劉桂彪，蘇江2，謝正德，池超超，李松年，李?yuàn)^強(qiáng)

(1. 廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 柳州 545002； 2. 廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，廣西 柳州 545002)

乙狀竇后入路開(kāi)顱是處理橋小腦角區(qū)病變最常用手術(shù)入路，手術(shù)是利用橫竇-乙狀竇夾角(TSSJ)，骨窗要顯露橫竇下緣和乙狀竇內(nèi)側(cè)緣；該入路對(duì)橫竇-乙狀竇夾角的精準(zhǔn)定位是關(guān)鍵步驟之一；開(kāi)顱時(shí)為暴露此夾角所鉆取的骨孔稱之為“關(guān)鍵孔”[1]，臨床上多采用顱表標(biāo)記來(lái)確定“關(guān)鍵孔”在顱骨外表面的位置，一般選取在“星點(diǎn)”處，然而臨床及解剖研究表明，星點(diǎn)與橫竇-乙狀竇夾角的位置關(guān)系存在很大的解剖變異，因此增加了靜脈竇損傷的風(fēng)險(xiǎn)[2-7]。周全等[8]介紹一種乙狀竇后入路骨瓣開(kāi)顱的方法，“關(guān)鍵孔”在顳鱗——頂乳縫后下1 cm，可顯露橫竇與乙狀竇結(jié)合處，但我們既往應(yīng)用該方法過(guò)程中因個(gè)體因素仍存在較大的變異，也給開(kāi)顱過(guò)程中帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)。在此基礎(chǔ)上我們采用三維CT重建技術(shù)對(duì)橫竇-乙狀竇夾角(TSSJ)的進(jìn)行精準(zhǔn)定位，通過(guò)對(duì)23例行乙狀竇后入路個(gè)體化骨瓣開(kāi)顱手術(shù)患者的驗(yàn)證，可明顯降低靜脈竇損傷的風(fēng)險(xiǎn)，顱骨缺損明顯減少。現(xiàn)將應(yīng)用結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年1月—2018年12月在我科行乙狀竇后入路骨瓣開(kāi)顱手術(shù)治療的23例患者。其中男9例，女14例；年齡為35～78歲，平均(59.60±10.00)歲；其中聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤8例，腦膜瘤3例；面肌痙攣7例；三叉神經(jīng)痛5例。

1.2顱骨三維CT重建及制作 所有患者術(shù)前均行顱底1 mm薄層CT掃描后，即在工作站進(jìn)行顱骨三維重建等處理，在重建的顱表上可清晰顯露顳鱗—頂乳縫、枕乳縫、人字縫，并確認(rèn)“星點(diǎn)”位置(見(jiàn)圖1A)；在“星點(diǎn)”上方2 cm處“切除”顱蓋骨即“獲得”顱底骨，再?gòu)恼惺笭罹€“切除”一半顱底骨后，沿檢查者的視線翻轉(zhuǎn)180°至顱骨內(nèi)表面，此時(shí)可清晰地看到橫竇、乙狀竇溝及橫竇-乙狀竇溝夾角，用“剪切”工具于夾角處(TSSJ)的內(nèi)側(cè)緣模擬鉆孔即獲得一“骨孔” (見(jiàn)圖1B)；將圖像向相反方向翻轉(zhuǎn)180°后即在顱表得到了一個(gè)同等大小“骨孔”，此孔即為手術(shù)開(kāi)顱時(shí)的“關(guān)鍵孔”位置，此時(shí)以“星點(diǎn)”為原點(diǎn)，星點(diǎn)至頂乳縫-顳鱗為X軸；通過(guò)“星點(diǎn)”，并垂直于星點(diǎn)至頂乳縫-顳鱗為Y軸，建立顱表坐標(biāo)，并用工作站自帶的測(cè)量工具測(cè)量星點(diǎn)到“關(guān)鍵孔”圓心的距離(見(jiàn)圖1C)，將坐標(biāo)值做術(shù)中指導(dǎo)。

圖1 顱骨三維重建

注：A：顯示人字縫、枕乳縫、顳鱗-頂乳縫及“星點(diǎn)”；B：顯示橫竇、乙狀竇溝/橫竇-乙狀竇溝夾角(TSSJ) 及模擬“鉆骨孔”；C：以“星點(diǎn)”為原點(diǎn)建立顱表坐標(biāo)， 測(cè)量其到“關(guān)鍵孔”圓心的距離

1.3手術(shù)開(kāi)顱 常規(guī)直枕下乙狀竇后入路，清晰暴露頂乳縫-顳鱗、枕乳縫、人字縫以確認(rèn)星點(diǎn)位置，外側(cè)暴露乳突基底內(nèi)側(cè)；用無(wú)菌“美蘭”棉簽筆以“星點(diǎn)”為原點(diǎn)，星點(diǎn)至頂乳縫-顳鱗為X軸；通過(guò)“星點(diǎn)”，并垂直于星點(diǎn)至頂乳縫-顳鱗為Y軸；將測(cè)定骨孔圓心坐標(biāo)值與術(shù)中相對(duì)應(yīng)顱表坐標(biāo)比對(duì)、并以圓心點(diǎn)為中心鉆孔，即得到“關(guān)鍵孔”，“關(guān)鍵孔”內(nèi)恰好可以看到橫竇-乙狀竇交角內(nèi)側(cè)緣的位置(見(jiàn)圖2)。從“關(guān)鍵孔”處開(kāi)始銑開(kāi)骨瓣，但不要求一步到位至乙狀竇內(nèi)側(cè)緣，一般距乙狀竇內(nèi)側(cè)緣0.3 cm銑開(kāi)骨瓣，再用磨鉆與咬骨鉗交替向外磨/咬除0.3 cm骨質(zhì)即可，這樣可以避免乙狀竇損傷及乳突導(dǎo)靜脈出血(其余均可一步到位銑開(kāi)骨質(zhì))，不必多點(diǎn)鉆孔骨瓣開(kāi)顱。

