謝衛(wèi)強 鞏棟 高明暄 甄平

[摘要] 目的 分析探討復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨骨折閉合的中遠期臨床療效。 方法 選取我院2016年1月～2018年1月收治的12例肱骨骨折患者，均為新鮮閉合骨折，所有患者均采取髓內(nèi)釘閉合復位內(nèi)固定治療，術后所有患者均獲得隨訪，對全部患者進行為期1～18個月隨訪，觀察患者術后不同階段骨折愈合情況、肘關節(jié)和肩關節(jié)功能活動恢復情況以及術后并發(fā)癥等。 結果 所有患者隨訪1～18個月后，骨折愈合情況優(yōu)等10例，恢復良好2例，肩關節(jié)Constant功能評分和肘關節(jié)Mayo功能評分均達到預期良好效果。 結論 對肱骨骨折患者采用閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術治療效果顯著，可提供良好的生物力學效果，具有手術操作相對簡單、創(chuàng)傷小、降低術中出血量、骨折愈合時間短、術后鎮(zhèn)痛藥物用量少、術后并發(fā)癥較少以及后期康復鍛煉效果良好等優(yōu)點，有助于肩、肘關節(jié)功能恢復，并且符合現(xiàn)代骨科追求微創(chuàng)的理念，術后效果確切，值得在臨床上推廣應用。

[關鍵詞] 肱骨骨折;髓內(nèi)釘;內(nèi)固定;手術治療

[中圖分類號] R687.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）08-0022-04

[Abstract] Objective To analyze the medium and long term clinical efficacy of closed reduction and intramedullary nailing for the treatment of humeral fracture. Methods 12 patients with humeral fracture who were aged 8 to 65 years old and fresh closed fracture admitted in our hospital from January 2016 to January 2018 were selected. All patients underwent closed intramedullary nailing and internal fixation. All patients were followed up after surgery for 1 to 18 months. The fracture healing at different stages， the recovery of functional activity of the elbow joint and shoulder joint， and postoperative complications were observed. Results After all patients were followed up for 1-18 months， there were 10 cases of excellent fracture healing and 2 cases of good recovery. The shoulder constant function score and the elbow joint Mayo function score of all achieved the expected good results. Conclusion The treatment of patients with humeral fracture with closed reduction intramedullary nailing is effective and can provide good biomechanical effects. It has the advantages of relatively simple surgical operation， less trauma， lower intraoperative blood loss， short fracture healing time， low dosage of postoperative analgesic drugs， less postoperative complications and good post-rehabilitation exercise， which contributes to the recovery of shoulder and elbow joint function， and meets the concept of minimally invasive modern orthopedics. The postoperative effect is exact and it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Humeral fracture; Intramedullary nail; Internal fixation; Surgical treatment

肱骨骨折（humeral fractures，HF）為臨床上較為常見的創(chuàng)傷性骨外科疾病，兒童和老年人為高發(fā)人群，其中肱骨骨折約占兒童全身骨折的27%[1]，受傷機制多為直接或間接暴力引起，若不采取及時治療會出現(xiàn)骨折部位愈合不良，影響肩、肘關節(jié)功能恢復，因此手術方案的選擇受到了廣泛關注[2]。臨床上將肱骨骨折大體上分為肱骨干骨折、肱骨外科頸骨折以及肱骨髁上骨折三類。目前臨床上治療肱骨骨折的方案較多，主要為鎖定鋼板、髓內(nèi)釘以及外固定架為主，臨床上需要根據(jù)患者病情確定治療方案[3-4]。采取手法復位石膏固定三角巾懸吊，切開直視下鋼板復位內(nèi)固定治療，但手法復位內(nèi)固定治療容易出現(xiàn)骨折復位對線不良，骨折畸形愈合，并且復位過程中容易損傷血管和神經(jīng);傳統(tǒng)的切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定治療具有操作簡單、手術創(chuàng)傷大、骨膜組織剝離較多以及生物力學缺陷容易導致鋼板斷裂、螺釘松動等缺陷，還會發(fā)生骨折不愈合或骨化性肌炎等，并且橈神經(jīng)損傷發(fā)生率較高?，F(xiàn)如今對于肱骨骨折應用最廣泛的術式外閉合復位髓內(nèi)釘固定治療，適用于外科頸下2 cm至肱骨髁上4 cm范圍內(nèi)的骨折，其固定堅強、創(chuàng)傷較小、術后骨折愈合快、關節(jié)功能恢復良好等優(yōu)點，在骨科臨床治療中應用越來越廣泛[5]。本研究用于臨床治療肱骨骨折時選擇合理的治療方案，觀察中遠期療效，為廣大醫(yī)師提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我科2016年1月～2018年1月收治的12例肱骨骨折患者，其中男9例，女3例，年齡8～65歲，平均（43.2±4.3）歲，均為新鮮閉合骨折，均經(jīng)過X線、CT檢查確診，所有患者均采取髓內(nèi)釘閉合復位內(nèi)固定治療，按照骨折類型可分為：螺旋形骨折（不穩(wěn)定）4例（圖2），粉碎性骨折3例，橫行骨折5例（圖1）。按照骨折發(fā)生部位可分為：上1/3骨折5例，中1/3骨折2例，下1/3骨折5例。按照損傷機制類型可分為：車禍傷2例，高空墜落傷3例，步行騎車摔傷7例。其中，所有患者均為閉合性骨折，9例患者伴肱骨中遠端淤青腫脹，所有患者均無血管神經(jīng)損傷癥狀。

