名稱、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況（抗菌藥物名稱、用藥時(shí)機(jī)、用藥療程、聯(lián)合用藥情況、用法用量、溶媒體積）、醫(yī)院感染等相關(guān)信息進(jìn)行采集，從適應(yīng)證、藥物選擇、單次劑量、每日給藥次、溶媒、用藥途徑、給藥時(shí)機(jī)、治療用藥療程、更換藥品、聯(lián)合用藥等多個(gè)方面對(duì)抗菌藥物應(yīng)用的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中，經(jīng)多次手術(shù)治療的患者，僅記錄首次Ⅰ類切口手術(shù)相關(guān)信息。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]43號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）[6]、《國(guó)家抗微生物治療指南》、《普通外科Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）》[7]等文件的規(guī)定，并結(jié)合本院制訂的抗菌藥物合理使用規(guī)定，判斷患者是否合理地預(yù)防性使用抗菌藥物。

2結(jié)果

2.1骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物總體情況

200例Ⅰ類切口手術(shù)患者中，111例預(yù)防性使用抗菌藥物，抗菌藥物預(yù)防性使用率為55.50%，術(shù)后因切口感染由預(yù)防性轉(zhuǎn)為治療性用藥病例21例，占預(yù)防使用抗菌藥物病例的18.92%。其中，骨折內(nèi)固定術(shù)75例，72例預(yù)防性使用抗菌藥物，術(shù)后感染病例15例;內(nèi)固定裝置取出術(shù)70例，15例預(yù)防性使用抗菌藥物，術(shù)后感染病例2例;一般骨科手術(shù)54例，23例預(yù)防性使用抗菌藥物，術(shù)后感染病例4例;髓核摘除術(shù)1例預(yù)防性使用抗菌藥物（表1）。

2.2抗菌藥物的品種及用法用量

111例骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物均為單一用藥，無二聯(lián)、三聯(lián)用藥，選擇注射用五水頭孢唑林鈉94例（占84.68%），注射用頭孢孟多酯鈉8例（占7.21%），阿莫西林鈉氟氯西林鈉6例（5.41%），頭孢替唑鈉3例（占2.7%），術(shù)后無指征更換預(yù)防性抗菌藥物病例1例，術(shù)前使用注射用五水頭孢唑林鈉，術(shù)后無指針更換為注射用頭孢唑肟鈉。111例患者所用溶媒均為0.9%氯化鈉注射液，88例溶媒體積為100 ml，占79.28%，23例溶媒體積為250 ml，占20.72%（表2）。注射用五水頭孢唑林鈉預(yù)防性使用單次給藥劑量符合藥品說明書的規(guī)定。

2.3給藥時(shí)機(jī)及療程

111例圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術(shù)中，術(shù)前0.5～1.0 h給藥102例，術(shù)前未用術(shù)后才開始用藥9例，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)合理率為91.89%。在90例預(yù)防性使用抗菌藥物病例中（術(shù)后因切口感染的病例21例不統(tǒng)計(jì)在內(nèi)），預(yù)防用藥療程T≤24 h者23例（占25.56%，其中僅術(shù)前用藥1次者1例），24 h48 h者29例（占32.22%）（表3）。平均預(yù)防用藥療程為2.18 d，療程最長(zhǎng)者為6 d。

3討論

3.1圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物使用率

本次抽取的200例骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者中，111例預(yù)防性使用抗菌藥物，抗菌藥物預(yù)防性使用率為55.50%，明顯超過原衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定（≤30%）[8]。人工內(nèi)置入物手術(shù)一般存在暴露范圍大、出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，存在手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)體內(nèi)存在金屬及其他材料的內(nèi)固定器械等異物可發(fā)生排異反應(yīng)，加重切口感染，有效防治內(nèi)置入物感染已成為骨科醫(yī)師所面臨的極具挑戰(zhàn)的課題[9]。我院骨科植入物手術(shù)較多，內(nèi)固定術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物72例，占總預(yù)防病例的64.86%，有預(yù)防性用藥指征，但醫(yī)師仍有用藥指征掌控不嚴(yán)的情況，內(nèi)固定裝置取出術(shù)與一般骨科手術(shù)的抗菌藥物預(yù)防性使用率占19.00%，由于該類手術(shù)不涉及異物植入，如患者無高齡、免疫功能低下等危險(xiǎn)因素，原則上可以不預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物[10]。有研究嘗試推行內(nèi)固定取出術(shù)不預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，所有內(nèi)固定取出術(shù)切口均未出現(xiàn)感染[11]。降低骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率，我院醫(yī)師應(yīng)該更嚴(yán)格地把控該類手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防用藥指征。

