馬曉蘇，裴仁明，章婷婷，孫中萍

膽總管結石是一種臨床常見的膽道疾病，病發(fā)時患者常伴有上腹部絞痛、放射性背痛，伴寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等臨床表現(xiàn)[1]。目前，對于膽總管結石的治療以手術為主，及時解除患者膽道梗阻，避免嚴重感染的發(fā)生[2]，而膽總管具有細而彎曲的生理結構，造成結石容易復發(fā)和感染，因此術前對膽總管結構、結石位置、大小的準確判斷尤為重要[3]。彩超檢查因其操作簡單、價格低廉而被應用廣泛，但該檢查易受到腹腔氣體和醫(yī)師操作的影響，漏診率較高[4]，而磁共振胰膽管成像（MRCP）是一種非介入性的胰膽管成像技術，利用膽汁和結石在圖像上呈不同信號表現(xiàn)，能夠清楚地觀察胰膽管的生理結構及結石的位置和大小等[5]。目前，對于兩種檢查方法準確性的比較研究常用結石總檢出率，有失偏頗，因為檢查容易受到結石大小的影響。本研究分析比較了檢出與未檢出患者結石直徑的變化，綜合評價了兩種檢查方法的靈敏度和特異度，以為臨床選擇更有效的檢查方法提供經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月～2018年10月于我院門診疑診為膽總管結石患者102例，男性54例，女性48例；年齡24～76歲，平均年齡為（48.46±12.67）歲；病程 2周～2個月，平均病程為（4.34±1.28）周。

1.2 檢查方法 所有疑診患者均接受彩超和MRCP檢查。囑患者檢查前禁食禁水8 h以上。彩超檢查法：患者取左側臥位，使用多功能超聲診斷儀（GE公司提供的LOGIQ S8型超聲診斷儀），設置探頭頻率為3.5 MHz。在掃查時，沿右上腹肋下緣，與脊柱呈45°傾斜夾角，根據(jù)膽道的走向調整體位和探頭位置，囑患者多次深呼吸，便于尋找最佳觀察點。MRCP檢查法：患者取仰臥位，使用磁共振掃描儀（美國GE公司提供的GE-HDX 3.0T），軀體相控陣表面線圈。檢查前，對患者進行屏氣訓練，并告知檢查過程中做好自由呼吸與屏氣的配合，使用呼吸門控，行2D-MRCP和3D-MRCP檢查。在行2DMRCP掃描時，成像定位中心在膽總管，定位線輻射狀包括膽囊和胰膽管，使用脂肪抑制技術，囑患者掃描時屏氣，每層掃描時間為6 s，共采集8層，間隔15 s。3D-MRCP掃描范圍包括膽管和胰管。在掃描完成后進行最大密度投影，對掃描圖像進行三維重建（美國GE IVI軟件）。

1.3 研究方法 以手術后病理學檢查為依據(jù)，分別計算兩種方法結石檢出率，計算診斷的敏感度和特異度【敏感度=真陽性數(shù)/（真陽性數(shù)+假陰性數(shù)），特異度=真陰性數(shù)/（真陰性數(shù)+假陽性數(shù)）】。Youden指數(shù)是敏感度與特異度之和減去1。其值越大，說明檢查方法的效果越好，真實性越大，準確性越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0軟件進行分析。應用受試者工作特征曲線（ROC）下面積（AUC）計算靈敏度和特異度，采用卡方檢驗。膽總管結石直徑為計量資料，以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 檢查情況 在102例疑診為膽總管結石患者中，經(jīng)手術后病理學檢查證實為膽總管結石90例，其余被排除為膽總管結石。其MRCP檢查見圖1和圖2。

圖1 MRCP顯示膽總管內直徑＜0.5 cm結石

圖2 MRCP顯示膽總管內泥沙樣結石

2.1 兩種檢查方法結石檢出率比較 在90例確診為膽總管結石患者，MRCP結石檢出率顯著高于彩超檢查，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩種方法結石檢出率（%）比較

2.2 兩種檢查方法對不同直徑結石檢出率比較 對結石直徑 ＞1.0 cm、0.5～1.0 cm 和 ＜0.5 cm 進行分組討論，發(fā)現(xiàn)MRCP對小結石或泥沙樣結石檢出率顯著高于彩超檢查，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩種方法對不同直徑（cm）結石檢出率（%）比較

2.3 檢出與未檢出膽結石直徑比較 彩超檢出結石直徑顯著大于MRCP檢查，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）兩種方法未檢出結石直徑差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。

表3 兩種方法檢出患者與未檢出患者膽結石直徑（±s）比較

表3 兩種方法檢出患者與未檢出患者膽結石直徑（±s）比較

與彩超檢查比，①P＜0.05

檢出 直徑（cm） 未檢出 直徑（cm）彩超 64 1.4±0.6 26 0.6±0.4 MRCP 85 1.1±0.8① 5 0.8±0.2

2.4 兩種檢查方法診斷效能比較 采用ROC曲線下面積計算，發(fā)現(xiàn)彩超檢查診斷的靈敏度為71.1%，特異度為75.0%，Youden指數(shù)為0.5，而MRCP檢查診斷的靈敏度為94.4%，特異度為91.7%，Youden指數(shù)為0.9。兩種方法診斷效能比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

