劉靜 魏麗

摘要：國內(nèi)大多數(shù)研究認為稅收優(yōu)惠對商業(yè)健康保險的發(fā)展能夠起到積極促進作用，但具體應(yīng)該采取“補需方”還是“補供方”尚無定論。三年來，我國“稅優(yōu)健康保險”采取的“補需方”稅收優(yōu)惠政策實踐效果低于預(yù)期，這讓我們進一步認識到研究和推進“補供方”稅收優(yōu)惠政策的必要性和迫切性。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；商業(yè)健康保險；稅收激勵政策；稅優(yōu)健康險

一、 引言

根據(jù)國際發(fā)展經(jīng)驗，一國經(jīng)濟起飛之后，社會勞動力再生產(chǎn)的可持續(xù)性需要得到國家力量的保障，這是社會保障制度發(fā)展的必要條件，其充分條件是經(jīng)濟發(fā)展成果。以醫(yī)療保障全覆蓋為福利標(biāo)準(zhǔn)的全民醫(yī)保，成為經(jīng)濟社會發(fā)展的必然要求。改革開放四十年，中國實現(xiàn)經(jīng)濟騰飛的同時經(jīng)濟發(fā)展進入新常態(tài)，社會發(fā)展也進入轉(zhuǎn)型期。面對老齡化、工業(yè)化、城市化快速發(fā)展所催生的社會健康問題，中國不失時機地分三步實現(xiàn)了全民醫(yī)保。為彌補全民醫(yī)保的低水平保障，我們又探索了補充醫(yī)療保險制度體系。國發(fā)[1998]44號文件最早規(guī)定，允許企業(yè)為職工建立補充保險，并借助商業(yè)醫(yī)療保險補償職工的超額醫(yī)療費用。到目前為止，我國已初步建成包含基本醫(yī)療保險、重大疾病保險、商業(yè)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和慈善援助在內(nèi)的多層次醫(yī)療保障體系，但醫(yī)療保障水平不足的問題依然存在，商業(yè)健康保險對社會力量的調(diào)動作用沒有得到充分發(fā)揮。為此，政府釋放政策紅利，嘗試通過稅收激勵政策進一步推動商業(yè)健康保險的發(fā)展。

上述背景帶動了國內(nèi)學(xué)術(shù)研究，這符合國際研究的趨勢和規(guī)律。王穩(wěn)和楊洋（2017）對近二十年來西方保險理論研究趨勢的分析發(fā)現(xiàn)，美國兩次醫(yī)改也促使各大研究機構(gòu)將研究重心向健康保險領(lǐng)域轉(zhuǎn)移。鑒于國情有別，國內(nèi)政策不可能照搬國際經(jīng)驗，國內(nèi)學(xué)術(shù)研究也必須在參考國際研究中獨立展開。在個人所得稅收優(yōu)惠政策籌劃之初，曾經(jīng)有一波研究熱點，個政策開始試點并全國推廣之后，實踐效果遠低于理論和業(yè)界預(yù)期的情況，引發(fā)了各界人士新一波的研究熱潮，本文也努力參與其中。為從根本上探索商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠政策的優(yōu)化方向，本文采用文獻分析和實踐研究相結(jié)合的方法，嘗試論證當(dāng)前問題的本質(zhì)，指出進一步研究的方向。

二、 國際研究的主要成果

國際上，醫(yī)療保障制度起源于德國、發(fā)展于英國，兩次世界大戰(zhàn)和經(jīng)濟大蕭條之后，福利思想在整個西方發(fā)達國家擴散開來，美國成為社會保障制度國際化范圍的新成員。不同國情下的實踐探索逐漸形成了福利型、保險型和商業(yè)型三種主要醫(yī)療保障模式，各模式均未徹底排斥商業(yè)健康保險的作用，但其地位在各模式中不盡相同，這意味著不同的稅收激勵政策。歐洲福利國家更多采用政府承辦和直接補貼的方式，美國則在純市場機制基礎(chǔ)上率先對商業(yè)健康保險實施稅收優(yōu)惠政策，相關(guān)國際研究文獻主要集中在美國。

