黃文榮，王 慧，李小華

慢性肝炎和肝硬化等多種肝臟實質(zhì)性疾病易導致膽囊發(fā)生繼發(fā)性改變，常常體現(xiàn)為膽囊壁增厚、水腫和膽囊周圍積液等[1]。急性和慢性膽囊炎所引發(fā)的膽囊變化易與以上異常變化相互混淆。CT在診斷及鑒別急慢性膽囊炎方面具有很好的分辨效果[2，3]。本文就不同肝膽疾病患者膽囊CT表現(xiàn)進行了回顧性分析，以為臨床提供更多可借鑒的膽囊病變的CT特征表現(xiàn)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年11月～2017年10月我科診治的膽囊異常CT表現(xiàn)患者84例，女性35例，男性49例；年齡為22～76歲，平均年齡為（45.32±2.14）歲。其中慢性乙型肝炎患者21例，乙型肝炎肝硬化26例，原發(fā)性肝癌5例；另選膽囊疾病患者32例，女性15例，男性17例；年齡為23～77歲，平均年齡為（44.16±3.20）歲。其中慢性膽囊炎20例，急性化膿性膽囊炎7例，急性胰腺炎合并膽囊炎3例，黃色肉芽腫性膽囊炎1例，壞疽性膽囊炎1例。除外膽囊癌患者。

1.2 CT檢查 使用GE LightSpeedVCT多排螺旋CT機（美國通用公司）。受試者禁食6 h以上，自膈頂至胰腺鉤突下緣為本次掃描范圍，將部分患者掃描范圍擴展至盆底。重建5 mm層厚的圖像，準直為5 mm。先平掃，通過肘靜脈注射非離子型含碘對比劑90 ml，以3 ml/s的速率，對上腹部行標準化雙期增強掃描。動脈期在注射藥物后30 s，門靜脈期為65 s。根據(jù)膽囊體部壁厚徑＞3 mm為膽囊壁增厚標準。閱片時，對下列膽囊指標予以記錄：膽囊輪廓、壁增厚、周圍結(jié)構粘連情況、膽囊周圍的條狀高密度影和積液情況、膽囊壁處是否強化、鄰近肝組織一過性強化、膽囊結(jié)石和膽汁密度、囊腔和囊壁處積氣情況、囊壁是否伴有小膿腫。對慢性肝病患者觀察膽囊床積液、水腫、腹水、脾腫大和肝硬化情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 11.5軟件包分析本次實驗數(shù)據(jù)，以（±s）表示計量資料，行 t檢驗，用[n（%）]表示計數(shù)資料，行x2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性肝病患者膽囊和腹部CT表現(xiàn) （1）膽囊輪廓：在52例慢性肝病患者中，39例（75.0%）患者膽囊輪廓清晰，13例（25.0%）患者膽囊輪廓不清，其中4例屬于膽囊壁單純性水腫增厚，另9例肝硬化合并結(jié)石性膽囊炎患者由于膽囊浸在腹水中而導致輪廓不清；（2）膽囊壁強化：無明顯膽囊壁強化者2例，單純性膽囊壁水腫者11例（21.2%）。門脈期膽囊壁強化者39例（75.0%）；（3）膽囊壁增厚：52例慢性肝病患者膽囊壁平均厚徑為（3.7±0.4）mm，肝硬化合并膽囊結(jié)石患者膽囊壁伴有不均勻性增厚者為3例（5.8%），無清晰的膽囊邊緣與肝組織分界。囊壁均勻性增厚者有49例（94.2%）；（4）脾臟增大：不同程度的脾臟腫大者為42例（80.8%）；（5）膽囊床水腫、積液：腹水明顯者為29例（55.8%）。膽囊周圍伴有膽囊床水腫和局限性積液者為15例（28.8%），積液缺乏流動性（圖 1和圖 2），8例（15.4%）患者既沒有明顯的膽囊床積液、水腫，也沒有明顯的腹水；（6）側(cè)支循環(huán)形成：側(cè)枝循環(huán)形成明顯者有33例（63.5%）。在膽囊周圍處存在小血管斷面影者有 19例（36.5%）；（7）膽汁密度改變：3例患者出現(xiàn)膽汁密度增高；（8）其它：呈肝硬化形態(tài)學變化者為31例（59.6%），其中10例合并膽囊結(jié)石，5例合并肝癌。

