田宋君，李偉學，李中明，昌紅斌，詹爭明，江 鈴

肝破裂為腹部創(chuàng)傷常見的損傷，可由肝臟本身病變或者外力作用引起[1]。外力作用常見的有車禍、刀傷和墜落等。外傷性肝破裂可導致腹腔內(nèi)大出血，若搶救不及時可出現(xiàn)休克，對患者生命構(gòu)成極大的威脅[2]。因此，及早診斷并選擇合適的治療方法對挽救肝破裂患者生命具有重要的意義。目前，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和完善，腹腔鏡手術(shù)被廣泛應用于外科治療領(lǐng)域，腹腔鏡診治肝破裂的價值也受到外科醫(yī)師的重視[3]。然而，由于肝臟內(nèi)部血流豐富，肝破裂后出血量大，給腹腔鏡手術(shù)治療造成一定的阻礙[4]。近年來，隨著影像學及介入治療學的發(fā)展，肝動脈栓塞（transhepatic artery embolization，TAE）在臨床上被廣泛應用。有研究[5]采用TAE治療肝癌致肝破裂已取得較好的療效，能快速止血，但應用其治療外傷性肝破裂的研究還較少。本研究采用TAE聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療外傷性肝破裂患者，觀察了療效及其影響預后的因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年5月～2018年6月我院收治的外傷性肝破裂患者83例，男性51例，女性32例；平均年齡為（45.1±5.6）歲。納入患者不合并其他重要器官疾病或損傷。肝損傷分級標準[6]：I級：肝實質(zhì)裂傷深度小于1 cm；II級：裂傷深度大于1～3 cm，范圍局限；III級：裂傷深度大于3 cm，范圍廣，含中央型穿透傷；IV級：肝葉離斷或損毀，含巨大中央型血腫；V級：肝門、肝內(nèi)大血管或下腔靜脈損傷。本組肝損傷I級20例、II級21例、III級25例、IV級11例、V級6例。排除標準：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并感染性疾??；（3）合并肝靜脈或肝后下腔靜脈損傷；（4）既往有腹部手術(shù)史，存在廣泛腹腔粘連者。本組41例接受腹腔鏡手術(shù)治療，42例患者接受腹腔鏡下縫補術(shù)和TAE治療。所有患者簽署知情同意書，本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 腹腔鏡手術(shù)方法 全身麻醉，患者取仰臥位。在臍下作1.0 cm小切口，置入氣腹針，建立氣腹，置入10 mm Trocar和腹腔鏡，初步探查腹腔。根據(jù)肝臟破裂的部位，在劍突下（右肝破裂）或左側(cè)鎖骨中線與左肋骨下緣交界處（左肝破裂）選擇主操作孔。對于I級肝破裂，采用腹腔鏡下敷料填塞、壓迫約15 min，吸盡腹腔積血，創(chuàng)面填塞1962止血紗布；對于II級肝破裂伴有血塊凝集者，采用彭氏刀刮吸，暴露出血部位，在吸盡積血后，用肝針行“8”字縫合創(chuàng)口。對于活動性出血者，找到破裂血管后在腹腔鏡下行Hem-0-lock結(jié)扎止血；對于III級肝破裂患者，采用超聲刀切除創(chuàng)口失活的肝組織，暴露出血血管，行Hem-0-lock結(jié)扎或連續(xù)縫合止血；對于IV/V級肝破裂患者，行清創(chuàng)性肝部分切除術(shù)，對于切除部位存在較粗大血管者，在腔鏡下使用直線型切割閉合器迅速將其切斷，縮短手術(shù)時間，減少出血。