3.2品種選擇及用法用量

《指導(dǎo)原則》[6]規(guī)定，圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對(duì)抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮，選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N，應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬的第一、二代頭孢菌素，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬古霉素，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。本次調(diào)查的111例預(yù)防用藥病例均為單一品種用藥，無聯(lián)合用藥情況，選用注射用五水頭孢唑林鈉94例，選藥合理率為84.68%，抗菌藥物品種選擇不合理病例17例，不合理率為15.32%，分別為注射用頭孢孟多酯鈉8例、注射用阿莫西林鈉氟氯西林鈉6例、注射用頭孢替唑鈉3例。靜脈注射頭孢孟多的半衰期為32 min，頭孢替唑的半衰期為0.41 h，半衰期較短，如要維持足夠的血藥濃度，給藥間隔較短，不推薦用于手術(shù)預(yù)防給藥。頭孢孟多具有很強(qiáng)的可誘導(dǎo)作用，能誘導(dǎo)某些細(xì)菌耐藥基因AmpCβ-內(nèi)酰胺酶的表達(dá)而產(chǎn)生耐藥性[12]，滅菌效果不及其他第二代頭孢菌素藥物，并且與頭孢呋辛相比，頭孢孟多價(jià)格昂貴，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮不推薦使用頭孢孟多作為圍術(shù)期預(yù)防用藥。阿莫西林鈉氟氯西林鈉是由阿莫西林和氟氯西林按1∶1比例組成的復(fù)合抗生素，本質(zhì)屬于聯(lián)合用藥，且青霉素類抗菌藥物可能導(dǎo)致嚴(yán)重的過敏性休克，對(duì)于手術(shù)進(jìn)程中的患者很難發(fā)現(xiàn)，需避免使用。藥品選用合理的病例單次給藥劑量均與藥品說明書相符。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥?kù)o脈滴注的溶媒體積不超過100 ml，且一般應(yīng)30 min內(nèi)給藥完畢，以保證有效血藥濃度[7]。本次調(diào)查的預(yù)防使用抗菌藥物病例中，88例溶媒體積為100 ml，占79.28%，還需加強(qiáng)控制。

3.3給藥時(shí)機(jī)及療程

《指導(dǎo)原則》[6]規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物，靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，以保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度，清潔手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間不超過24 h，過度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。本次調(diào)查中，術(shù)前0.5～1.0 h給藥102例，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)合理率為91.89%，術(shù)前未用術(shù)后開始給藥的病例9例，不合理率為8.11%。圍術(shù)期預(yù)防性用藥療程過長(zhǎng)是本次調(diào)查中不合理用藥的突出問題，在90例預(yù)防性使用抗菌藥物病例中（術(shù)后因切口感染的病例21例不統(tǒng)計(jì)在內(nèi)），預(yù)防用藥療程≤24 h者僅23例，占25.56%，預(yù)防用藥療程>24 h者占67例，占74.44%。加拿大各地的骨科創(chuàng)傷外科醫(yī)生最常用的方法是術(shù)前給予第一代頭孢菌素1次，術(shù)后給予3次劑量，但一些外科醫(yī)生只做術(shù)前預(yù)防，通過薈萃分析研究也不能證實(shí)術(shù)后多次劑量預(yù)防用藥方案優(yōu)于術(shù)前單劑量預(yù)防用藥方案，對(duì)于大多數(shù)閉合性骨折的骨科創(chuàng)傷患者，術(shù)前單劑量預(yù)防使用抗生素可能是一個(gè)合理的選擇;縮短抗菌藥物預(yù)防用藥療程有多種潛在優(yōu)勢(shì)，如簡(jiǎn)化術(shù)后護(hù)理工作，節(jié)約醫(yī)療系統(tǒng)成本，長(zhǎng)療程預(yù)防使用抗菌藥物會(huì)誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，已有報(bào)道證實(shí)，縮短預(yù)防用藥時(shí)間減少了骨科病房?jī)?nèi)耐金黃色葡萄球菌的病例隔離數(shù)[13]。從成本效益上面分析亦表明單劑量給藥策略優(yōu)于多劑量給藥策略[14]。相關(guān)研究亦報(bào)道[15-18]，規(guī)范化的短程用藥方案與長(zhǎng)療程預(yù)防用藥方案在預(yù)防手術(shù)部位感染的療效上無顯著性差異，擴(kuò)大預(yù)防用藥范圍、延長(zhǎng)預(yù)防性用藥時(shí)間并不能降低術(shù)后切口感染率，反而增加感染的機(jī)會(huì)、誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性及引起菌群失調(diào)的機(jī)會(huì)，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

