朱 奕，王文玲

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

血壓是人體重要的生命體征，是反應(yīng)人體循環(huán)系統(tǒng)功能的重要指標(biāo)之一。大面積燒傷患者大多數(shù)都有四肢燒傷。由于燒傷后肢體腫脹加上外層敷料的包扎，導(dǎo)致無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)困難[1[。有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)是將動(dòng)脈穿刺導(dǎo)管置入動(dòng)脈血管內(nèi)，使動(dòng)脈血流與測(cè)壓管相連，通過測(cè)壓管將換能器與監(jiān)護(hù)儀相連，壓力直接傳向換能器，后者將壓力波轉(zhuǎn)換后在監(jiān)護(hù)儀上顯示出動(dòng)脈收縮壓、舒張壓及平均壓數(shù)值，具有連續(xù)性，及時(shí)性，動(dòng)態(tài)性的特點(diǎn)。在大面積燒傷患者各期的監(jiān)護(hù)救治工作中具有極為重要的指導(dǎo)意義[2,3]。但在臨床監(jiān)測(cè)過程中，諸多因素影響監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。我科在大面積燒傷患者應(yīng)用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)過程中，出現(xiàn)監(jiān)測(cè)失敗或指標(biāo)偏差與病情不符時(shí)對(duì)其影響因素進(jìn)行了原因分析，采取了相應(yīng)的對(duì)策，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組病例收集2016 年1 月～2018年12月本院收治的16例大面積燒傷患者進(jìn)行動(dòng)脈置管，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并記錄有創(chuàng)血壓數(shù)值62例次。其中男性12例，女性4例，年齡28～72歲，平均年齡（51.75±13.04），橈動(dòng)脈測(cè)壓1 例次，股動(dòng)脈測(cè)壓5 例次，足背動(dòng)脈測(cè)壓56 例次。出現(xiàn)監(jiān)測(cè)失敗或指標(biāo)偏差與病情不符87例次。

1.2 方法 在有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)期間，每天對(duì)有創(chuàng)血壓測(cè)量值進(jìn)行記錄，觀察血壓波形有無異常，出現(xiàn)監(jiān)測(cè)失敗或指標(biāo)時(shí)填寫調(diào)查表，填寫內(nèi)容：日期、時(shí)間、問題、原因、對(duì)策等。

2 結(jié)果

2.1 有創(chuàng)血壓測(cè)量結(jié)果 16 例患者進(jìn)行動(dòng)脈置管，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并記錄有創(chuàng)血壓數(shù)值62例次，其中出現(xiàn)87 例次測(cè)量監(jiān)測(cè)失敗或指標(biāo)偏差與病情不符，經(jīng)過查找原因采取相應(yīng)措施均得到及時(shí)處理。

2.2 測(cè)量值異常原因 見表1。

表1 測(cè)量值異常原因

3 原因分析及對(duì)策

3.1 換能器的位置不準(zhǔn)確 本組此情況發(fā)生47例。壓力換能器應(yīng)放置在與心臟零點(diǎn)位置同一水平位。平臥位時(shí)通常將腋中線與第四肋間交界點(diǎn)作為心臟的零點(diǎn)位置。當(dāng)大面積燒傷患者臥于懸浮床取半臥位或側(cè)臥位時(shí)，當(dāng)臥于翻身床進(jìn)行平臥位與俯臥位的體位變換后，以及由于懸浮床浮力的大小波動(dòng)關(guān)系，患者的零點(diǎn)位置都會(huì)發(fā)生變化。左側(cè)臥位時(shí)零點(diǎn)位置左移，右側(cè)臥位時(shí)零點(diǎn)位置右移，俯臥位時(shí)零點(diǎn)位置前移，半臥位時(shí)零點(diǎn)位置上移。當(dāng)壓力換能器高于心臟零點(diǎn)時(shí)，有創(chuàng)血壓值偏低；當(dāng)壓力換能器低于心臟零點(diǎn)時(shí)，有創(chuàng)血壓值偏高[4]。當(dāng)出現(xiàn)測(cè)量值偏差較大時(shí)可取平臥位重新測(cè)量。

