[摘?要]醫(yī)療保險費(fèi)用的快速增長已經(jīng)成為我國必須面對的一個問題，如何控制醫(yī)療保險費(fèi)用，我國的經(jīng)驗(yàn)欠缺。受人口老齡化、疾病結(jié)構(gòu)變化等綜合因素的影響，世界上的其他國家也普遍存在醫(yī)療保險費(fèi)用快速增長的問題，而英國、德國、美國三個國家醫(yī)療保險的歷史發(fā)展悠久，對醫(yī)療保險費(fèi)用的增長都采取了一系列措施，取得了不錯的效果。文章介紹了英國、德國、美國三個國家醫(yī)療保險費(fèi)用控制的成功經(jīng)驗(yàn)，以期為我國的醫(yī)療保險費(fèi)用控制提供借鑒。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險;費(fèi)用控制;國際經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號]F842

1?背?景

國家統(tǒng)計局的最新數(shù)據(jù)顯示，2017年我國的醫(yī)療保險基金支出為14421.7億元，比2016年增長了33.9%，而2017年全年的GDP增長率為6.9%，二者相差近5倍，從中看出我國的醫(yī)療保險費(fèi)用的快速增長問題已經(jīng)非常嚴(yán)峻了，如何控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長已經(jīng)成為國家和社會迫切需要解決的問題。事實(shí)上受人口老齡化、物價水平上漲、疾病結(jié)構(gòu)變化、道德風(fēng)險等一系列因素的影響，國外的一些國家也正面臨或曾經(jīng)經(jīng)歷過醫(yī)療保險費(fèi)用的快速增長問題。并且采取了相關(guān)的措施，取得了不錯的效果。因此，我們需要向國外學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國的具體國情，制定相應(yīng)的對策。

2?醫(yī)療保險費(fèi)用控制的理論基礎(chǔ)

2.1?道德風(fēng)險理論

道德風(fēng)險是指從事經(jīng)濟(jì)活動的人在最大限度地增進(jìn)自身效用的同時作出不利于他人的行為。在醫(yī)療保險中，道德風(fēng)險是非常常見的現(xiàn)象。首先是作為醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方的道德風(fēng)險。作為醫(yī)療保險服務(wù)的提供者，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象司空見慣。因?yàn)楣┙o方掌握了眾多的醫(yī)療信息、再加上疾病治療的不確定性以及市場監(jiān)管的不健全?；颊咦鳛橹委煼桨附邮苷邘缀鯖]有選擇的余地，而為了實(shí)現(xiàn)自身利益的最大化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有意識地選擇價格高的治療方案。其次是醫(yī)療保險需求方的道德風(fēng)險。通常來說，身體健康的人投保意愿低，而身體欠佳的人則積極投保，可能導(dǎo)致醫(yī)保資金入不敷出，此外，參保之后，人們的健康意識降低，不注重鍛煉，暴飲暴食，養(yǎng)成不好的生活習(xí)慣，加大患病概率，因?yàn)橛嗅t(yī)療保險的報銷，在患病后有意識地選擇昂貴的醫(yī)療服務(wù)。甚至有時出現(xiàn)投保人與未投保人相互勾結(jié)騙取醫(yī)療保險金的現(xiàn)象。最后是醫(yī)療服務(wù)供需雙方合謀給醫(yī)療保險供給方造成的道德風(fēng)險。在醫(yī)療保險過程中，醫(yī)療費(fèi)用的大部分都是由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)來進(jìn)行支付的，因此供需雙方相互勾結(jié)，通過制造假的單據(jù)和病歷等方式，騙取醫(yī)療保險金。

