王小蘭，孫海燕

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

肝硬化屬于常見(jiàn)的慢性病之一，此病發(fā)病受到多種因素的影響，這些因素的存在能夠使肝組織發(fā)生彌漫性纖維化以及形成再生結(jié)節(jié)等[1]。肝硬化患者在接受相應(yīng)治療的過(guò)程中極易出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，上消化道出血是失代償期肝硬化最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，此并發(fā)癥起病速度快，失血嚴(yán)重，易導(dǎo)致患者發(fā)生休克，或是引發(fā)肝性腦病等。而患者第一次發(fā)生嚴(yán)重的出血現(xiàn)象，其死亡概率極高，范圍在40%～70%之間[2]。精準(zhǔn)護(hù)理就是根據(jù)患者的病情特點(diǎn)及需求，判斷疾病癥狀及其影響因素，分析患者用藥的依從性、預(yù)防疾病、管理癥狀等，及時(shí)給予患者所需的、正確、個(gè)性化的護(hù)理措施[3,4]。本研究通過(guò)對(duì)肝硬化合并上消化道出血患者實(shí)施精準(zhǔn)護(hù)理取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽選在我科2016年1月～2018年1 月住院接受治療的60 例肝硬化合并上消化道出血患者，將其按照護(hù)理模式的不同隨機(jī)進(jìn)行分組，即干預(yù)組與對(duì)照組，各30例。干預(yù)組中男性占16例，女性占14 例；年齡27～76 歲，平均（44.28±3.90）歲。對(duì)照組中男性占15 例，女性占15 例；年齡30～78 歲，平均（46.18±3.56）歲。兩組患者的性別、年齡等資料具有可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組選用常規(guī)護(hù)理作為首選護(hù)理模式，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理上增加精準(zhǔn)護(hù)理模式。

1.2.1 常規(guī)組 常規(guī)護(hù)理包括基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理、病情觀(guān)察、出院指導(dǎo)。

（1）基礎(chǔ)護(hù)理。在活動(dòng)出血時(shí)期，嘔血、便血次數(shù)頻繁時(shí)，容易造成衣服床單沾污，需在患者頭部、臀部墊上衛(wèi)生床墊，減少患者體位的變更。護(hù)理人員需注意患者皮膚的衛(wèi)生狀況，特別是肛周皮膚，保持患者的皮膚以及床鋪清潔、干燥、平整。輸血患者增加巡視次數(shù)，輸血前充分告知患者輸血中可能會(huì)出現(xiàn)的反應(yīng)，過(guò)程中詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適，檢查患者有無(wú)過(guò)敏疹，取得患者輸血配合。給予患者低濃度吸氧，取側(cè)臥位，保持呼吸道通暢。嘔吐后口腔內(nèi)會(huì)遺留血性殘留物，給予生理鹽水棉球口腔護(hù)理，避免口腔感染。

（2）飲食護(hù)理?；颊叱鲅獣r(shí)應(yīng)禁食、禁水。有些患者依從性較差，饑餓難忍時(shí)強(qiáng)烈要求進(jìn)食，對(duì)于這部分患者，護(hù)理人員會(huì)增加巡查頻率，一方面對(duì)患者進(jìn)行反復(fù)宣教，另一方面監(jiān)督患者，使其避免提前進(jìn)食。出血停止后的飲食護(hù)理對(duì)預(yù)防再次出血非常重要，一般先從溫涼的少量流汁開(kāi)始，初始量進(jìn)食大約50ml，觀(guān)察2 小時(shí)后再進(jìn)行第二次進(jìn)食，進(jìn)食量逐漸增加，對(duì)失代償期肝硬化患者，要限制蛋白的攝入量，防止肝性腦病的發(fā)生，在此期間反復(fù)向患者及家屬講解飲食的成分、量及溫度對(duì)后續(xù)疾病的影響，取得患者及家屬的配合。

（3）心理護(hù)理。有些患者出血后會(huì)對(duì)后續(xù)的治療和病情控制產(chǎn)生悲觀(guān)情緒，護(hù)士應(yīng)當(dāng)主動(dòng)安慰，與患者交流，及時(shí)回答患者提出的疑問(wèn)、解除顧慮、增強(qiáng)治愈信心。對(duì)出現(xiàn)顯著不良情緒的患者，如緊張、焦慮、恐懼等，增加巡視次數(shù)，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教，與主管醫(yī)師溝通，護(hù)士和醫(yī)師一起對(duì)這類(lèi)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其建立信心。