3.2 換能器未校零 本組病例發(fā)生19例。主要發(fā)生在大面積燒傷患者變換體位或更換管道后未及時(shí)校零。校零是核對(duì)和調(diào)整整個(gè)測(cè)壓系統(tǒng)為一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，避免受大氣壓、環(huán)境溫度、原件新舊、電壓變化等因素影響。因此要求護(hù)理人員在監(jiān)測(cè)之前和更換管道后均需進(jìn)行系統(tǒng)校零。當(dāng)出現(xiàn)測(cè)量值與預(yù)期值差異較大時(shí)也要先校零再查找其他原因[2]。校零方法：轉(zhuǎn)動(dòng)測(cè)壓管上的三通使換能器與大氣相通。點(diǎn)擊監(jiān)護(hù)儀的校零鍵，當(dāng)監(jiān)護(hù)儀上的壓力線為一條直線，血壓值為“零”時(shí)提示校零成功。轉(zhuǎn)動(dòng)三通開關(guān)，關(guān)閉換能器排氣孔，使換能器與動(dòng)脈導(dǎo)管相連，此時(shí)監(jiān)護(hù)儀即顯示患者當(dāng)前有創(chuàng)血壓值包括動(dòng)脈收縮壓（SBP）,動(dòng)脈舒張壓(DBP)和平均動(dòng)脈壓（MBP）數(shù)值及壓力波形。

3.3 動(dòng)脈導(dǎo)管不通暢 當(dāng)導(dǎo)管通暢度不佳時(shí)，會(huì)在監(jiān)護(hù)儀上顯示出動(dòng)脈波形變化，出現(xiàn)波形平坦。導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管不暢有以下幾個(gè)原因：

3.3.1 早期大面積燒傷后患者血液處于高凝狀態(tài)，穿刺及監(jiān)測(cè)過程中易形成血栓。因此，需用濃度為25u/ml 的稀肝素生理鹽水持續(xù)沖洗并保持加壓袋壓力在300mmHg，每班做好交接班。本組有6例由于加壓袋壓力不足導(dǎo)致導(dǎo)管不暢。

3.3.2 經(jīng)測(cè)壓管道反復(fù)抽取血標(biāo)本，管道內(nèi)的血液沖洗不徹底。此情況本組出現(xiàn)5 例。進(jìn)行抽血操作時(shí)需用注射器將三通內(nèi)殘留血液抽盡，蓋好三通小帽，并拉動(dòng)換能器上的沖洗裝置間斷沖洗管道，直至管道內(nèi)無殘留血液為止。

3.3.3 導(dǎo)管固定不妥當(dāng)，本組有3 例患者出現(xiàn)導(dǎo)管固定問題，其中導(dǎo)管穿刺點(diǎn)在創(chuàng)面上固定不牢固2 例；敷料松脫未及時(shí)更換，導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管發(fā)生折疊1 例。固定方法如下：患者動(dòng)脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)在正常皮膚部位時(shí)應(yīng)用透明敷料粘貼固定，便于觀察和預(yù)防感染。當(dāng)發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)局部有滲血滲液，敷料松脫時(shí)應(yīng)立即更換敷料。若穿刺點(diǎn)周圍有創(chuàng)面時(shí)，可將透明敷料剪創(chuàng)面大小，粘貼于周圍正常皮膚上，然后使用無菌繃帶包扎固定，防止創(chuàng)面細(xì)菌從導(dǎo)管侵入靜脈引起逆行感染，同時(shí)避免更換透明敷料時(shí)損傷創(chuàng)面。如不可避免動(dòng)脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)在創(chuàng)面上，應(yīng)將穿刺管的兩側(cè)翼及管道用縫線縫扎固定。覆蓋無菌紗布后使用彈力繃帶包扎固定，包扎松緊度以既能固定導(dǎo)管又不過度施加外部壓力為宜，以免影響動(dòng)脈血壓測(cè)量值[5]。