1.2納入標準

①均滿足肱骨骨折診斷標準[6]者，即有明確的受傷史、患肢體疼痛腫脹活動受限、患肢體有不同程度的短縮旋轉(zhuǎn)畸形、X線和CT檢查明確骨折部位和類型等;②年齡8～65歲者;③所有患者均無閉合新鮮骨折者;④均同意行肱骨骨折閉合復位髓內(nèi)釘固定手術治療，并簽署手術知情同意書者。

1.3 排除標準

①不符合納入標準者[7];②排除因骨組織原發(fā)性或繼發(fā)性（轉(zhuǎn)移瘤）惡性腫瘤引起的病理學骨折、先天性骨質(zhì)疏松患者導致骨折難以愈合（如脆骨病等）、老年嚴重骨質(zhì)疏松患者（鈣、磷嚴重丟失者）[8];③外傷后病情較重，伴有多部位骨折和肝脾破裂;④開放性骨折，伴有嚴重感染者;⑤既往有較強傳染病者，如艾滋病、乙肝等。

1.4 手術方法

所有患者入院后行雙側(cè)肱骨X線檢查，測量健側(cè)肱骨長度和髓腔寬度，兩側(cè)對比確定患肢體肱骨髓內(nèi)釘?shù)拇笮『烷L度。臂叢神經(jīng)或全身麻醉成功后，既可仰臥位也可側(cè)臥位，首先在C形臂X線透光機下行人工手法閉合復位，復位成功后根據(jù)肱骨骨折線的具體位置確定進釘方法。對于骨折線近端者，采取逆行穿針方法，其方法為選取患側(cè)肱骨外髁最高點上1～1.5 cm處為手術進釘位置，并與肱骨縱向軸成45°建立骨性隧道，后在隧道內(nèi)插入預先折彎好的髓內(nèi)釘，此時助手保持良好的復位狀態(tài)，釘尖到達骨折處并穿過骨折線（圖3），再次在C形臂X線透光機下觀察髓內(nèi)釘是否穿過骨折線，以及髓內(nèi)釘?shù)拇旨?、長度和填充度等情況，并且在監(jiān)視引導下，分別固定近遠端鎖定螺釘，釘尾處于皮下，生理鹽水大量沖洗，修復肩袖，閉合切開，放置引流，24 h后拔出引流管。對于骨折線遠端者，采取順行穿釘?shù)姆椒ǎx取患側(cè)肱骨近端三角肌止點等高處為進釘點，其余操作與逆行穿釘方法相同。根據(jù)患者情況，術后三角巾懸吊3～4 d后開始上肢肘肩關節(jié)被動功能鍛煉，避免做肘關節(jié)內(nèi)、外旋動作，術后定期復查X線片，術后6個月復查X線片1例，觀察骨折愈合情況并指導患肢體功能鍛煉和力量訓練（圖4）。

1.5 觀察指標

①分別觀察記錄所有患者手術時間、手術出血量及骨折對線對位情況等。所有患者治療后1～18個月定期復查X線片，圖5為術后即刻X線片，圖6為術后3個月X線片，觀察骨折處骨痂形成和骨折愈合情況。②手術前后分別觀察患者肩、肘關節(jié)功能，肩關節(jié)功能評分采取Constant評分系統(tǒng)[9]進行評分，滿分為100分，評分越高說明肩關節(jié)功能恢復越好;肘關節(jié)功能評分采取Mayo評分系統(tǒng)[10]進行評分，滿分為100分，評分越高說明肘關節(jié)功能恢復越好。③觀察所有患者圍術期有無感染、髓內(nèi)釘斷裂、骨折畸形愈合、骨折延遲愈合、骨折不愈合以及其他相關并發(fā)癥。

1.6 療效判定標準

將全部患者治療效果分為優(yōu)、良、差三個等級。優(yōu)：骨折完全愈合，骨折線消失，無切口感染疼痛并發(fā)癥，肩、肘關節(jié)功能活動良好，無活動障礙。優(yōu)秀率的計算方法：優(yōu)等愈合數(shù)/總數(shù)×100%;良：骨折端愈合，但是X線顯示骨折線模糊，周圍伴有骨痂形成，無切口感染疼痛并發(fā)癥，肩、肘關節(jié)功能活動良好;差：拍攝X線片檢查示骨折未愈合，骨折線明顯，肩、肘關節(jié)功能活動較差，伴疼痛癥狀。

1.7 統(tǒng)計學處理

應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，其中計量資料以（x±s）表示，所有患者手術前后肩關節(jié)Constant評分、肘關節(jié)Mayo評分進行自身比較，采用配對t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后骨折愈合情況統(tǒng)計