（4）病情觀(guān)察。當(dāng)患者大量出血時(shí)，要迅速建立兩條以上的靜脈通道，同時(shí)采用對(duì)應(yīng)血型的血漿或懸浮紅細(xì)胞對(duì)患者實(shí)施血容量補(bǔ)充，準(zhǔn)備搶救治療時(shí)，可將滴速設(shè)置在較快的速度。據(jù)相關(guān)研究表明，肝硬化合并上消化道出血患者出血的第一個(gè)高峰期是在清晨的6:00 左右，第二個(gè)是在17:00～24:00[5]。如果出血已停止的患者再次出現(xiàn)頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、心慌、心悸、乏力等癥狀，護(hù)士應(yīng)充分予以重視，詳細(xì)分析患者出血高峰期所產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)，是否為再出血先兆，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，并做好記錄。

（5）出院前的健康宣教。反復(fù)對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教，包括大便方式、飲食、運(yùn)動(dòng)等，讓患者自己和家屬對(duì)出院后的生活護(hù)理有正確的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教，使其配合，家屬做好監(jiān)督工作。

1.2.2 干預(yù)組

（1）基礎(chǔ)護(hù)理。不同的患者入院時(shí)病情不同，有些患者只有黑便，有些患者同時(shí)有黑便和嘔血，有些患者嘔血量少，有些患者嘔血量多，甚至出現(xiàn)外周循環(huán)衰竭表現(xiàn)，所以根據(jù)不同病情的患者，經(jīng)過(guò)與主管醫(yī)師的及時(shí)溝通，制定個(gè)體化病情評(píng)估，在出血多發(fā)階段以及夜間，對(duì)于出血量很多的患者，會(huì)明顯增加巡視頻率，密切觀(guān)察病情變化。針對(duì)存在輕度靜脈曲張但出血風(fēng)險(xiǎn)較大的患者以及中重度靜脈曲張患者，可遵醫(yī)囑給予普萘洛爾藥物服用，降低門(mén)靜脈壓力，可有效避免患者二次出血。在活動(dòng)出血時(shí)期，有些患者外周循環(huán)不佳，甚至有些失代償期肝硬化合并有低蛋白血癥的患者會(huì)有皮膚軟組織水腫，這會(huì)導(dǎo)致外周淺靜脈條件差，輸液時(shí)會(huì)反復(fù)更換外周淺靜脈，影響輸液治療，我們對(duì)這部分患者進(jìn)行鎖骨下靜脈置管或頸內(nèi)靜脈置管，有利于輸液治療和禁食期間的腸外營(yíng)養(yǎng)。

（2）飲食護(hù)理。有些患者禁食后因強(qiáng)烈的饑餓感會(huì)偷偷進(jìn)食，責(zé)任護(hù)士會(huì)加強(qiáng)健康宣教，并用反面教材甚至是短視頻，使患者和家屬充分理解嚴(yán)格按照要求禁食的重要性，同時(shí)督促家屬進(jìn)行監(jiān)督。出血停止后的飲食護(hù)理，有些患者文化程度較低或者年齡較大，對(duì)進(jìn)食量的把握不到位，我們會(huì)給予患者家屬50ml的注射器或帶有刻度的小量杯，用于嚴(yán)格確定一次進(jìn)食量。對(duì)這部分患者，我們還會(huì)把能進(jìn)食和不能進(jìn)食的食物清單打印出來(lái)，囑其嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行。

（3）心理護(hù)理。對(duì)于常規(guī)心理護(hù)理效果不明顯，仍存在焦慮失眠等癥狀的患者，請(qǐng)我院的心理咨詢(xún)師會(huì)診指導(dǎo)，必要時(shí)會(huì)給予相關(guān)藥物進(jìn)行干預(yù)，提高患者的依從性。也有些患者家庭經(jīng)濟(jì)困難，害怕醫(yī)療費(fèi)用昂貴，針對(duì)家庭特別困難的患者，申請(qǐng)醫(yī)院的惠民政策，進(jìn)行一定的經(jīng)濟(jì)減免。

（4）病情觀(guān)察?；颊邠尵鹊倪^(guò)程中，護(hù)理人員也應(yīng)預(yù)防患者由于輸液、輸血過(guò)多過(guò)快而發(fā)生急性肺水腫、二次出血，使病情進(jìn)一步惡化。計(jì)算每位患者的休克指數(shù)，監(jiān)護(hù)血容量，當(dāng)休克指數(shù)等于或大于1 時(shí)表示血容量不足。如果收縮壓穩(wěn)定在90mmhg 左右，脈搏低于100 次/min，尿量＞40ml/h，神志好轉(zhuǎn)，提示血容量補(bǔ)足[6]。