3.4術(shù)后感染

本次調(diào)查中，術(shù)后因切口感染而由預(yù)防性轉(zhuǎn)為治療性用藥病例21例（占預(yù)防使用抗菌藥物病例的18.92%），術(shù)后感染率較高，所有術(shù)后感染患者均無感染高危因素，手術(shù)時(shí)間均未超過3 h或失血量大（>1500 ml），術(shù)前均開始預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，通過治療后感染均完全治愈。由此可見，抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作、高質(zhì)量的術(shù)后護(hù)理等綜合措施。術(shù)前規(guī)范化消毒，包括對(duì)手術(shù)醫(yī)務(wù)人員手、治療使用的儀器設(shè)備、手術(shù)室空氣消毒等，術(shù)中嚴(yán)格的無菌操作，優(yōu)質(zhì)的術(shù)后護(hù)理，在預(yù)防手術(shù)切口感染中起著明顯作用[19]。

綜上所述，我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用仍存在一些不合理用藥現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為用藥療程過長(zhǎng)、品種選擇不合理、預(yù)防使用抗菌藥物指征把控不嚴(yán)、預(yù)防使用率偏高和給藥時(shí)機(jī)不合理的問題。圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用是控制手術(shù)切口感染的關(guān)鍵[20]。為提高臨床合理用藥，應(yīng)多管齊下，多措并舉：通過查房、定期專項(xiàng)病歷點(diǎn)評(píng)、定期開展抗菌藥物合理使用的專家講座和專題討論會(huì)等多種途徑，強(qiáng)化醫(yī)師合理使用抗菌藥物的意識(shí)，使其明確預(yù)防術(shù)后感染的關(guān)鍵是嚴(yán)格的無菌手術(shù)操作及術(shù)前術(shù)后的預(yù)防措施，而不是過度使用抗菌藥物;強(qiáng)化臨床醫(yī)師對(duì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及抗菌藥物預(yù)防使用的相關(guān)管理?xiàng)l例等知識(shí)的培訓(xùn);成立專項(xiàng)管理組織，加強(qiáng)監(jiān)督管理，尤其對(duì)重點(diǎn)科室（Ⅰ類切口病例數(shù)多、抗菌藥物預(yù)防性使用率高、用藥療程長(zhǎng)的科室） 加強(qiáng)監(jiān)督;加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德建設(shè)，樹立“以患者為中心”的服務(wù)理念，防止把抗菌藥物當(dāng)作規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的“保險(xiǎn)劑”、“安慰劑”等現(xiàn)象;定期公示不合理用藥情況，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)及行政懲處力度，促進(jìn)臨床醫(yī)師自覺合理應(yīng)用抗菌藥物;完善醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，應(yīng)用信息管理平臺(tái)提高管理監(jiān)測(cè)效率，比如使用合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，實(shí)時(shí)對(duì)臨床醫(yī)囑進(jìn)行檢查監(jiān)督，對(duì)有預(yù)警的醫(yī)囑及時(shí)進(jìn)行糾正;倡導(dǎo)多部門密切協(xié)作，如醫(yī)務(wù)科、感控科、藥劑科、醫(yī)院藥事委員會(huì)等共同干預(yù)，保證合理應(yīng)用抗菌藥物落到實(shí)處。

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（收稿日期：2018-10-24? 本文編輯：孟慶卿）