因為實踐先于理論，研究的起點首先是回答"稅收激勵政策是否起作用"這個問題。相關(guān)文獻首先是運用理論模型來論證稅收優(yōu)惠政策對增加健康保險覆蓋率的作用，結(jié)論均肯定了補貼政策的作用，代表性文獻有Feldstein和Friedman（1977），Keeler等（1977）。部分國外學(xué)者希望通過研究需求價格彈性來說明激勵政策的作用，代表性研究主要有Phelps（1973）、Taylor和Wilensky（1983）、Holmer（1984），但是由于數(shù)據(jù)質(zhì)量、模型差異以及仿真技術(shù)水平不夠，價格彈性一直未得到準(zhǔn)確結(jié)論。得益于美國馬薩諸塞州醫(yī)改，關(guān)于商業(yè)健康保險稅收激勵政策的理論研究在21世紀(jì)初有新的發(fā)展。MIT保險學(xué)教授Gruber Jonathan是該州醫(yī)改工作的主要推動者，他創(chuàng)立了一個微觀經(jīng)濟模型，用來評價稅收優(yōu)惠政策效果、政府稅收優(yōu)惠成本和保險覆蓋率。Gruber（2000）運用該模型，就稅收優(yōu)惠對健康保險覆蓋率的影響進行了研究，肯定了政策的作用。Jeske和Kitao（2009）建立了一個一般動態(tài)均衡模型，將異質(zhì)代理人和健康保險內(nèi)生性需求納入其中，運用該模型分析的結(jié)果肯定了稅收優(yōu)惠對團體健康險的激勵作用。

隨著稅制實踐的不斷發(fā)展，數(shù)據(jù)的積累使得實證研究成為可行途徑。國外學(xué)者開始針對具體問題進行深入剖析，比如細化到特定人群（如單親女性）或特定險種（如長期護理保險），并使用定量分析方法增強了研究結(jié)果的可信度。Finkelstein（2002）研究了1993年加拿大魁北克省的稅收優(yōu)惠制度數(shù)據(jù)，結(jié)論是稅制改革影響了百分之六十的健康保險需求，將雇主團體參保率提高了近五分之一。Thomasson（2003）對比分析了1953年和1958年美國全國家庭支出的調(diào)查數(shù)據(jù)，結(jié)論是美國1954年的稅制改革使參加保險的家庭比例上升了13%，健康保險覆蓋率提高了9.5%，造成該變化的主要原因是稅收優(yōu)惠政策使健康保險的購買形式從個人險轉(zhuǎn)向團體險。Gruber（2001、2002、2005）從稅率變化的視角，采用模擬方法對稅收優(yōu)惠的影響進行了分析，結(jié)論是稅收優(yōu)惠對雇主（尤其是小雇主）激勵很有效，對雇員的激勵效果不佳。Baughman（2005）基于美國青年人口縱向調(diào)查數(shù)據(jù)進行實證研究，結(jié)論是美國工資收入所得稅抵免計劃（EITC）使雇主方面提高的商業(yè)健康保險參保人數(shù)在1992年～1998年間總計增加了37.5萬人。Goda（2011）通過研究健康和退休研究中心（HRS）的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，稅收優(yōu)惠使得長期護理保險的參保率平均提高了28%。Stavrunova（2014）研究了澳大利亞所得稅申報數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)健康保險覆蓋率在稅收優(yōu)惠政策的調(diào)節(jié)下增加了6.5%。

國際研究在肯定稅收優(yōu)惠政策正面效應(yīng)的同時，還辨證思考了負面效應(yīng)，這樣的發(fā)現(xiàn)主要源自于學(xué)者從公平和效率角度進行的檢驗。概言之，負面效應(yīng)包括以下三方面：一是產(chǎn)生馬太效用。Feldstein和Friedman（1977）首先指出，稅收優(yōu)惠政策對不同收入階層的補貼不平等，對高收入者的補貼更多。Pauly（1986）也注意到稅收優(yōu)惠會加劇財富兩級分化。得出相同結(jié)論的研究還有Burman等（2009），Heim和Lurie（2009），Jeske和Kitao（2009）。二是誘發(fā)道德風(fēng)險。Manning等（1987）認為稅收補貼政策會增加后期道德風(fēng)險，促使人們?yōu)E用醫(yī)療服務(wù)。Pauly（2009）高度重視稅收政策導(dǎo)致的道德風(fēng)險，甚至建議削減優(yōu)惠。得出類似結(jié)論的研究還有Stabile（2001），Gruber和Washington（2005），Bankman等（2012）。三是增加財政成本。Antos（2006）明確指出了美國以“全額稅前列支為主”的健康保險稅收優(yōu)惠方式的嚴(yán)重缺陷是增加了財政成本。Gruber（2010）同樣論證了美國健康保險稅收優(yōu)惠政策的高額財政成本，并指出原因在于稅前列支沒有額度限制，導(dǎo)致超過80%的優(yōu)惠集中在高收入階層。以上關(guān)于負面效應(yīng)的研究結(jié)論，為我國商業(yè)健康保險稅收激勵政策的決策提供了前車之鑒。

三、 國內(nèi)研究與政策實施的互動

當(dāng)我國對醫(yī)保制度建設(shè)的實踐步入商業(yè)健康保險領(lǐng)域，學(xué)界首先展開討論的是商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險的結(jié)合以及銜接機制問題。在經(jīng)歷過“互補論”和“替代論”的研討之后，學(xué)界基本達成了商業(yè)健康保險在保障范圍和保障層次上對社會醫(yī)療保險進行補充的共識。進一步，在如何推進商業(yè)健康保險補充作用發(fā)揮的問題上，國內(nèi)學(xué)者分別從解剖國內(nèi)發(fā)展訴求和比較國際經(jīng)驗兩個方向展開了討論，結(jié)論均是倡議政府實施商業(yè)健康保險的稅收激勵政策。