（5）出院前的健康宣教。健康宣教個(gè)體化，護(hù)理人員在向患者講解相關(guān)知識(shí)時(shí)，會(huì)照顧到患者的理解力，對(duì)小學(xué)和初中文化的患者，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，多用當(dāng)?shù)卣Z(yǔ)言通俗易懂地給予講解，病房根據(jù)患者文化程度不同，制定了不同的宣傳冊(cè)，老年人和文化程度較低的患者采用圖畫(huà)冊(cè)的形式進(jìn)行宣教。針對(duì)高齡患者，切忌服用損害肝功能的藥物[7]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 兩組觀(guān)察指標(biāo)：生活質(zhì)量評(píng)分、患者滿(mǎn)意度。使用我院患者滿(mǎn)意度調(diào)查表，調(diào)查表內(nèi)容（1）護(hù)理人員的護(hù)理技術(shù)水平，（2）服務(wù)態(tài)度，（3）患者舒適度等為評(píng)定內(nèi)容，總分100分，超過(guò)90分為十分滿(mǎn)意，80～90分為滿(mǎn)意，80分以下為不滿(mǎn)意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS20.0）進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方（x2）檢驗(yàn)，若檢驗(yàn)值P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量評(píng)分 干預(yù)組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

表1 對(duì)比兩組的生活質(zhì)量評(píng)分

表1 對(duì)比兩組的生活質(zhì)量評(píng)分

治療后98.18±15.85 50.52±12.77 5.74＜0.05組別干預(yù)組對(duì)照組t P值例數(shù)30 30——治療前3.08±1.31 2.98±1.52 4.26＜0.05

2.2 護(hù)理滿(mǎn)意度 干預(yù)組護(hù)理滿(mǎn)意度96.67%明顯高于對(duì)照組的70.00%（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表2 對(duì)比兩組的護(hù)理滿(mǎn)意度（n/%）

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平顯著增高，人們?cè)陲嬍撤矫娴牧?xí)慣、結(jié)構(gòu)以及方式均已出現(xiàn)巨大的變化，進(jìn)而使得肝硬化合并上消化道出血患者的病例數(shù)呈直線(xiàn)上升的趨勢(shì)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)表明，肝硬化合并上消化道出血起病過(guò)程中具有較強(qiáng)的突然性。突然發(fā)生肝硬化合并上消化道出血，如不能及時(shí)得到正確治療及有效護(hù)理，極易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥如休克，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此在給予肝硬化合并上消化道出血患者治療時(shí)，應(yīng)為患者提供精準(zhǔn)高效的護(hù)理模式。比如本研究中，干預(yù)組及時(shí)對(duì)外周淺靜脈不理想的患者進(jìn)行了深靜脈置管，避免了反復(fù)外周淺靜脈穿刺的情況發(fā)生，提高了患者輸液的依從性，也提高了護(hù)理滿(mǎn)意度。干預(yù)組中，由于對(duì)患者及家屬飲食的非常具體及反復(fù)的講解和指導(dǎo)，解答了很多在出血停止后的飲食個(gè)人護(hù)理的疑問(wèn)，患者及其家屬在滿(mǎn)意度調(diào)查中給予了很高的評(píng)價(jià)。責(zé)任護(hù)士能夠針對(duì)患者的出血原因進(jìn)行分析，為醫(yī)生治療提供重要信息，減少再次出血的誘發(fā)因素，預(yù)防再出血的發(fā)生，提升了患者生活質(zhì)量和護(hù)理滿(mǎn)意度[8]。精準(zhǔn)護(hù)理主要是根據(jù)患者不同的病情、不同的家庭條件、不同的文化程度和不同的依從性，所做出的適合患者的個(gè)體性護(hù)理方案。本研究中，干預(yù)組根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況，幫助少部分患者申請(qǐng)了醫(yī)院的惠民政策，給予一定的經(jīng)濟(jì)幫助，大大提高了患者的滿(mǎn)意度。精準(zhǔn)護(hù)理可以增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)的信任感和滿(mǎn)意度，提高患者的依從性，最終達(dá)到提高療效的目的。在本研究中，干預(yù)組的生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；干預(yù)組的護(hù)理滿(mǎn)意度96.67%高于對(duì)照組的70.00%（P＜0.05）。

綜上所述，精準(zhǔn)護(hù)理對(duì)肝硬化合并上消化道出血患者，可明顯提高患者的生存質(zhì)量，提升護(hù)理滿(mǎn)意度，此方法應(yīng)該推行應(yīng)用。