1.3 TAE治療 對于Ⅰ、Ⅱ級肝破裂、循環(huán)穩(wěn)定患者，行選擇性肝破裂區(qū)域動脈栓塞；對于Ⅲ級及以上的嚴重肝破裂患者，首先采用腹腔鏡手術(shù)處理好斷裂的血管和膽管，再進行TAE治療，以減少肝切除量。采用改良的Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動脈穿刺插管。首先，將4F肝管插入腹腔動脈干，再插入肝總動脈、肝固有動脈，造影，找出動脈破裂部位后，將導管插入至出血動脈，注入適量的明膠海綿條或顆粒栓塞，在數(shù)字減影血管造影下證實出血停止。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 19.0軟件，首先進行正態(tài)性檢驗，對正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，采用卡方檢驗。以術(shù)后是否感染為因變量，以損傷分級、出血量、多發(fā)傷、手術(shù)時間、白細胞計數(shù)、糖尿病和治療方法作為自變量，建立Logistic回歸模型，得出獨立預測因子。P＜0.05被定義為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組在性別、年齡、BMI、病因、損傷分級等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組基線資料[n（%），（±s）]比較

表1 兩組基線資料[n（%），（±s）]比較

聯(lián)合手術(shù)（n=42）腔鏡手術(shù)（n=41） x2/t P性別男27（64.3） 24（58.5） 0.289 0.591女15（35.7） 17（41.5）年齡（歲） 43.5±5.3 45.1±5.6 1.900 0.058 BMI（kg/m2）23.8±4.123.3±4.40.7600.448病因車禍 21（50.0） 25（61.0）刀刺傷 2（4.8） 1（2.4） 1.332 0.724墜落 10（23.8） 9（22.0）砸傷 9（21.4） 6（14.6）損傷分級I級 9（21.4） 11（26.8）II級 12（28.6） 9（22.0） 0.748 0.945 III級 13（31.0） 12（29.3）IV 級 5（11.9） 6（14.6）V 級 3（7.1） 3（7.3）

2.2 兩組治療療效比較 在術(shù)后1 w，行CT復查，聯(lián)合組患者止血有效率達90.5%，腹腔鏡手術(shù)組患者止血有效率為79.5%，差異有統(tǒng)計學意義（x2=3.938，P=0.047）。

2.3 兩組術(shù)后感染發(fā)生率比較 在術(shù)后1 w，聯(lián)合組發(fā)生術(shù)后感染3例（7.1%），腹腔鏡手術(shù)組發(fā)生感染11例（26.8%），兩組差異有統(tǒng)計學意義（x2=5.734，P=0.017）。

2.4 影響肝破裂患者術(shù)后感染的單因素分析 感染與未感染患者性別、年齡（資料未列出）、病因方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組損傷分級、出血量、多發(fā)傷、手術(shù)時間、白細胞計數(shù)、糖尿病和手術(shù)方法方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 影響術(shù)后感染的單因素分析[n（%），（±s）]

表2 影響術(shù)后感染的單因素分析[n（%），（±s）]

感染（n=14） 未感染（n=69） x2/t P病因 1.040 0.791車禍 7（50.0） 39（56.5）刀刺傷 1（7.1） 2（2.9）墜落傷 4（28.6） 15（21.7）砸傷 2（14.3） 13（18.8）損傷分級 6.264 0.040 I級 1（7.1） 19（27.5）II級 3（21.4） 18（26.1）III級 4（28.6） 21（30.4）IV 級 4（28.6） 7（10.1）V 級 2（14.3） 4（5.8）出血量（mL） 573.4±88.4 491.8±79.3 3.202 0.001多發(fā)傷 4.230 0.040是9（64.3） 24（34.8）否5（35.7） 45（65.2）手術(shù)時間（h） 5.912 0.015≥6 10（71.4） 25（36.2）＜6 4（28.6） 44（63.8）WBC（×109/L） 12.4±3.1 7.8±2.6 5.194 ＜0.001糖尿病 5.734 0.017是11（78.6） 30（43.5）否3（21.4） 39（56.5）手術(shù)方法 5.734 0.017聯(lián)合手術(shù) 3（21.4） 39（56.5）腔鏡手術(shù) 11（78.6） 30（43.5）

2.5 影響肝破裂患者術(shù)后感染的多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，將是否感染作為因變量，納入多因素回歸分析，結(jié)果顯示，損傷程度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、WBC、糖尿病和手術(shù)方法均為外傷性肝破裂患者術(shù)后感染的危險因素（P＜0.05，表3）。

