喬志忠

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）與肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）是兩種肝內(nèi)富血供占位性病變，發(fā)病率逐年上升，早期診斷對治療至關(guān)重要[1，2]。動態(tài)血管模型（dynamic vascular pattern，DVP）成像能直觀動態(tài)顯示病灶的增強(qiáng)水平，能夠避免診斷者的差異，提高了超聲造影檢查診斷的準(zhǔn)確性[3-5]。本研究采用融合超聲造影定量分析和DVP成像，分析了其對HCC與FNH鑒別診斷方面的價值，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年2月～2017年2月在本院接受超聲造影檢查的肝占位性病變患者180例，經(jīng)肝穿刺活檢或手術(shù)組織病理學(xué)檢查診斷證實(shí)FNH患者90例，男71例，女19例，年齡27～67歲，平均年齡（51.3±7.2）歲。病灶直徑 1.9～10.2 cm，平均（4.7±1.2）cm；HCC患者90例，男69例，女21例，年齡29～68 歲，平均年齡（50.8±7.1） 歲。病灶直徑 1.8～10.9 cm，平均（4.9±1.4）cm。排除無法配合檢查的精神疾病者、手術(shù)或穿刺禁忌者。

1.2 超聲造影檢查 先行常規(guī)超聲檢查，觀察肝臟內(nèi)病灶部位、數(shù)目、大小、血流等情況。再選擇可完整顯示病灶的最佳切面，實(shí)施超聲造影檢查。使用飛利浦EPIQ5超聲儀（Siemens Acuson公司），探頭4C1型號，頻率2.5～5.0 MHz。造影時，經(jīng)肘部淺靜脈快速注入造影劑Sonovue（Bracco，意大利）2.4 mL，5 s內(nèi)推注完畢，再注射生理鹽水5 mL。全程記錄動脈期（0～30 s）、門脈期（31～120 s）、延遲期（120～300 s）實(shí)時動態(tài)圖像。應(yīng)用SonoLiver CAP軟件定量分析造影后病灶內(nèi)感興趣區(qū)（region of interest，ROI）時間-強(qiáng)度變化，獲得定量分析參數(shù)：峰值強(qiáng)度（maximum of intensity，IMAX）、達(dá)峰時間（time to peak，TTP）、上升時間（rise time，RT）、渡越平均時間（mean transit time，mTT）；計算血流灌注指數(shù)（perfusion index，PI），即 PI=曲線下面積/mTT。結(jié)合DVP參數(shù)成像，得到時間-強(qiáng)度DVP曲線。在DVP曲線上，每一時點(diǎn)DVP值表示病灶與周邊肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)水平的差值。以DVP值為參數(shù)，構(gòu)建基于彩色編碼的DVP分布圖，反映造影后病灶與肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)水平的差值變化；黑色示差值為零（增強(qiáng)水平與周圍肝實(shí)質(zhì)相等），藍(lán)/綠色示負(fù)向差值（增強(qiáng)水平較周圍肝實(shí)質(zhì)低），黃/紅色示正向差值（增強(qiáng)水平較周圍肝實(shí)質(zhì)高）。根據(jù)動態(tài)變化分型：I型（消退型）：開始增強(qiáng)后產(chǎn)生黃/紅色填充期，中間黑色填充期（有/無），最后藍(lán)/綠填充期；II型（未消退型）：開始增強(qiáng)后僅呈依次黃/紅、黑色填充期；III型（負(fù)向型）：僅呈藍(lán)/綠填充期。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用（n，%）表示，采用x2檢驗(yàn)；計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲定量參數(shù)比較 FNH組IMAX和mTT顯著高于，而RT、PI和TTP顯著低于HCC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.2 兩組DVP曲線分型比較 兩組DVP曲線分型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=20.048，P＜0.05，表2）。DVP曲線分型見圖1。

2.3 兩組DVP參數(shù)圖分型比較 兩組DVP參數(shù)圖分型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=19.121，P＜0.05，表3）。FNH與HCC患者DVP分布圖見圖2、圖3。

表1 兩組超聲定量參數(shù)（±s）比較

表1 兩組超聲定量參數(shù)（±s）比較

例數(shù) IMAX（%） RT（s） TTP（s） mTT（s） PI FNH 90 142.6±17.8 17.2±2.9 30.4±5.2 268.9±34.5 45.6±7.3 HCC 90 125.3±14.7 21.5±4.3 34.1±5.9 117.8±15.4 91.2±12.8 t值 - 7.109 7.865 4.463 37.941 29.358 P 值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 兩組DVP曲線分型（%）比較