處理方法：當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管不暢時(shí)應(yīng)首先調(diào)整擺正動(dòng)脈位置，觀察血壓值有無變化，若無變化，則檢查管道的通暢度。在不使用加壓袋的情況下，動(dòng)脈內(nèi)血液會(huì)回流至測(cè)壓管內(nèi)且可隨脈搏觀察到血流搏動(dòng)。如無血流搏動(dòng)，應(yīng)高度懷疑管道堵塞，可用注射器通過三通先抽回血，將血塊抽出，切勿向管道內(nèi)推注，防止動(dòng)脈血栓的發(fā)生。如不能恢復(fù)通暢，應(yīng)盡早拔管。

3.4 測(cè)壓管道內(nèi)殘留氣泡 本組6 例發(fā)生采血時(shí)管道接頭處內(nèi)有殘留氣泡，此時(shí)應(yīng)立即回抽，將所有氣泡抽出。主要發(fā)生在在動(dòng)脈采血或校零等操作時(shí)接頭處有殘留氣泡，管路內(nèi)有氣泡時(shí)不僅會(huì)影響測(cè)量值而且會(huì)導(dǎo)致空氣栓塞的發(fā)生。因此，要保持各管道連接緊密，連接測(cè)壓裝置以及采血時(shí)應(yīng)徹底排盡管道內(nèi)的空氣同時(shí)避免稀肝素鈉鹽水滴盡。

3.5 儀器設(shè)備的性能不佳 本組僅發(fā)生1 例。當(dāng)出現(xiàn)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓測(cè)量值突然異常時(shí)，應(yīng)同時(shí)參考其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)，進(jìn)行原因分析。監(jiān)護(hù)儀器應(yīng)定期進(jìn)行檢測(cè)校正，保持性能良好使其處于完好備用狀態(tài)。

4 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓因具有及時(shí)、準(zhǔn)確、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的特點(diǎn)已逐漸被廣泛應(yīng)用于大面積燒傷病人的診治中。本文僅對(duì)本科室大面積燒傷患者有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)過程中出現(xiàn)的影響因素進(jìn)行分析并提出相應(yīng)的對(duì)策，在一定程度上有效減少和排除可能因素。但有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的影響因素還有很多，多名學(xué)者研究表明，周圍動(dòng)脈不同部位的壓力差不同，所測(cè)得的壓力不但波形不同而且壓力數(shù)值也不同。收縮壓自主動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈逐漸升高，舒張壓和平均動(dòng)脈壓逐漸降低。股動(dòng)脈收縮壓較橈動(dòng)脈高10～20mmHg，舒張壓低15～20 mmHg，足背動(dòng)脈可能較橈動(dòng)脈高約10 mmHg，舒張壓低10 mmHg。還有文獻(xiàn)報(bào)道，材質(zhì)堅(jiān)硬的測(cè)壓管壁，盡可能小體積地預(yù)沖液體，最少的三通連接和最短的動(dòng)脈延長(zhǎng)管，可減少動(dòng)脈血壓測(cè)量的誤差[4]。此外，患者燒傷創(chuàng)面手術(shù)及換藥會(huì)引起疼痛，煩躁，情緒緊張等一系列機(jī)體變化，這些因素的影響均會(huì)導(dǎo)致患者的動(dòng)脈血壓值發(fā)生變化，應(yīng)正確評(píng)估患者疼痛的部位、程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及影響因素，并給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，以增加患者的舒適感。護(hù)理人員在臨床工作中，應(yīng)正確判斷患者的監(jiān)測(cè)指標(biāo)是否準(zhǔn)確，分析并排除有可能的影響因素，使護(hù)理人員的病情觀察更加準(zhǔn)確及時(shí)，從而保證患者的安全。