2.2?控制論

控制論是研究如何保持平衡狀態(tài)或穩(wěn)定狀態(tài)的科學(xué)。“控制”就是為了改善某些或某個對象的功能或者發(fā)展，需要獲得并使用的信息，以這種信息為基礎(chǔ)選出的運(yùn)用于該對象的作用。控制論的應(yīng)用領(lǐng)域非常廣泛，幾乎涉及所有的科學(xué)領(lǐng)域。而醫(yī)療保險費(fèi)用控制是控制論在醫(yī)療保險領(lǐng)域的探索和實(shí)踐，其中既涉及社會控制論的特征，也包含經(jīng)濟(jì)控制論的信息。通過采取各種措施加強(qiáng)對醫(yī)療保險以及醫(yī)療服務(wù)供需雙方的控制，將醫(yī)療保險費(fèi)用支出控制在國家財政或居民可以承受的范圍之內(nèi)，達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)的目的，讓更多的人享受醫(yī)療保險的待遇，維護(hù)好參保人員的基本權(quán)益。

3?國外醫(yī)療保險費(fèi)用控制經(jīng)驗(yàn)

英國、美國、德國三國醫(yī)療保險發(fā)展歷史悠久、經(jīng)驗(yàn)豐富，面對醫(yī)療保險費(fèi)用的不斷增長各自都采取了一系列的措施，且取得了不錯的效果。本文將介紹英美德三國的醫(yī)療保險費(fèi)用的控制機(jī)制做得比較出色的方面，供國內(nèi)借鑒。

3.1?英國

英國于1948年建立起了世界上第一個福利國家，成為西歐各國的效仿對象。如今，在世界醫(yī)療保險費(fèi)用持續(xù)增長的情況下，英國的醫(yī)療保險費(fèi)用的控制效果遠(yuǎn)高于西歐各國甚至美國，與它的福利國家一樣成為各國效仿的對象，而這與其采取積極有效的醫(yī)療保險費(fèi)用控制機(jī)制是離不開的。英國在醫(yī)療保險費(fèi)用控制方面做得最出色的莫過于社區(qū)醫(yī)療。

政府非常重視基礎(chǔ)醫(yī)療，每年都有75%的政府預(yù)算投入到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之中。每位居民或者外國人都要去就近的社區(qū)診所進(jìn)行登記注冊，然后診所會為每個人指定一名全科醫(yī)生對其負(fù)責(zé)。全科醫(yī)生由醫(yī)學(xué)院校的高材生組成，經(jīng)過了專門的訓(xùn)練，醫(yī)療水平和道德素質(zhì)水平都要高于一般的醫(yī)生，一定程度上可以避免醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險的發(fā)生。居民患非急診類的疾病，首先要經(jīng)過全科醫(yī)生的診治，由全科醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際情況決定是在社區(qū)醫(yī)療點(diǎn)治療，還是去高一層次的大醫(yī)院治療。如果是在大醫(yī)院治療，做完手術(shù)之后還是要回社區(qū)醫(yī)療點(diǎn)進(jìn)行后期的治療和護(hù)理，這樣既緩解了大醫(yī)院的壓力，也有效地控制了醫(yī)療保險費(fèi)用的增長。同時，每年議會還會組建專業(yè)的考核評估組對社區(qū)醫(yī)療點(diǎn)進(jìn)行考核評估，考核評估分為三個部分，首先是社區(qū)醫(yī)療點(diǎn)填寫申報材料交由考核組審閱。其次是召開座談會，將社區(qū)醫(yī)療點(diǎn)的人員、患者及家屬、其他人員集聚在一起。了解患者入院后具體的治療細(xì)節(jié)，綜合各方情況打分，有效地減少了道德風(fēng)險的發(fā)生。最后是根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行獎懲。

3.2?德國

19世紀(jì)末，德國頒布了一系列的社會保險法，從而建立起了社會保險型模式的社會保障制度。德國社會保障制度最大的特點(diǎn)就是強(qiáng)制性，這與當(dāng)時德國的強(qiáng)權(quán)政治是分不開的。而這種強(qiáng)制性在醫(yī)療保險方面也是表現(xiàn)得非常突出，它實(shí)行是一種以法定保險（帶有濃厚的強(qiáng)制性）為主，私人保險為輔的醫(yī)療保險體系，政府在醫(yī)療保險領(lǐng)域發(fā)揮著重要的作用。這種帶有強(qiáng)制性的醫(yī)療保險制度對控制醫(yī)療費(fèi)用的增長起到了很好的效果。

