張俊軍，劉海莉，鄧兆梅

(1.莒縣中醫(yī)醫(yī)院；2.莒縣人民醫(yī)院，山東 莒縣 276599)

一、引 言

臨床實習對于醫(yī)學專業(yè)的學生具有重要的作用和意義。目前，我國國內大多數(shù)醫(yī)學類高校的教學模式分兩段式進行，即在學校先進行理論學習，再安排醫(yī)院實習。實踐中發(fā)現(xiàn)這種傳統(tǒng)的兩段式臨床實習存在一些問題，比如實習中實習生積極性不高、理論知識遺忘或不能與臨床實踐很好地結合，實習質量不佳等等。

為了解決這些問題，教育部在《關于推進高等職業(yè)教育改革創(chuàng)新引領職業(yè)教育科學發(fā)展的若干意見》中提出深化改革工學結合、校企合作、頂崗實習的人才培養(yǎng)模式[1]。

工學結合培養(yǎng)模式就是將學習過程與工作過程有機結合，使學生在真實職業(yè)環(huán)境中，更加自覺主動地掌握專業(yè)知識和實踐技能，在應用中學習，在學習中應用，理論與實踐結合，以用促學，學用結合，提高學生的學習興趣和學習效率[2]。

二、研究設計

基于工學結合培養(yǎng)模式，對實習教學模式進行一系列改革，在保證醫(yī)療質量及安全的前提下，將“工學結合、頂崗實習”貫穿整個實習過程。為了探討工學結合培養(yǎng)模式在耳鼻喉科臨床實習帶教中的可行性及效果，我科對山東醫(yī)專2012級臨床專業(yè)專科實習生的臨床實習帶教進行了改革，并與傳統(tǒng)的臨床實習帶教進行對比研究，為提高我院的教學質量、轉變教學模式提供實踐基礎及數(shù)據(jù)支持。

(一)對象與方法。

1.研究對象。山東醫(yī)專2012級臨床專業(yè)?？品峙渲淋炜h中醫(yī)醫(yī)院進行實習的所有學生，共35人，通過分批輪轉的方式到耳鼻喉科進行實習。實習時間8周。

2.試驗設計。本研究采用隨機試驗設計。試驗開始前，運用隨機數(shù)字表法，將所有實習同學分6批次，輪轉耳鼻喉科，每批次5-6人，輪轉時間為2個月；再將6批次實習同學隨機分成試驗組(共17人)和對照組(共18人)，試驗組采用工學結合培養(yǎng)模式下現(xiàn)實病例教學與臨床實習相結合的教學方法，對照組采用傳統(tǒng)臨床實習帶教法。對考試和調查結果的統(tǒng)計和分析人員采用盲法。

3.干預措施。(1)試驗組教學法： 試驗組配備一名專職帶教老師，由耳鼻喉科主治以上醫(yī)生擔任；數(shù)名分管帶教老師，由具有醫(yī)師資格證的管床醫(yī)師擔任，每1到2名學生對應一個管床醫(yī)師。教學過程如下： ①入科后第1周，專職帶教老師講課5學時，讓學生回顧并熟悉本科室常見疾病的癥狀、體征、診斷及治療原則。選擇病歷資料完整的常見、多發(fā)病作為教學病例，分管帶教老師1對1或1對2的講解臨床診療思路；在管床醫(yī)師的指導下，試驗組學生對新收住院的患者進行問診、查體，評估患者狀況，完成病歷書寫，制定治療方案。實習同學與管床醫(yī)師一同查房，對患者出現(xiàn)的癥狀、病情變化進行追蹤、處理。②第2-8周，實驗組學生隨管床醫(yī)師分管3-5張床位，并隨管床醫(yī)師值班，獨立接診新入院患者、完成病歷書寫、制定治療方案及處理突發(fā)狀況，病歷及醫(yī)囑單實施前均需上級醫(yī)師即時簽名。每天在管床醫(yī)師查房時匯報患者的病情變化，提出自己的預處理方案，老師進行點評，同意并簽字后方可實行。③分管床位期間，如有臨床操作，管床學生在管床醫(yī)師的指導下進行或充當助手。④根據(jù)實習學生完成合格病例及值夜班的數(shù)量，發(fā)放一定金額的工作補貼。(2)對照組教學法： 對照組延續(xù)我院以前實習帶教方法，配備一名專職帶教老師，由主治以上醫(yī)生擔任。入科后第1周，專職帶教老師講課10學時，讓學生回顧并熟悉本科室常見疾病的癥狀、體征、診斷及治療原則；選擇病歷資料完整的常見、多發(fā)病作為教學病例，帶教老師講解臨床診療思路。第2到8周，在帶教老師的指導下，試驗組學生對新收住院的患者進行問診、查體，評估患者狀況，完成病歷書寫；每個實習學生上交2份住院病歷。周一至周五值白班，周末休息，值班時跟隨帶教老師查房，有臨床操作可充當助手。

