金 濤

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

患者就醫(yī)的最后一個流程就是在門診藥房取藥，所以門診藥房這個窗口在醫(yī)療單位顯得尤為重要。處方是藥師調配藥品的依據，也是作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書，故審方在藥師發(fā)藥流程中至關重要，關系到患者的用藥安全。藥師在審方時發(fā)現(xiàn)不合理處方應及時與醫(yī)師聯(lián)系，請醫(yī)師根據具體情況適當修改處方，保證患者用藥安全，合理的處方是處方調配與安全、合理用藥的基本保證[1]。

1 資料

資料來源于門診藥房2018年1月25日至2018年2 月7 日門診處方 及門診藥房2018 年7 月25 日至2018年8月7日的門診處方。

2 方法

2.1 計劃 計劃階段包括4 個步驟：提出問題，收集資料；統(tǒng)計分析問題產生的主要原因；確定改善目標；提出對策和方案。

2.1.1 查找問題，擬訂計劃 依據PDCA 循環(huán)法和常規(guī)統(tǒng)計學方法，對可能導致門診處方不合理的原因進行分析討論和總結，循環(huán)往復以實現(xiàn)醫(yī)療質量的持續(xù)改進。

2.1.2 現(xiàn)狀把握與目標設定 我們對2018年1月25日至2月7日的門診處方進行處方合理率調查，經統(tǒng)計分析，共計4494張?zhí)幏?，其中合理處?852張、不合理處方642張。不合理處方率為14.29%（不合理處方率=不合理處方數(shù)/處方總數(shù)*100%），不合理處方中4.98%為重復用藥、8.1%為給藥途徑不正確、14.96%為處方用量超標、33.02%為用法用量不適宜、35.20%為診斷與用藥不符。結合本部門的實際情況與選定主題的可行性，將改善幅度設為80%，預期得到不合理處方率目標值按以下公式計算: 目標值=現(xiàn)況值14.29%-改善值（現(xiàn)況值14.29×圈能力75%×改善重點83.18）=5.37%，根據目標值可推算預期達到的改善后的處方不合理率。

2.1.3 原因分析 根據二八原則，導致不合理處方的主要類別為診斷與用藥不符、總量超標、用法用量不適宜（見圖1）。采用魚骨圖分析診斷與用藥不符、用法用量不適宜、總量超標的要因，詳見圖2、圖3、圖4。

圖1 不合理處方柏拉圖分析

圖2 診斷與用藥不符原因分析

圖3 用法用量不適宜原因分析

圖4 總量超標原因分析

根據魚骨圖，結合以往經驗和實際數(shù)據由圈員投票選中的要因為：醫(yī)師對處方規(guī)范認識不夠；軟件不完善；藥師專業(yè)技術不夠；醫(yī)生對藥品用法用量不熟悉；患者要求開藥；診斷欄設置項目少；根據三現(xiàn)原則運用查檢表對要因進行真因驗證，最終選定真因為醫(yī)師對處方規(guī)范認識不夠；軟件不完善；藥師專業(yè)技術不夠；醫(yī)生對藥品用法用量不熟悉。

2.1.4 對策擬定 藥師通過頭腦風暴針對之前找出的四個真因提出多個對策，然后從可行性、經濟性和效益性方面進行評分，最終確定了以下對策：（1）完善信息化建設：與醫(yī)院信息部溝通，引進合理用藥系統(tǒng)，方便醫(yī)師快速、準確地獲取相關藥品信息，并增加診斷欄條目。（2）加強處方點評力度：為了促進臨床合理用藥，進一步提高診療水平，加強處方點評力度成為提高處方合格率的重要手段之一，是醫(yī)院持續(xù)改進醫(yī)療質量和加強藥品臨床應用管理的重要組成部分[2]。聯(lián)合醫(yī)務處、門診部出臺懲罰機制：對開具的不合理處方進行匯總，由醫(yī)務部掛網通報批評，并將處方點評結果納入質量管理控制。（3）加強溝通，提升藥師專業(yè)素養(yǎng)：建議科室每周進行一次業(yè)務學習，共同探討本專業(yè)知識，提高藥師水平。積極與醫(yī)師溝通，收集反饋信息，有針對性地高效地解決問題并及時向醫(yī)生宣傳更新的藥物知識。（4）規(guī)范新藥入庫流程；（5）強化培訓：對醫(yī)師進行合理用藥培訓，深入了解《處方管理辦法》及相關內容，同時對基礎薄弱科室，由臨床藥師強化培訓。