圖1 肝硬化患者腹部CT表現(xiàn) 輕度膽囊壁增厚，膽囊床水腫，液體無流動性（白箭頭）

圖2 肝硬化患者腹部CT表現(xiàn) 膽囊壁增厚、水腫（白箭頭）

2.2 慢性膽囊疾病的CT表現(xiàn) （1）膽囊輪廓：在32例膽囊疾病患者中，29例（90.6%）出現(xiàn)膽囊輪廓模糊，其中慢性膽囊炎19例，急性膽囊炎10例，3例（9.4%）患者膽囊邊緣清晰；（2）膽囊壁增厚：膽囊壁平均厚徑為（4.5±0.5）mm。27例（84.4%）患者膽囊壁呈均勻性增厚，5例（15.6%）患者膽囊壁呈不均勻性增厚（圖3）；（3）膽囊結(jié)石：膽囊結(jié)石合并膽囊炎患者有12例（37.5%），慢性膽囊炎有9例（28.1%），慢性膽囊炎急性發(fā)作患者有3例（圖4）；（4）膽囊密度：膽囊周圍伴有條狀高密度影的患者有15例（46.9%），8例屬于慢性膽囊炎，7例屬于急性膽囊炎；（5）膽汁密度：10例（31.3%）患者出現(xiàn)膽汁密度增高；（6）膽囊壁強化：均存在不同程度上的膽囊壁強化，輕、中度門脈期強化主要體現(xiàn)在慢性膽囊炎患者，膽囊壁全層強化或膽囊內(nèi)層強化主要體現(xiàn)在急性膽囊炎患者。膽囊壁鄰近肝組織處伴有一過性強化者有6例（18.8%），其中5例為急性化膿性膽囊炎（圖5），1例為壞疽性膽囊炎；（7）膽囊周圍積液有3例（9.4%），其中2例為急性胰腺炎合并膽囊炎，1例為壞疽性膽囊炎。膽囊積液分布在膽囊一側(cè)；（8）其它：1例化膿性膽囊炎和1例壞疽性膽囊炎患者存在膽囊壁小膿腫，存在單側(cè)或（和）雙側(cè)胸水者10例。

圖3 慢性膽囊炎患者腹部CT表現(xiàn) 膽囊壁呈不均勻性增厚，厚徑為6.5 mm（黑箭頭）。十二指腸球部和膽囊存在粘連（白箭頭）

圖4 慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作患者腹部CT表現(xiàn) 膽囊內(nèi)存在較高密度的膽汁影，膽囊內(nèi)存在高密度鈣化結(jié)石影（白箭頭）；膽囊與肝臟之間伴有膽囊水腫及局限性積液（黑箭頭）

圖5 急性化膿性膽囊炎患者腹部CT表現(xiàn) 膽囊壁與肝床密切相連。肝組織存在小片狀強化（黑箭頭）

2.3 慢性肝病與慢性膽囊炎患者膽囊CT表現(xiàn)的比較 慢性膽囊炎患者囊壁厚徑顯著厚于慢性肝病患者（P＜0.05），膽汁密度增高和膽囊壁強化顯著多于慢性肝病患者（P＜0.05，表1）。

3 討論

在臨床上，慢性膽囊炎屬于一種多發(fā)病。通過影像學檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、膽囊壁增厚、膽囊周圍出現(xiàn)炎性反應或組織粘連等現(xiàn)象[4]。有研究者提出在肝臟實質(zhì)性疾病如慢性肝炎、肝硬化患者，常伴有膽囊腫大、膽囊壁增厚、水腫、膽囊周圍積液等異常狀況[5]?；诖饲闆r，本研究分析了慢性膽囊疾病與慢性肝臟疾病膽囊的CT表現(xiàn)異同，發(fā)現(xiàn)肝硬化、原發(fā)性肝癌和慢性肝炎患者與慢性膽囊疾病在膽囊周圍積液、鄰近肝組織病變、膽汁密度、膽囊壁強化情況等方面存在一定的差異。

表1 慢性肝病與慢性膽囊炎患者膽囊CT指標（%,±s）比較

表1 慢性肝病與慢性膽囊炎患者膽囊CT指標（%,±s）比較

例數(shù) 囊壁厚徑（mm） 周圍粘連 周圍積液 肝組織強化 膽汁密度增高 囊壁強化膽囊炎 32 4.5±0.5 3（9.4） 3（9.4） 6（18.8） 10（31.3） 32（100.0）肝病 52 3.7±0.4 39（75.0） 15（28.9） 0（0.0） 3（5.8） 39（75.0）t/x2值 9.0097 34.1250 4.4607 10.5000 9.8323 9.4648 P值 0.0000 0.0000 0.0347 0.0012 0.0017 0.0021