首先，德國的醫(yī)療保險是依靠政府立法強(qiáng)制實(shí)施的。一方面，法律規(guī)定所有國民都必須參加法定醫(yī)療保險或者私人醫(yī)療保險。低于國家最低收入標(biāo)準(zhǔn)的人必須參加法定醫(yī)療保險，對于一些高收入群體可以選擇參加私人保險，這極大地提高了參保率，避免了道德風(fēng)險的發(fā)生，使得醫(yī)療保險有穩(wěn)定的資金來源;另一方面，通過立法規(guī)定了每年醫(yī)療支出的上限、對醫(yī)生實(shí)行固定薪水制，并且由疾病基金會依法對公共醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管。其次，實(shí)行嚴(yán)格醫(yī)藥分離制。德國的醫(yī)藥分離制在12世紀(jì)就已經(jīng)建立起來，經(jīng)過幾百年的發(fā)展已經(jīng)形成了一套完整的體系。對同為醫(yī)療服務(wù)供給方的藥業(yè)和醫(yī)業(yè)分開經(jīng)營管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只負(fù)責(zé)診斷給出藥方，由患者自由選擇去藥店買藥，且費(fèi)用都是由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按照政府統(tǒng)一制度的藥品參考定價制度進(jìn)行結(jié)算，有效地防止了以藥養(yǎng)醫(yī)等現(xiàn)象的發(fā)生。最后，德國醫(yī)療保險制度強(qiáng)制性還體現(xiàn)在政府的主導(dǎo)作用上。德國的公共衛(wèi)生服務(wù)體系由政府直接規(guī)劃組織實(shí)施，政府強(qiáng)制實(shí)施社會保險籌資，并且對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)管。同時政府還鼓勵多元競爭，通過醫(yī)療保險在醫(yī)療市場引入市場競爭機(jī)制，強(qiáng)調(diào)自我經(jīng)營、自負(fù)盈虧的理念，提高了醫(yī)療資源的配置和利用效率。

3.3?美國

美國作為全球經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)的國家，其醫(yī)療水平也是遙遙領(lǐng)先于世界，但是隨之而來的卻是醫(yī)療保險費(fèi)用的不斷增長。相對于2016年來說，2017年美國醫(yī)療費(fèi)用增長速度卻高達(dá)3.9%，比起GDP增長速度還要高1.6%，而這還是近幾年的最低水平。美國在20世紀(jì)70年代就已經(jīng)開始對醫(yī)療保險費(fèi)用進(jìn)行控制，雖然如今醫(yī)療費(fèi)用依然持續(xù)高漲，但是經(jīng)過50年發(fā)展歷程，在醫(yī)療保險費(fèi)用控制方面也積累了讓許多國家效仿的經(jīng)驗(yàn)。其中就包括商業(yè)醫(yī)療保險競爭制以及按病種付費(fèi)制度。