1. 本國問題剖析方面。魏迎寧（2003）首先提出通過個人所得稅優(yōu)惠鼓勵居民購買商業(yè)健康保險，同時還從推進健康保險專業(yè)化進程出發(fā)呼吁給予險企優(yōu)惠。劉嶸和馬明哲（2004）也有相同提議。龔貽生（2012）和王治軍等（2012）從險企經(jīng)營出發(fā)，建議通過稅收補貼來挽救我國商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的過低盈利水平。卓志和孫正成（2015）分析了健康保險業(yè)務(wù)規(guī)模對人身保險公司、非壽險公司和整個保險行業(yè)經(jīng)營績效的影響，得出“商業(yè)健康保險公司的經(jīng)營動力不足”的結(jié)論，建議行業(yè)對保險公司給予“分類支持”。在經(jīng)營視角之外，另一些研究從國家發(fā)展的角度倡議稅收優(yōu)惠政策。楊星（2009）和張仲芳（2012）在分析新醫(yī)改實施效果的基礎(chǔ)上呼吁稅收優(yōu)惠政策。尹音頻和姜鑫（2011）則從完善保險稅制出發(fā)，倡議在個人所得稅前列支健康險保費。閻波和馬衍偉（2012）倡議結(jié)合“十二五”稅制改革機遇，完善商業(yè)健康保險稅收政策，并提出針對行業(yè)不同實行差別稅率，調(diào)整多類稅基等具體建議。

2. 國際經(jīng)驗比較方面。魏華林和李瓊（2006）比較了中美健康保險稅收政策，建議“有效發(fā)揮稅收杠桿效應(yīng)”。朱銘來和丁繼紅（2008）研究OECD國家做法之后，認為國際上對商業(yè)健康保險最普遍的稅收激勵方式就是在所得稅基中提前扣除保費額度。白曉峰（2013）通過比較OECD國家的稅收激勵模式和具體措施，建議在政策優(yōu)惠方面以投保人為主，優(yōu)惠稅種以所得稅為主，具體方式上以稅基和稅額式優(yōu)惠為主。馮鵬程（2014）指出個人將承擔(dān)更多的保障責(zé)任，是各國稅收優(yōu)惠政策的總體趨勢。孫東雅（2015）將國際商業(yè)健康保險發(fā)展模式歸為五類，相應(yīng)總結(jié)了商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠政策的特點，認為中國應(yīng)合理制定稅收優(yōu)惠限額水平。

此外，學(xué)界進一步對稅收優(yōu)惠政策的影響機制和激勵效應(yīng)展開研究。呂锽芹（2009）分析了OECD國家商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠政策的經(jīng)濟效應(yīng)和社會效應(yīng)，通過揭示我國商業(yè)健康保險稅收政策的缺陷，從流轉(zhuǎn)稅和所得稅、個人險和團體險等不同視角提出了建議。朱銘來和于新亮（2015）在理論上將稅收優(yōu)惠的影響劃分為稅基效應(yīng)、稅率效應(yīng)和稅損效應(yīng)，并據(jù)此分別構(gòu)造函數(shù)代入計量模型中加以驗證，實證結(jié)果表明稅收優(yōu)惠對不同收入群體的激勵效應(yīng)明顯不同。進一步，在“稅優(yōu)健康保險”試點背景下，王美嬌和朱銘來（2016）通過研究天津基本醫(yī)療保險個人抽樣數(shù)據(jù)，對政策可能撬動的潛在市場規(guī)模進行了測算。稅夢嬌（2017）在社會學(xué)和政治學(xué)層面上論證了實施商業(yè)健康保險稅收激勵政策的理論依據(jù)，并從稅法學(xué)視角構(gòu)建了商業(yè)健康保險稅收激勵要素，并相應(yīng)提出了稅收激勵的系統(tǒng)建議。