就發(fā)生機制而言，慢性肝病患者的低蛋白血癥和門靜脈高壓癥等可導致膽囊壁水腫、囊壁厚度增加，從而出現(xiàn)慢性肝病性膽囊病變[6]。在慢性肝病患者，膽囊壁厚度較為均勻，能較為清楚地看到膽囊輪廓，基本上不會與周圍組織結(jié)構相互粘連[7，8]。組織炎性增生、炎性纖維素滲出、水腫等病理生理學病變均會導致膽囊發(fā)生病理學改變，以至于膽囊壁增厚程度不均勻，只有部分區(qū)域伴有顯著的增厚現(xiàn)象，膽囊周圍結(jié)構如十二指腸球部、胃竇、結(jié)腸肝曲、肝床等粘連的發(fā)生主要與膽囊漿膜面膿性、纖維素性滲出、膽囊周圍血管充血等因素有關，膽囊輪廓較為模糊[9，10]。

膽囊壁血流動力學變化反映在膽囊壁強化方面，在CT增強掃描時能檢查到膽囊壁強化狀況，能較好地區(qū)分兩種病變膽囊壁異常變化情況[11，12]。膽囊壁的血流阻力在慢性膽囊炎患者會上升，同時減少血流量和減慢血流速度，使掃描強化時間延長，強化程度降低。急性膽囊炎患者膽囊壁血流速度快、充血速度較快，能增加血流量，使強化速度明顯加快[13，14]。由于慢性肝病患者會因為門脈高壓癥、靜脈回流受阻等的影響，使膽囊強化程度顯著降低，同時會延長強化時間。

相關研究者提出膽汁密度增加在急性膽囊炎患者中的發(fā)生率為32%左右，主要是因為膽道會有膽汁黏稠、粘膜脫落或出血性膽囊炎的出現(xiàn)，造成此類情況的發(fā)生[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)在慢性膽囊炎患者膽汁密度增加占到了31.3%，其中急性化膿性膽囊炎患者有5例，壞疽性膽囊炎和急性胰腺炎合并膽囊炎患者分別為1例，另3例屬于慢性梗阻性膽囊炎。在52例慢性肝病患者中發(fā)生膽汁密度增加者為3例，他們也因合并慢性膽囊炎而出現(xiàn)上述改變。

相關研究者發(fā)現(xiàn)膽囊周圍積液的表現(xiàn)形式為環(huán)形包繞膽囊者為主，發(fā)生膽囊壁水腫、膽囊周圍局限性積液的原因可能與下列因素相關：（1）門靜脈高壓癥。肝內(nèi)結(jié)構因為肝硬化而受到破壞，血管床減少，發(fā)生門靜脈高壓，膽囊毛細血管伴有瘀血、缺氧情況，膽囊靜脈出現(xiàn)障礙性回流，毛細血管通透性上升，膽囊壁組織出現(xiàn)水腫和增厚情況[16，17]；（2）肝臟對激素的滅活能力因為肝功能降低而削減，降低了激素在肝內(nèi)的分解和滅活，以至于出現(xiàn)膽囊腫脹、膽囊壁厚度增加情況[18，19]；（3）膽囊壁淋巴會因為門靜脈高壓而導致回流受阻，膽囊壁厚度增加，發(fā)生水腫反應，膽囊窩蜂窩組織內(nèi)主要有漏出液和淋巴液的集聚。本研究結(jié)果顯示，膽囊周圍積液在慢性膽囊炎患者的發(fā)生率為9.4%（3/32），有1例為壞疽性膽囊炎，2例為急性胰腺炎合并膽囊炎，均分布于膽囊的一側(cè)，未環(huán)繞膽囊，具有較強的積液流動性。

總之，在影像學檢查時，慢性膽囊炎與慢性肝病患者的表現(xiàn)有相同之處，但因致病因素和發(fā)病機制不同，導致膽囊改變的差異，主要表現(xiàn)在膽囊本身的改變、膽汁密度增加和膽囊周圍積液等方面，應注意觀察和鑒別，可能有助于臨床醫(yī)生作出正確的判斷。