朱 尚

（泰州市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 泰州 225300）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以氣流受限不完全可逆為特征的進(jìn)展性肺部疾病。COPD急性加重期（AECOPD）患者常因合并呼吸衰竭而入住重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道AECOPD患者入住ICU病死率高達(dá)24.5%[1]。機(jī)械通氣是治療AECOPD患者合并急性呼吸衰竭的重要手段，但是隨著機(jī)械通氣時間的延長，機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥明顯增加，病死率顯著升高[2]，因此，短期成功脫機(jī)是AECOPD 患者治療的關(guān)鍵。目前臨床上影響脫機(jī)拔管的因素眾多，尚未形成統(tǒng)一的共識。COPD 患者合并呼吸衰竭常易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，據(jù)相關(guān)報道，發(fā)生率高達(dá)78.5%～95.4%[3]。電解質(zhì)紊亂常致病情復(fù)雜化，且與疾病的發(fā)展密切相關(guān)。本研究回顧性分析了我院ICU因呼吸衰竭行氣管插管機(jī)械通氣的COPD患者89例，探討了血清電解質(zhì)水平在COPD機(jī)械通氣患者短期脫機(jī)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院ICU 自2016 年1 月至2018年12月因呼吸衰竭需要接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的AECOPD 患者89 例。其中男性73 例，女性16 例，年齡48～85 歲，平均年齡72.3±4.8 歲。AECOPD定義為既往有COPD 病史的患者呼吸系統(tǒng)癥狀急性惡化，可根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南》診斷[4]。所有患者一旦具備撤機(jī)條件，應(yīng)盡早撤機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：行機(jī)械通氣后住院時間小于5天，或臨床資料不完整的患者。

1.2 數(shù)據(jù)收集 檢測AECOPD 患者行氣管插管機(jī)械通氣前24小時之內(nèi)血清鈉、鉀離子濃度。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 血鈉＜135mmol/L 為低鈉血癥，135～145mmol/L為正常血鈉，＞145mmol/L為高鈉血癥；血鉀＜3.5mmol/L 為低鉀血癥，3.5～5.5mmol/L為正常血鉀，＞5.5mmol/L為高鉀血癥。

1.4 分組 根據(jù)患者機(jī)械通氣持續(xù)時間不同分為兩組：短期脫機(jī)成功組，有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣時間≤5天。短期脫機(jī)失敗組，有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣時間＞5天。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理收集數(shù)據(jù) 采用SPSS 21.0軟件包處理。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±SD）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以例(百分比)表示，比較采用x2檢驗，頻數(shù)小于5 時應(yīng)用Fisher 確切概率法檢測；P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 短期脫機(jī)成功組與失敗組患者臨床資料比較 短期脫機(jī)成功組與失敗組相比較，兩組患者年齡、性別無明顯差異；短期脫機(jī)成功組APACHE II評分、pH、PaO2明顯高于失敗組，PaCO2低于失敗組（見表1）。

表1 短期脫機(jī)成功組與失敗組患者臨床資料比較

2.2 血鈉水平與COPD 患者短期脫機(jī)的相關(guān)性低血鈉組短期脫機(jī)成功率明顯低于正常血鈉組（P=0.018），高血鈉組與正常血鈉組相比，短期成功脫機(jī)率無顯著差異（P＞0.05，見表2）。

表2 血鈉水平與COPD患者短期脫機(jī)的相關(guān)性

高血鈉組與正常血鈉組比較，x2=0.000，P＞0.999。低血鈉組與正常血鈉組比較，x2=5.623，P=0.018；低血鈉與高血鈉組比較x2=1.052，P=0.305。

2.3 血鉀水平與COPD 患者短期脫機(jī)的相關(guān)性與正常血鉀組比較，低血鉀組短期脫機(jī)成功率明顯較低（P=0.018），但高血鉀組與正常血鉀組相比，短期成功脫機(jī)率無顯著差異（P＞0.05，見表3）。

