劉文博，張建業(yè)，保積武

因電子十二指腸鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP） 和內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)（endoscopic sphineterotomy，EST）具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床[1-3]。目前，膽總管結(jié)石的首選治療手段為聯(lián)合應(yīng)用ERCP和EST[4，5]，但治療后仍有約9.2%患者存在膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。盡管國內(nèi)外就ERCP和EST治療膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的報道較多，但研究結(jié)果不盡相同[6，7]。我們采用ERCP和EST聯(lián)合治療膽總管結(jié)石患者，隨訪觀察并分析了治療后結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月～2018年1月我院收治的膽總管結(jié)石患者357例，診斷符合《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[8]的標(biāo)準(zhǔn)。在術(shù)后6個月隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)138例，男性86例，女性52例，年齡 35～75歲，平均年齡為（66.9±7.3）歲；無結(jié)石復(fù)發(fā)219例，男性134例，女性85例，年齡26～76歲，平均年齡為（57.4±8.7）歲。納入患者既往未接受過ERCP手術(shù)治療。經(jīng)CT、腹部超聲或MRCP檢查確定結(jié)石復(fù)發(fā)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽道系統(tǒng)腫瘤；（2）妊娠或哺乳期婦女；（3）對造影劑過敏者。本研究患者及其家屬均對本研究內(nèi)容知情，同意并簽署知情同意書。本研究已取得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 判定標(biāo)準(zhǔn) 膽管炎：符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組2011年發(fā)布的急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南。膽道狹窄：ERCP后膽總管中下段見長約0.1～0.2 cm環(huán)形低密度影，其上段膽總管明顯擴(kuò)張，直徑約2～3 cm，其下段膽總管亦略寬，直徑約為0.9 cm。

1.3 ERCP術(shù)治療方法 給患者咽部行利多卡因（北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11022396）噴霧麻醉，患者采用左側(cè)俯臥位，使用KD-2L-1型切開刀（日本奧林巴斯醫(yī)療株式會社）和ERBE ICC 200高頻電發(fā)生器經(jīng)十二指腸鏡（OlympusV，JF140型）送達(dá)十二指腸乳頭處，將切開刀插入乳頭，并于膽總管內(nèi)緩慢注入30%～40%泛影葡胺，行ERCP術(shù)，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石后進(jìn)行EST取石。

1.4 EST術(shù)治療方法 根據(jù)病變情況行EST術(shù)。對有乳頭周圍憩室者，根據(jù)乳頭與憩室的位置關(guān)系，決定切開的方向和長度。對有乳頭結(jié)石嵌頓者，于乳頭12點(diǎn)方向，使用針形刀自乳頭口向上切開，取出結(jié)石，并放入取石球囊，再將拉式刀插入膽道，擴(kuò)大切口，取出殘余結(jié)石。11例患者由于結(jié)石過大，在9例患者未能擴(kuò)大膽道切口，先置入支架，3個月后再行取石手術(shù)。取石完成后再次注入造影劑，觀察并確認(rèn)結(jié)石已去除干凈、無膽道異常后留置鼻膽管，退鏡。術(shù)后，所有患者均給予禁水、禁食和補(bǔ)液支持治療，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，對服從正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用單因素方差分析，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析影響治療后結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)取石情況 在357例患者，行ERCP插管成功者349例（97.8%），行EST取石成功者334例（93.6%），其中一次取石成功者297例（88.9%），兩次取石成功者37例（11.1%）。造影結(jié)果顯示，這些患者的結(jié)石已全部取出（圖1）。

2.2 膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，結(jié)石復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者在BMI、性別和有無膽囊結(jié)石方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），復(fù)發(fā)組病程、年齡和乳頭切口顯著長于或大于未復(fù)發(fā)組（P均＜0.05），復(fù)發(fā)組有膽道手術(shù)史、乳頭旁憩室、膽道狹窄、合并膽管或胰腺炎癥、結(jié)石數(shù)量≥2個和結(jié)石直徑≥10mm的比率顯著高于未復(fù)發(fā)組（P均 ＜0.05，表1、表 2）。

2.3 膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，將膽總管結(jié)石是否復(fù)發(fā)作為因變量納入回歸分析，結(jié)果顯示，膽總管直徑≥10 mm和乳頭切口≥15 mm是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素（表3）。