若不及時處理膽總管結石，常引發(fā)患者出現(xiàn)全身毒血癥和中毒性休克，導致嚴重的并發(fā)癥，甚至死亡[6]。診斷價值高的檢查方法能夠有助于醫(yī)生對結石數(shù)量、位置、大小進行準確的判斷，有利于結石手術的順利進行。本研究比較了兩種檢查方法對結石數(shù)量、大小的檢出情況，以為術前提供準確性更高的檢查手段。

兩種檢查方法成像原理不同，對于結石的檢出率也有所不同。本研究發(fā)現(xiàn)MRCP對于膽總管結石的檢出率、對多發(fā)性結石的檢出率均顯著高于彩超檢查，且差異具有統(tǒng)計學意義。彩超能夠發(fā)現(xiàn)因結石造成的擴張管腔出現(xiàn)強回聲團聲影對膽總管結石進行診斷[7]，但由于彩超檢查易受到胃和十二指腸等空腔臟器內氣體的干擾，且對腸壁內段顯示較為困難，因此檢查只能觀察到造成膽總管出現(xiàn)梗阻并引起膽總管擴張的結石。若結石造成梗阻時間較短，未引起膽總管的異常擴張，彩超將難以明確診斷[8]。膽總管具有細而彎曲的結構特征，在膽總管下段的胰頭壺腹部結構也很特殊，在膽總管內的膽汁充盈少時，將影響彩超檢查時聲束的投影，造成對發(fā)生于膽總管下段的結石難以診斷[9]。對超聲、CT和MR在診斷膽總管下段疾病中的對比研究所得結果就提示了這一點[10]。由于膽總管周圍結構復雜，彩超診斷膽總管結石對醫(yī)師操作技術要求較高，漏診的概率也大，造成結石總檢出率稍低。本研究所得結果與有關在超聲聯(lián)合MRCP診斷膽總管結石的影響因素研究中所得結果一致[11]。MRCP則是利用磁共振水成像原理，采用重T2加權技術，使膽道系統(tǒng)靜止或流速緩慢的膽汁呈高信號，周圍靜止的實質性器官呈低信號，得到的膽道系統(tǒng)圖像能夠更加明顯地觀察到膽總管的擴張程度以及受阻部位、結石大小和數(shù)量等[12]。患者因結石發(fā)生腹痛癥狀時，腹痛可加劇腸道對氣體的產(chǎn)生，導致患者脹氣明顯，在檢查時依從性較差，而MRCP不受胃腸道空腔臟器的影響，對膽總管結石的總檢出率、多發(fā)性結石檢出率顯著高于彩超檢查，提示MRCP檢查診斷膽總管結石具有一定的優(yōu)越性[13]。

通過比較兩種檢查方法在檢出不同直徑的結石方面的差別，本研究發(fā)現(xiàn)兩種檢查方法未檢出的結石直徑均明顯小于檢出的結石直徑，但MRCP檢出結石的直徑明顯小于彩超檢出的結石直徑，且MRCP檢出直徑小于0.5 cm結石的概率明顯高于彩超檢查，差異具有統(tǒng)計學意義。膽總管結石常存在小直徑和泥沙樣的結石，對其的檢查易受胃腸道空腔氣體的影響，并且由于結石體積小未引起患者膽總管梗阻、擴張，在彩超檢查中常無聲影，因此難以被發(fā)現(xiàn)[14]，而MRCP利用高低信號的鮮明對比，形成類似造影的效果，能夠從多角度對膽道系統(tǒng)進行觀察，能夠更清楚地觀察到膽總管結石表現(xiàn)，MRCP檢查顯示結石輪廓更為清晰，對結石的顯影能力強，有利于對直徑較小和泥沙樣的結石進行診斷[15]。MRCP不需要注射對比劑，能夠真實反映膽總管的管腔大小、位置、長度和結石梗阻位置，有利于指導手術操作[16]。小結石更容易嵌塞在膽總管，潛在的危害大，MRCP檢查能夠檢出更小的結石，有利于手術中完全清除結石，避免引起結石復發(fā)或并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究將兩種檢查方法的靈敏度、特異度和Youden指數(shù)進行比較，發(fā)現(xiàn)MRCP檢查的靈敏度、特異度和Youden指數(shù)均顯著高于彩超檢查。靈敏度又稱為敏感性，是指篩查方法將實際有病的人正確判定為患者的比例；特異度則是指篩查方法將實際沒有病的人正確判定為非患者的比例；Youden指數(shù)則是篩查方法發(fā)現(xiàn)真正患者和非患者的總能力，這三個指標是對篩查方法準確性的評價[17]。雖然彩超檢查具有價格低廉、操作簡單等優(yōu)點[18]，但其對于直徑較小或位于膽總管下段的結石常難以發(fā)現(xiàn)，且影響診斷結果的因素較多，對于膽總管結石的診斷有一定的局限性[19]，而MRCP對人體造成的輻射小、成像不受胃腸道等空腔器官影響，對結石診斷準確性較高，其靈敏度、特異度和Youden指數(shù)均高于彩超檢查[20]。因此，在臨床檢查懷疑膽總管結石時，對于癥狀明顯而彩超未檢出的患者，應進行MRCP等更詳盡的檢查，以早期發(fā)現(xiàn)不典型結石，保證患者得到及時和正確的治療[21]。

綜上所述，MRCP對多發(fā)性、直徑較小的膽總管結石檢出率明顯高于彩超檢查，更具有更大的診斷價值。臨床醫(yī)生可根據(jù)具體情況，選擇合理的檢查方法，以提高診斷率。