表3 血鉀水平與COPD患者短期脫機(jī)的相關(guān)性

低血鉀與正常血鉀組比較，x2=5.594，P=0.017。高血鉀與正常血鉀組比較，P＞0.999（采用Fisher 確切概率法）；低血鉀與高血鉀組比較x2=0.840，P=0.359。

3 討論

有研究報道，AECOPD 患者合并各種電解質(zhì)紊亂是由于酸堿失衡與低氧血癥及其他各種醫(yī)源性或非醫(yī)源性原因，而且二者可互為因果，使病情進(jìn)一步惡化[5]。機(jī)械通氣的AECOPD患者發(fā)生電解質(zhì)紊亂常導(dǎo)致機(jī)械通氣時間延長[6]。Chalela 等研究也發(fā)現(xiàn)AECOPD 低鈉血癥患者相比較正常血鈉患者機(jī)械通氣時間明顯延長[7]。本研究結(jié)果提示AECOPD 患者發(fā)生低鈉血癥、低鉀血癥時，機(jī)械通氣時間延長，短期脫機(jī)成功率降低。

AECOPD合并低鈉血癥機(jī)理：（1）攝入不足，低鹽飲食，胃腸道功能紊亂致嘔吐、腹瀉，大量消化液丟失。（2）長期大量或多次使用利尿劑，使鈉排出過多。（3）低氧、高碳酸血癥和嚴(yán)重肺部感染，使得肺血管收縮、痙攣，肺循環(huán)阻力增加，血容量相對減少，刺激肺壓力感受器后，可發(fā)生“抗利尿激素分泌異常綜合癥征”，導(dǎo)致水鈉潴留，稀釋性低鈉血癥[8]。低鈉血癥時由于細(xì)胞外液滲透壓下降，水由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致細(xì)胞水腫，引起患者乏力、惡心、嘔吐以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如抽搐、昏迷，甚至發(fā)生腦疝，至中樞性呼吸衰竭。本研究發(fā)現(xiàn)低鈉血癥組COPD 患者機(jī)械通氣時間明顯延長，可能與低鈉血癥引起細(xì)胞水腫所導(dǎo)致的并發(fā)癥相關(guān)。

AECOPD 合并低鉀血癥機(jī)理：（1）食欲下降，鉀攝入不足。（2）嘔吐、腹瀉引起的大量消化液丟失。（3）利尿劑的使用。（3）糾正呼吸性酸中毒時導(dǎo)致的大量鉀從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移進(jìn)細(xì)胞內(nèi)。（4）COPD治療過程中，一些藥物的使用可導(dǎo)致低鉀血癥，如β2受體激動劑及氨基糖苷類抗生素[9,10]。低鉀血癥以累及電興奮組織即心臟和肌肉為主?？梢鹦穆墒С?、加重心力衰竭，甚至心臟驟停?？梢鸸趋兰『推交∈湛s能力下降，表現(xiàn)為肌無力、肌肉疼痛、痙攣等。胃腸道和泌尿道平滑肌功能紊亂包括腹脹、麻痹性腸梗阻、便秘和尿潴留。本研究中低鉀血癥COPD 患者行機(jī)械通氣時短期脫機(jī)成功率低，可能與低鉀血癥所導(dǎo)致的電興奮組織功能障礙相關(guān)。

綜上所述，COPD患者機(jī)械通氣時間及脫機(jī)的影響因素眾多，包括基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀態(tài)、臟器功能等等，這些是患者長期生理狀況的反映[11]。本研究通過早期檢測COPD 患者血清電解質(zhì)水平可能對患者短期脫機(jī)有一定指導(dǎo)意義,及時糾正電解質(zhì)紊亂可能提高COPD 病人脫機(jī)成功率。本研究為單中心的回顧性研究，病例數(shù)較少，存在一定的選擇偏倚。此外，本研究沒有動態(tài)監(jiān)測血清鈉、鉀離子水平，對治療的指導(dǎo)意義存在一定的局限性。