美國在1972年頒布實(shí)施了《需求證明法》，對于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)制定了嚴(yán)格的市場準(zhǔn)入制度，某種醫(yī)療需求只有被認(rèn)定為必須時，才允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營相關(guān)業(yè)務(wù)，有效地化解了醫(yī)療服務(wù)供給方產(chǎn)能過剩的問題。同時美國的醫(yī)療保險是以商業(yè)醫(yī)療保險為主，完善的市場經(jīng)濟(jì)體制給商業(yè)醫(yī)療保險提供了廣闊的發(fā)展空間，商業(yè)醫(yī)療保險自由競爭。此外，美國成立了健康維護(hù)組織，它規(guī)定投保人必須去保險公司指定的醫(yī)院就診，并且限制了醫(yī)療服務(wù)的范圍，在市場競爭中商業(yè)保險公司為了實(shí)現(xiàn)自身利益的最大化，必然會尋求質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)院作為自己的簽約機(jī)構(gòu)，這就鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互競爭，提升服務(wù)質(zhì)量、降低成本，從而達(dá)到降低醫(yī)療保險費(fèi)用的目的。除了開展商業(yè)醫(yī)療保險競爭外，美國還推出了一種先進(jìn)的支付方式——按病種付費(fèi)。其本質(zhì)上也屬于預(yù)付制，它首先將各種疾病進(jìn)行分類，然后按照病人性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度等確定住院日數(shù)，同時按照當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平確定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，通過對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行宏觀預(yù)測，有效地改進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不良行為，對控制醫(yī)療保險費(fèi)用的增長起到了一定的作用。

4?對我國的啟示

4.1?英國經(jīng)驗(yàn)的啟示

4.1.1?加強(qiáng)基層醫(yī)療建設(shè)

目前我國的基層醫(yī)療還不夠完善，國家統(tǒng)計局最新數(shù)據(jù)顯示，2017年我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有933024.0個，人均只有0.067%，這還只是數(shù)量上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量更是差強(qiáng)人意，設(shè)備落后、人員素質(zhì)低、服務(wù)質(zhì)量差。導(dǎo)致人們只要是生病都更愿意去大醫(yī)院，這進(jìn)一步拉大了醫(yī)療保險費(fèi)用的增長。根據(jù)英國的經(jīng)驗(yàn)我們知道，社區(qū)醫(yī)院對于分流患病人群、病人轉(zhuǎn)診等都有不錯的影響。因此，我們要加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，政府需要重視基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，一方面要加大對基層醫(yī)療的基金投入，另一方面政府要加強(qiáng)和教育機(jī)構(gòu)的合作共同培養(yǎng)專業(yè)人才，鼓勵他們?nèi)セ鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)工作，同時實(shí)施一定的優(yōu)惠政策。

4.1.2?加快推進(jìn)家庭醫(yī)生建設(shè)

英國的醫(yī)療保險費(fèi)用控制的成功之處，還在于它的全科醫(yī)生制度。我國在2016年已經(jīng)提出了進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的要求，對居民的就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、醫(yī)保都做了相關(guān)的規(guī)定，這與英國的全科醫(yī)生制度有著異曲同工之處。但是目前我國的家庭醫(yī)生還處于試點(diǎn)狀態(tài)，覆蓋面還比較低。應(yīng)該根據(jù)各地的試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，及時作出相關(guān)調(diào)整，逐步擴(kuò)大家庭醫(yī)生的覆蓋范圍，通過政府、學(xué)校和社會的相互合作，培養(yǎng)一支具有高素質(zhì)的家庭醫(yī)生隊(duì)伍，緩解我國保險醫(yī)療費(fèi)用過快增長問題。

4.2?德國經(jīng)驗(yàn)的啟示

4.2.1?加強(qiáng)醫(yī)療保險法制建設(shè)，實(shí)行嚴(yán)格的監(jiān)管

目前我國的醫(yī)療保險法律還不夠完善，有些法律條文已經(jīng)不符合實(shí)際，如只對用人單位的醫(yī)療單位作出了具體規(guī)定，而對于農(nóng)民等群體則完全是自愿繳費(fèi)，沒有做強(qiáng)制性規(guī)定。德國的醫(yī)療保險費(fèi)用的控制與其依靠立法強(qiáng)制實(shí)施是分不開的。因此，我國目前要加強(qiáng)醫(yī)療保險的法律建設(shè)，根據(jù)實(shí)際情況不斷完善法律。對于醫(yī)療保險的繳費(fèi)要做出明確的規(guī)定，當(dāng)然我們不可能像德國一樣讓每個人都參加醫(yī)保，但可以立法強(qiáng)制規(guī)定收入達(dá)到一定水平的人必須參加醫(yī)保。同時加強(qiáng)對醫(yī)療市場的監(jiān)管，制定統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不定期的對醫(yī)院的處方、費(fèi)用支出、設(shè)備采購等進(jìn)行檢查，對患者進(jìn)行訪問，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作，及時作出處罰。