表3 影響術(shù)后感染發(fā)生的多因素分析

賦值：損傷分級（I/II級 /為 1，II/IV/V 級為 0）；出血量（≥500 mL 為 1，＜500 mL 為 0）；多發(fā)傷（是為 1，否為 0）；手術(shù)時間（≥6 h為 1，＜6 h為 1）；WBC 計數(shù)（≥1×10.7×109/L為 1，＜1×10.7×109/L 為 0）；糖尿病（是為 1，否為 0）；手術(shù)方法（腹腔鏡手術(shù)為1，聯(lián)合手術(shù)為0）；感染（是為1，否為0）

3 討論

臨床上多采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療肝破裂患者，但由于腹腔鏡手術(shù)時間較長，對腹腔鏡手術(shù)的應用造成了一些限制[7-10]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，其逐漸成為近年來治療肝外傷的重要手段之一，其中最為常用的為動脈栓塞術(shù)。自20世紀80年代開始應用臨床以來，TAE治療被廣泛應用于多種疾病的治療，包括腫瘤、出血和血管畸形等[11，12]。因創(chuàng)傷性患者常常合并炎癥反應，因此患者術(shù)后感染的發(fā)生率較高[13，14]。但有關(guān)TAE治療外傷性肝破裂后患者感染的報道尚少。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合手術(shù)治療患者治療后止血有效率顯著高于腹腔鏡手術(shù)組。TAE通過注入栓塞劑對出血動脈進行阻塞，能減緩血液流速，降低動脈壓力，促進破裂血管形成血栓，達到止血的目的[15]。同時，本研究重點觀察了患者術(shù)后感染的發(fā)生情況，結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)組患者感染發(fā)生率顯著高于聯(lián)合手術(shù)治療組。為明確影響肝破裂患者術(shù)后感染發(fā)生的相關(guān)因素，本研究采用單因素和多因素分析影響肝破裂患者術(shù)后感染發(fā)生的相關(guān)因素，結(jié)果顯示，肝損傷程度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、外周血白細胞計數(shù)、是否存在糖尿病和手術(shù)方法為外傷性肝破裂患者術(shù)后感染發(fā)生的危險因素。肝損傷程度和出血量均為肝破裂患者病情嚴重程度的重要指標，出血量越多，表明患者病情越重，機體免疫力降低，易發(fā)生感染。手術(shù)時間越長，患者創(chuàng)口暴露時間越長，感染發(fā)生的概率升高。外周血白細胞計數(shù)為患者炎癥反應的指標，細胞計數(shù)升高，表明患者炎癥反應較重[16]。正確評估患者創(chuàng)傷程度，對判斷患者病情和預后有重要幫助。創(chuàng)傷越嚴重，發(fā)生術(shù)后感染的概率越高[17]。糖尿病能致患者感染率增加已成為臨床共識。多數(shù)研究[18，19]均表明糖尿病為患者術(shù)后感染的影響因素。腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合TAE治療為肝破裂出血患者術(shù)后發(fā)生感染的保護因素，因為聯(lián)合TAE治療能降低因急診手術(shù)準備不充分導致的腹腔菌群移位，并能抑制因嚴重創(chuàng)傷所致的機體無菌性反應，降低感染發(fā)生率[20]。

綜上所述，采用TAE聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)修補治療外傷性肝破裂患者可提高止血有效率，并能降低患者術(shù)后感染的發(fā)生率。由于肝外傷的病因較多，人群分布各有不同，臨床病情復雜多變，難以分組均衡。對肝裂傷的評估判斷也存在不完全準確的情況?；颊呷朐簳r間、搶救的及時程度和手術(shù)技巧都會影響患者的預后和感染的發(fā)生率。下一步研究將做好分層分組，加強手術(shù)技巧的訓練和統(tǒng)一，延長觀察時間，為臨床處理肝外傷新技術(shù)提供經(jīng)驗。