圖2 橫竇-乙狀竇溝夾角(TSSJ)

注：術(shù)中以“星點(diǎn)”為原點(diǎn)建立顱表坐標(biāo)， 測(cè)量其到“關(guān)鍵孔”圓心的距離與術(shù)前CT相吻合，“關(guān)鍵孔”內(nèi)恰好可以看到橫竇-乙狀竇交角內(nèi)側(cè)緣的位置

2 結(jié)果

23例患者乙狀竇后入路均使用銑刀骨瓣開(kāi)顱，所有的“關(guān)鍵孔”位置均位于星點(diǎn)前下方。過(guò)程順利無(wú)一例損傷乙狀竇和橫竇，獲得了滿意的術(shù)野顯露。骨瓣切除平均用時(shí)57 min；術(shù)中骨瓣復(fù)位良好，顱骨缺損明顯減少(見(jiàn)圖3)；術(shù)后常規(guī)用彈力繃帶包扎切口，無(wú)一例發(fā)生皮下積液、切口腦脊液漏和顱內(nèi)感染等。局部外觀正常，病人除了早期枕部皮膚麻木外(與術(shù)中牽拉枕大神經(jīng)有關(guān))，自我感覺(jué)均好。

圖3 骨瓣開(kāi)顱復(fù)位情況

3 討論

乙狀竇后入路開(kāi)顱是處理橋小腦角區(qū)病變最常用手術(shù)入路，該入路對(duì)橫竇-乙狀竇夾角的精準(zhǔn)定位是關(guān)鍵步驟之一；開(kāi)顱時(shí)為暴露此夾角所鉆取的骨孔稱之為“關(guān)鍵孔”[1]。周全等[8]介紹一種乙狀竇后入路骨瓣開(kāi)顱的方法，“關(guān)鍵孔”在顳鱗——頂乳縫后下1 cm，可顯露橫竇與乙狀竇結(jié)合處，但我們既往應(yīng)用該方法過(guò)程中因個(gè)體因素仍存在較大的變異，我們利用CT工作站強(qiáng)大的三維重建功能定出“關(guān)鍵孔”(橫竇-乙狀竇夾角內(nèi)側(cè)緣)，在23例患者中，星點(diǎn)離“關(guān)鍵孔”圓心距離(外下方)為7.1～14.8 mm，平均(13±3.5) mm，可見(jiàn)“關(guān)鍵孔”位置的確因個(gè)體差異而解剖變異較大。如果使用文獻(xiàn)介紹常規(guī)方法于星點(diǎn)處或星點(diǎn)附近鉆“關(guān)鍵孔”及多點(diǎn)鉆孔骨瓣成形的方法，可造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、增加靜脈竇損傷出血及過(guò)多的顱骨缺損等，因此，依每個(gè)患者解剖特點(diǎn)選擇個(gè)體化開(kāi)顱方式是必要的。

本次研究是在周全等[8]介紹一種乙狀竇后入路骨瓣開(kāi)顱的方法的基礎(chǔ)上，采用三維CT技術(shù)在顱表對(duì)橫竇-乙狀竇夾角(TSSJ)的進(jìn)行精準(zhǔn)定位，直觀、準(zhǔn)確、易于操作。本組研究發(fā)現(xiàn)，采用該方法患者可以精準(zhǔn)定位橫竇-乙狀竇夾角內(nèi)側(cè)緣，過(guò)程順利，無(wú)一例損傷乙狀竇和橫竇，獲得了滿意的術(shù)野顯露。骨瓣切除用時(shí)少于常規(guī)開(kāi)顱；術(shù)中骨瓣復(fù)位良好，顱骨缺損明顯減少，無(wú)切口腦脊液漏和顱內(nèi)感染等發(fā)生。

關(guān)于單孔骨瓣開(kāi)顱的可行性問(wèn)題：在以往的相關(guān)報(bào)道中，一般采用多點(diǎn)鉆孔骨瓣成形的方式[8-9]，除關(guān)鍵孔外，還在上項(xiàng)線和骨窗最下端各鉆1孔。但靜脈竇和骨溝粘連一般不緊，經(jīng)關(guān)鍵孔剝離后(用明膠海綿等保護(hù))損傷機(jī)會(huì)不大，除非腫瘤很大而且向天幕方向生長(zhǎng)，一般不必刻意暴露過(guò)多橫竇下緣，故在上項(xiàng)線打孔實(shí)無(wú)必要性；枕大孔附近硬膜與骨板之間十分疏松，利用銑刀能轉(zhuǎn)彎切割特性，亦不需另外打孔[10]。本研究結(jié)果表明，運(yùn)用三維CT定位枕下乙狀竇后入路骨瓣開(kāi)顱，是安全、可行的，和傳統(tǒng)方法比較，更為快捷、微創(chuàng)，顱骨缺損更少。

值得注意的是，除了強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確定位外，由于枕下乙狀竇后入路開(kāi)顱容易損傷靜脈竇，其風(fēng)險(xiǎn)高于幕上的翼點(diǎn)入路等其他顱底手術(shù)，是一門“精細(xì)活”；因此我們要求開(kāi)顱醫(yī)生必須經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)，能夠熟練使用磨鉆及銑刀，一般為高年資主治醫(yī)師或以上方可進(jìn)行主刀開(kāi)顱，這樣盡可能避免損傷橫竇、乙狀竇等，以防引起不良后果,這與美國(guó)醫(yī)學(xué)教育的核心理念“明確分級(jí)并逐步進(jìn)階”是相符合的[11]。