4.2.2?實(shí)行醫(yī)藥分離

醫(yī)藥亂象是我國醫(yī)療保險費(fèi)用控制需要解決的問題之一，一些醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于自身利益，故意給病人開高價藥，藥品銷售方通過減少藥品劑量等種種不道德手段牟取利益。這些都一定程度上造成了醫(yī)療保險費(fèi)用的不斷增長。2017年黨的十九大提出全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品供應(yīng)保障制度。借鑒德國實(shí)行醫(yī)藥分離對此有一定的推動作用。讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)只負(fù)責(zé)看病，除了一些急用藥品可以由醫(yī)院提供外，其他藥品全部由藥店來負(fù)責(zé)銷售，同時制定統(tǒng)一的藥品定價標(biāo)準(zhǔn)，及時向社會公布藥品信息。

4.3?美國經(jīng)驗(yàn)的啟示

4.3.1?引入市場競爭機(jī)制

目前，我國的醫(yī)療市場缺乏市場競爭機(jī)制，效率低下。一方面，公立醫(yī)院有著政府的投入，醫(yī)療資源充足，公立醫(yī)院之間不存在真實(shí)的市場競爭，而民營醫(yī)院沒有足夠的資源，無力與公立醫(yī)院競爭，公立醫(yī)院幾乎處于壟斷地位，以致不注重自身的成本控制，導(dǎo)致醫(yī)療保險費(fèi)用的增長;另一方面，我國的醫(yī)療保險是以社會醫(yī)療保險為主，商業(yè)醫(yī)療保險的占有率比較低。根據(jù)美國的經(jīng)驗(yàn)，我國政府應(yīng)該鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，給予商業(yè)醫(yī)療保險更多的發(fā)展空間，讓保險機(jī)構(gòu)自由選擇簽約醫(yī)院，同時加強(qiáng)對民營醫(yī)院的支持力度，給予民營醫(yī)院一些優(yōu)惠政策，創(chuàng)造公平的社會條件，加強(qiáng)民營醫(yī)院與公立醫(yī)院的競爭，通過自由競爭的方式，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療服務(wù)成本，改善服務(wù)質(zhì)量。

4.3.2?加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革

我國的醫(yī)療支付方式目前還是以后付制為主，這種支付方式便于簡單化管理，然而卻無法達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本的目的。而美國的按病種付費(fèi)是預(yù)付制的一種，對于控制醫(yī)療成本有著不錯的影響。我國在2004年已經(jīng)推行了按病種付費(fèi)改革的試點(diǎn)，到現(xiàn)在為止已經(jīng)遴選了320 個病種，為按病種付費(fèi)的推廣打下了基礎(chǔ)，未來一段時間我們要加大按病種付費(fèi)覆蓋范圍。以此為基礎(chǔ)推動我國醫(yī)療支付方式由后付制向預(yù)付制的轉(zhuǎn)變。

5?結(jié)?論

醫(yī)療保險費(fèi)用的控制是許多國家都存在的問題，各個國家都根據(jù)自己的實(shí)際情況不斷地改革和完善，我們需要向一些經(jīng)驗(yàn)豐富的國家學(xué)習(xí)，但不是照搬照抄，而是要結(jié)合我國具體國情提出行之有效的對策，加強(qiáng)對醫(yī)療保險費(fèi)用的控制。

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[作者簡介]彭雲(yún)峰（1997—），男，漢族，江西贛州人，就讀于江西師范大學(xué)政法學(xué)院。