2016年1月起，財政部、國家稅務(wù)總局和原保監(jiān)會啟動了商業(yè)健康保險個人所得稅收優(yōu)惠政策試點，以“補需方”和指定“稅優(yōu)健康保險”產(chǎn)品的方式實施。從試點到2017年7月推廣全國，至今政策效果遠低于預(yù)期，個中原因的研究再次成為學(xué)術(shù)熱點。朱銘來和萬禹（2017）從消費者角度分析認為稅收優(yōu)惠額度偏低，激勵效果不明顯，建議將免稅額度提高至6 000元/年；并認為政府以“保本微利”原則實施的監(jiān)管規(guī)定給業(yè)務(wù)經(jīng)營帶來壓力和風(fēng)險，導(dǎo)致險企展業(yè)較為謹(jǐn)慎。卞少倩等（2017）通過SWOT分析，指出了健康保險的機遇和挑戰(zhàn)，并建議政府應(yīng)該在信息共享、稅務(wù)流程等方面給與險企激勵。沈澈（2018）認為稅收優(yōu)惠政策中存在的問題影響了制度公平性和市場主體的“獲得感”，呼吁為供給端營造互惠互利的公平環(huán)境。王小琳和孫東雅（2018）分析了商業(yè)健康保險與醫(yī)療保障體系、金融保險市場以及健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展之間的聯(lián)系，指出商業(yè)健康保險具有準(zhǔn)公共品屬性，因此很多國家通過立法、衛(wèi)生和社會政策對商業(yè)健康保險的定價、保障范圍、保障對象等進行干預(yù)。李京徽（2018）在分析稅優(yōu)健康保險實踐效果低于預(yù)期具體原因的基礎(chǔ)上，認為“無論是供給端還是需求端，稅優(yōu)健康保險均為達到預(yù)期效果”；該文進一步指出2019年開始實施的新個人所得稅法將會降低稅優(yōu)健康保險的優(yōu)惠幅度，將繼續(xù)惡化稅優(yōu)健康保險的預(yù)期效果。

四、 本文觀點和建議

近期文獻對實際問題的分析結(jié)論顯然都指向了供給端困境：在經(jīng)營成本和控制風(fēng)險雙重壓力下，險企絞盡腦汁用足政策空間，不得不“與民爭利”，設(shè)計的各種限制性條款打擊了投保人的購買積極性，阻礙了潛在需求的有效轉(zhuǎn)化。具體表現(xiàn)為：第一，稅優(yōu)健康保險銷售渠道以團險為主，個人購買渠道手續(xù)繁瑣，交易成本高；第二，利用“不得拒保但可以降低保額”這項政策，區(qū)別對待健康人群和既往癥人群，使保額呈數(shù)倍差距，喪失保障意義；第三，控制理賠范圍，在報銷目錄上設(shè)置正負面清單，普通居民因醫(yī)療衛(wèi)生知識匱乏很容易產(chǎn)生出險卻得不到賠償?shù)那闆r，進一步惡化居民對稅優(yōu)健康保險的誤解；第四，個人萬能賬戶的積累不能取現(xiàn)也不能轉(zhuǎn)移，投保人缺乏選擇權(quán)，降低購買積極性；第五，積極營銷等同于增加成本和風(fēng)險，宣傳力度十分微弱。

“補需方”的稅優(yōu)健康保險實踐效果低于預(yù)期的事實，暴露了我國商業(yè)健康保險發(fā)展及其激勵政策在“供給方”存在根本問題。我國商業(yè)健康保險發(fā)展緩慢，根本上不是需求不能帶動供給的問題，而是供給不能滿足需求的問題。理論基礎(chǔ)在于，準(zhǔn)公共品私人供給方式下如何實施政策補貼，才能實現(xiàn)居民、險企和政府三方博弈均衡，取得最佳政策效果。李稱心（2018）在分析稅優(yōu)健康保險供需兩側(cè)問題的基礎(chǔ)上，論證了居民和險企的博弈均衡只有在政府介入提供補貼的情況下才存在，但沒有進一步指出如何補貼。國內(nèi)已有文獻的建議主要傾向于加快商業(yè)健康保險配套體制改革，包括建議加快醫(yī)療體制改革、加快退稅平臺和社保信息共享平臺建設(shè)等，均屬于商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)外部環(huán)境的改善；更好地疏通了市場機制，會在一定程度上解決險企經(jīng)營遇到的困難，但外圍體制改革不可能改變準(zhǔn)公共品成本內(nèi)部化和收益外部化的根本問題。現(xiàn)行稅收優(yōu)惠政策的寓意還在于激發(fā)意識，無論從免稅額度，還是從補貼方式上，都缺乏精準(zhǔn)的核算和研究，既沒有考慮到險企的利潤需要，也沒有考慮到納稅人的地區(qū)差異，學(xué)界需要針對這些根本問題進一步深入研究，以期提出有效的政策建議。

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作者簡介：魏麗（1977-），女，漢族，河北省石家莊市人，中國人民大學(xué)財政金融學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師，中國人民大學(xué)中國保險研究所所長，中國財政金融政策研究中心研究員，研究方向為保險精算、保險經(jīng)濟學(xué)、保險資金運用、保險公司治理、金融風(fēng)險管理；劉靜（1978-），女，漢族，安徽省合肥市人，中國人民大學(xué)財政金融學(xué)院保險系博士生，研究方向為風(fēng)險管理和保險稅收。

收稿日期：2019-01-21。