2.2 執(zhí)行階段 按計劃階段所制定的對策內容，我們進行為期6個月的對策實施。

2.2.1 與信息處溝通，安裝合理用藥軟件并在His系統(tǒng)中添加加診斷項目欄，使軟件能限制總量。并每月對其進行維護。

2.2.2 每月進行一次處方點評，并將點評結果在醫(yī)院的網站上公布，對多次不達標的醫(yī)師聯(lián)合門診部、醫(yī)務處進行相關處理，如加大經濟處罰力度。

2.2.3 完善不合理處方干預制度，每日對不合理處方干預薄上的記錄進行匯總，然后將問題回饋給相關醫(yī)師，并做好溝通工作。每周組織部門成員學習相關專業(yè)知識和藥品說明書。每月對制定的多規(guī)、多劑型藥品以及拆零藥品的表格進行更新，并及時送給醫(yī)生，以供查閱。

2.2.4 規(guī)范新藥入庫流程，新藥進入門診藥房后，部門負責人通知到每個成員，并將新藥說明書發(fā)送到部門微信工作群里，讓群成員自行學習，然后再組織考試，并根據考試結果做出相應懲獎，將藥品說明書復印件及時送給醫(yī)生閱讀。

2.2.5 每個季度由臨床藥師對全院醫(yī)師進行合理用藥培訓，學習處方管理辦法。

2.3 檢查階段 包括檢查計劃實施情況，分析糾正出現(xiàn)的具體問題，主要包括以下內容：藥房負責人不定期抽檢處方的質量，定期對對策的實施情況進行監(jiān)督檢查，同時，將檢查結果進行總結匯報，納入當月績效考核。對藥師實行工作責任制，定期進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時改正，并及時反饋給藥房負責人，對措施實施情況進行總結，確保對策落實到位，確保實施質量，反饋存在的不足。通過本部門全體人員幾個月的檢查和整改，門診藥房不合理處方率明顯降低。

2.4 處理 處理階段包括兩個步驟：根據檢查情況進行總結分析，鞏固已取得的成果，篩選幾條有效對策列入標準化內容，制作了兩項標準化作業(yè)書，分別為完善不合理處方干預制度、規(guī)范新藥入庫流程，將標準化納入門診藥房日常工作中，以保持成果的持續(xù)性；對于這一循環(huán)未解決的問題和存在的不足之處，提出改進措施，移交給下一個PDCA循環(huán)。

3 結果

我們對門 診 藥 房2018 年7 月25 日至8 月7 日的不合理處方率進行統(tǒng)計分析，經過PDCA 持續(xù)改進，對存在的問題進行專項措施整改，不合理處方率從14.29%降至5.83%，與活動前相比有了一定的提高，計算目標達成率=( 改善后5.83%-改善前14.29%）/（目標值5.37-改善前14.29%）×100%=94.8%；進步率=（改善前14.29%-改善后5.37%）/改善前14.29%×100%=62.4%。

通過本次活動，藥師溝通能力、處方點評、學習等能力均有所提高。

4 討論

通過PDCA 循環(huán)法，進一步完善了處方點評和不合理處方干預制度，有效降低了門診不合理處方率。對于門診處方合格率的提高，處方點評和藥師干預起到了很大的作用，但目前應針對處方點評中存在的問題及門診仍然存在的不合理處方的情況，進行有針對性地專項點評，落實改進措施加大行政干預力度[3]。

在對策實施過程中，藥師通過對專業(yè)知識和說明書的不斷學習，提升了自身的專業(yè)水平，在接到患者的處方后可以看出處方是否合格，提高了患者用藥的安全性，同時加強了與臨床科室的溝通，在不斷與醫(yī)師的溝通中減少了不合格處方，同時也減少了患者的取藥時間。

干預后減少了重復用藥現(xiàn)象，大大增加了患者的用藥安全性，對避免藥品不良反應的發(fā)生有重要意義[4]。綜上所述，我們會繼續(xù)使用PDCA 管理工具干預不合理處方，進一步促進臨床合理用藥，維護患者用藥安全。PDCA 循環(huán)管理模式是提高合理用藥的有效手段，有力地促進了處方質量的持續(xù)改進，促進醫(yī)院對處方質量進行常態(tài)化的監(jiān)督管理，最終為患者安全、有效、經濟、合理用藥提供了保證，取得了良好的社會效益和經濟效益[5]。