圖1 DVP曲線分型

表3 兩組DVP參數(shù)圖分型（%）比較

圖2 FNH患者DVP分布圖

圖3 HCC患者DVP分布圖

3 討論

超聲造影定量分析在于能對造影后產(chǎn)生的時間-強(qiáng)度變化予以量化分析，獲取對應(yīng)的定量指標(biāo)數(shù)據(jù)[6-9]。融合DVP成像可隨時間變化對病灶與周圍肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)水平的差值行進(jìn)一步處理，通過轉(zhuǎn)化為曲線或借助彩色編碼轉(zhuǎn)換為顏色變化，能直觀地顯示病灶不同時期的動態(tài)變化。RT是造影劑達(dá)至病灶所需的時間，與動脈血供豐富與否存在密切的關(guān)系[10-12]。已有研究表明，F(xiàn)NH和HCC病灶RT均較相應(yīng)的周圍肝實(shí)質(zhì)短[13-17]，因?yàn)镕NH和HCC病灶均以動脈供血為主，而周圍肝實(shí)質(zhì)則以門脈供血為主，故病灶增強(qiáng)較肝實(shí)質(zhì)早。動脈血供愈豐富的肝臟病灶，超聲造影劑達(dá)至?xí)r間則愈短[18，19]。本研究FNH組RT顯著短于HCC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。TTP是病灶達(dá)到造影最大強(qiáng)度所需要的時間，與增強(qiáng)快慢密切相關(guān)。資料顯示，F(xiàn)NH和HCC病灶TTP均短于周圍肝實(shí)質(zhì)，但FNH與HCC病灶的TTP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[20]。本研究中，F(xiàn)NH組TTP顯著短于HCC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。與上述研究結(jié)果的差異可能與樣本量或個體差異有關(guān)。mTT是病灶初始增強(qiáng)到IMAX下降一半所需要的時間。PI與造影劑消退速度和血供豐富程度有關(guān)。資料顯示，F(xiàn)NH和HCC病灶的mTT顯著大于周圍肝實(shí)質(zhì)，PI顯著小于周圍肝實(shí)質(zhì)，而它們兩者的mTT和PI相比，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義[21，22]。本研究FNH組mTT顯著大于HCC組，PI顯著小于HCC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。HCC惡性病變在動脈期常呈高增強(qiáng)，而門脈期/延遲期消退[23]，而FNH系良性病變，門脈期和延遲期增強(qiáng)多不消退，故FNH病灶的mTT大于HCC。由于HCC組織造影劑消退較FNH相對快，腫瘤血管較多，可促使ROI血流灌注較FNH高，單位體積內(nèi)造影微泡達(dá)到的數(shù)量較FNH多[24]，故出現(xiàn)HCC病灶的PI大于FNH的情況。本研究還顯示，F(xiàn)NH組IMAX大于HCC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。IMAX主要反映進(jìn)入ROI區(qū)域的血管床造影劑微泡的數(shù)量，與組織灌注容量相關(guān)。由于肝臟病灶血管數(shù)量增加明顯，具有擴(kuò)張性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，故血流灌注比周圍肝實(shí)質(zhì)豐富。本研究所應(yīng)用的IMAX是將周圍肝實(shí)質(zhì)作為主要參照，把腫瘤組織血流灌注轉(zhuǎn)換為百分比，排除了整個患病肝臟背景下血流灌注的影響，更具合理性。

在超聲造影定量分析基礎(chǔ)上，結(jié)合DVP曲線可直觀地反映隨時間變化的病灶與周圍肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)水平的差異，提高了診斷的準(zhǔn)確性。本研究HCC組DVP曲線分型和DVP參數(shù)分布圖型與FNH組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=19.121，P＜0.05）。在 DVP 曲線及其參數(shù)圖方面，F(xiàn)NH多為未消退型，HCC多為消退型，表現(xiàn)了組織病理學(xué)基礎(chǔ)。部分HCC組織與FNH組織DVP曲線及其參數(shù)成像圖重疊，可能與病灶分化程度不同導(dǎo)致造影增強(qiáng)水平不均有關(guān)，前者主要反映不同時點(diǎn)病灶增強(qiáng)水平的平均值，而后者則重點(diǎn)表現(xiàn)不同時點(diǎn)病灶與周圍肝實(shí)質(zhì)呈現(xiàn)的增強(qiáng)強(qiáng)弱的不同[24]，部分病灶可能呈現(xiàn)為少部分低/高增強(qiáng)，而多部分呈等增強(qiáng)，因此造成DVP曲線及其參數(shù)成像圖的差異。