圖1 ERCP、EST和X線下鼻膽管引流

表1 兩組基線資料[n（%），（±s）]比較

表1 兩組基線資料[n（%），（±s）]比較

復(fù)發(fā)（n=138） 未復(fù)發(fā)（n=219） x2/t P年齡（歲） 66.8±7.2 57.3±8.7 11.092 0.001 BMI（kg/m2）22.7±3.222.3±2.31.2750.202病程（yr） 10.9±2.5 7.6±1.7 13.645 0.001膽道手術(shù)史 31.838 0.001有26（18.8） 4（1.8）無112（81.2） 215（98.2）乳頭旁憩室 31.670 0.001有41（29.7） 16（7.3）無97（70.3） 203（92.7）結(jié)石數(shù)量（枚） 12.050 0.001 1 25（18.1） 77（35.2）≥2 113（81.9） 142（64.8）

表2 兩組基線資料[n（%）（±s）]比較

表2 兩組基線資料[n（%）（±s）]比較

復(fù)發(fā)（n=138）未復(fù)發(fā)（n=219） x2/t P結(jié)石直徑（mm） 48.062 0.001＜10 82（59.4） 198（90.4）≥10 56（40.6） 21（9.6）膽總管直徑（mm） 15.3±4.2 10.8±2.3 11.543 0.001膽道狹窄 20.087 0.001有42（30.4） 25（11.4）無96（69.6） 194（88.6）乳頭切口（mm） 15.6±1.9 7.9±2.2 35.050 0.001膽管或胰腺炎 50.394 0.001有109（78.9） 89（40.6）無29（21.1） 130（59.4）

3 討論

大多數(shù)膽總管結(jié)石為膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石，好發(fā)于膽總管下端，多見于中、老年人。膽總管結(jié)石臨床多表現(xiàn)為膽道嵌頓梗阻，易引發(fā)黃疸，并發(fā)化膿性膽管炎、急性膽源性胰腺炎，病情加重者易引發(fā)休克致死。ERCP和EST作為膽總管結(jié)石的首選治療手段之一，具有創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快及療效顯著等優(yōu)點(diǎn)。目前，ERCP和EST治療膽總管結(jié)石后復(fù)發(fā)率仍較高，嚴(yán)重影響該類患者的生活質(zhì)量[9-11]。盡管，國內(nèi)外有關(guān)ERCP聯(lián)合EST治療膽總管結(jié)石后復(fù)發(fā)的研究報道較多，但其復(fù)發(fā)率及影響復(fù)發(fā)的因素均不盡相同[12，13]。我們就行ERCP和EST治療膽總管結(jié)石后復(fù)發(fā)的危險因素進(jìn)行了分析，以期找到降低膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的措施。

表3 結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

本研究分析了2016年1月～2018年1月于我院收治的357例膽總管結(jié)石患者的病歷資料，通過單因素和多因素Logistic回歸分析膽總管結(jié)石患者經(jīng)ERCP和EST治療后結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素，結(jié)果顯示，膽總管直徑和乳頭切口大小為膽總管結(jié)石患者ERCP和EST治療后結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素。有研究[14]表明，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)與膽道手術(shù)史和膽囊結(jié)石有關(guān)。亦有研究[15]顯示，結(jié)石直徑合膽道狹窄為膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。本研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)結(jié)果存在一定差異，可能由于樣本量少、個體或地域差異等原因所致。膽總管擴(kuò)張為膽總管結(jié)石患者在ERCP和EST術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素[16]。術(shù)前膽總管擴(kuò)張者術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯高于膽總管未擴(kuò)張者，表明膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)與術(shù)前膽總管直徑有關(guān)[17]。本研究結(jié)果顯示，膽總管直徑較大者易誘發(fā)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，與上述研究結(jié)果一致，提示膽總管直徑較大患者為結(jié)石復(fù)發(fā)的高危人群，其原因可能為膽總管直徑較大影響了膽道流體力學(xué)功能。膽囊收縮為膽汁流出的主要驅(qū)動力，健康機(jī)體在膽道括約肌的收縮下，膽汁的排出速率較為湍急，而在膽總管擴(kuò)張時膽汁的排出方式變?yōu)闇u流模式，致使膽色素沉積，結(jié)石形成。既往研究[18]表明，乳頭切口最佳長度宜調(diào)整在10～15 mm，切口＜10 mm時未能達(dá)到治療目的，而切口＞15 mm易發(fā)生出血、穿孔、腸膽反流或上行感染等。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)乳頭切口＜15 mm時，患者行ERCP和EST治療后，其結(jié)石復(fù)發(fā)率相對較低，與既往研究[19，20]結(jié)果一致，提示乳頭切口過大易引發(fā)膽總管結(jié)石患者結(jié)石復(fù)發(fā)，其原因可能為在進(jìn)行ERCP過程中乳頭切口越大，越易損傷乳頭括約肌的功能，術(shù)后越易造成瘢痕，致使膽道梗阻，出現(xiàn)膽腸反流，同時膽汁流速降低，加劇膽道阻塞，從而促使膽總管結(jié)石形成。