所有患者行手術治療后均愈合良好，無肩、肘關節(jié)活動障礙，無感染、斷釘、死亡等情況發(fā)生。12例患者中優(yōu)等愈合10例，良等愈合2例，無較差愈合;所有患者術后效果對比，上臂功能恢復情況優(yōu)秀率為100%，骨折愈合優(yōu)秀率為83%。

2.2 手術前后肩關節(jié)、肘關節(jié)功能評分比較

所有患者手術前和手術后6個月肩關節(jié)Constant評分、肘關節(jié)Mayo評分進行自身比較。12例患者Constant評分由術前（45.21±6.15）分提高到（93.46±13.42）分，Mayo評分由術前（54.53±7.78）分提高到（96.34±12.39）分，所有患者手術前后肩關節(jié)、肘關節(jié)功能評分比較，術后較術前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

肱骨骨折可發(fā)生于任何階段的人群，受傷機制多為直接暴力或間接暴力引起，此種骨折為創(chuàng)傷中骨折的常見類型[11]，摔傷后大多數(shù)情況均用雙上肢肘、腕關節(jié)支撐保護來減小軀干和臟器的損傷，從而導致上肢骨折尤其是肱骨骨折發(fā)生率增高[12]，臨床上主要通過X線檢查進行明確診斷。在過去大部分均采用非手術治療，如肱骨肌肉附著復雜、移位明顯，石膏外固定效果往往不佳[13]，然而隨著醫(yī)學科學技術的發(fā)展，研究表明絕大部分的復雜移位性肱骨骨折需要手術治療。但是手術后肱骨骨折骨不愈合、骨化性肌炎形成、橈神經(jīng)損傷等發(fā)生以及手術瘢痕較大影響美觀，因而出現(xiàn)了微創(chuàng)手術[14]。近來，隨著各種新型內(nèi)固定器械的研究出現(xiàn)及患者自身對美觀及早期功能康復的要求提升，使得臨床上更多患者采用手術治療。因此，不僅是為了美觀，而且也對手術損傷的范圍減小以及骨折愈合、關節(jié)功能的恢復要求提高。因此，肱骨骨折閉合復位髓內(nèi)釘固定術的使用率也較前增加。

彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨骨折的優(yōu)點在于其材質(zhì)為鈦合金，較其他鋼板具有更高的彈性、更低的彈性模量，通過預彎的彈性髓內(nèi)釘與髓腔壁之間的彈力對肱骨骨折起固定作用，相對于傳統(tǒng)加壓鋼板固定更符合骨折生物固定理念，并且抗彎折性高出鎖定鋼板2.5倍左右，可為術后肢體負重功能鍛煉提供堅強的應力支柱[15]。并且手術切口小、出血少、術后鎮(zhèn)痛藥物用量小、骨愈合時間短、對骨外膜的影響也較小[16]。適應證較為廣泛，對肱骨中下端骨折、螺旋形骨折，尤其是骨缺損、嚴重粉碎性或多段性骨折也有良好的固定治療效果。肱骨遠端復雜粉碎性骨折患者進行切開復位固定術治療，可有效改善患者的肘關節(jié)功能，術后并發(fā)癥的發(fā)生率較小，臨床應用價值較高[17]。近端和遠端鎖釘固定可極大地減少骨折端的不良應力，有效保持肢體長度，防止骨折遠端旋轉(zhuǎn)移位，減少畸形愈合。術后可早期負重、早期進行關節(jié)功能練習及肌肉康復訓練， 可有效防止骨折并發(fā)癥及骨關節(jié)固定綜合征的發(fā)生。盡管帶鎖髓內(nèi)釘力學強度大、固定可靠，仍會出現(xiàn)一定的問題和并發(fā)癥，如髓內(nèi)釘主釘斷裂、鎖釘斷裂、術后感染及骨延遲愈合或不愈合等。根據(jù)臨床經(jīng)驗應注意：縮短手術時間，嚴格遵守無菌操作原則及微創(chuàng)技術，應用抗生素減少感染發(fā)生。擴髓時擴髓幅度應與安裝髓釘?shù)男吞柎笮∫恢拢灰诉^于擴大。盡量在骨折遠近端各上鎖釘兩枚，增加抗旋轉(zhuǎn)作用，尤其是不穩(wěn)定骨折，如果置釘困難，應盡量把遠離骨折線的鎖釘上好，適當推遲負重時間。必須重視術后管理和康復，需待X線片和臨床證實骨折已愈合后，才能完全負重。較低的內(nèi)固定失敗率，可作為臨床對肱骨骨折內(nèi)固定的首選方案，并具有重要意義及臨床療效[18]。

綜上所述，本研究對12例肱骨骨折患者采用閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術治療效果顯著，可提供良好的生物力學效果，具有手術操作相對簡單、創(chuàng)傷小、降低術中出血量、骨折愈合時間短、術后鎮(zhèn)痛藥物用量少、術后并發(fā)癥較少以及后期康復鍛煉效果良好等優(yōu)點，有助于肩、肘關節(jié)功能恢復，并且符合現(xiàn)代骨科追求微創(chuàng)的理念，術后效果確切，值得在臨床上推廣應用。

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