4.評價指標。(1)調查問卷： 由內科學教研室制定調查問卷。調查內容包括實習同學對實習教學的滿意度、是否有助于提高學習的興趣、是否有助于提高學習的主動性、是否有助于提高分析解決問題的能力、是否有助于理論與實際的結合、是否有助于臨床思維能力的培養(yǎng)、是否有助于規(guī)范化和效率化醫(yī)療行為的建立等。由專人進行調查問卷的發(fā)放和收集工作。共發(fā)放問卷35份，有效回收率為100%。(2)實習結束后理論、臨床技能考試成績： 考試成績共計100分，其中理論考試40分，臨床技能考試60分；理論試卷考試采用教考分離、統(tǒng)一考試；臨床技能考核包括病例書寫、臨床基本技能操作。

三、研究結果

(一)試驗組和對照組問卷調查結果。

試驗組的教學滿意度明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，試驗組實習學生的學習及工作的興趣及主動性，靈活運用知識的能力，歸納總結的能力，臨床思維能力均較對照組有明顯優(yōu)勢，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。具體如下(見表1)。

表1 問卷調查結果[n(%)]

(二)試驗組與對照組的考試成績對比。

兩組學生的理論考核成績差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。試驗組學生臨床技能考試成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。具體如下(見表2)。

表2 兩組考試成績對比

四、討 論

醫(yī)學教育的根本任務是培養(yǎng)具有職業(yè)素質、實踐能力和創(chuàng)新精神的高素質衛(wèi)生人才，以促進我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和社會全面進步。教育部《關于全面提高高等職業(yè)教育教學質量的若干意見》(教高〔2006〕16號)明確提出高等職業(yè)教育必須牢固樹立以學生就業(yè)為原則，以職業(yè)能力培養(yǎng)為目標的教育思想[3]。因此，培養(yǎng)出適應基層衛(wèi)生崗位需求的、合格的、高素質的應用型人才，成為衛(wèi)生類高等專科教育的工作目標。結合醫(yī)學教育特點，遵從應用型衛(wèi)生類人才培養(yǎng)的規(guī)律，探索基于臨床醫(yī)學的工作過程，將學習過程與臨床工作過程緊密結合的“工學結合”教學模式，必將成為臨床醫(yī)學專業(yè)高職高專教育人才培養(yǎng)的重要途徑和關鍵舉措[4]。本研究旨在探索三年制普通?？婆R床醫(yī)學專業(yè)領域基于“工學結合”培養(yǎng)模式下現(xiàn)實病例教學與臨床實習相結合的教學模式，找尋培養(yǎng)應用型醫(yī)學人才的方法。

醫(yī)學生的臨床學習主要分為兩個階段。在校期間的教學以課堂及學校為中心，主要關注的是理論知識體系的完整性。而醫(yī)院臨床實習是學生親身領會理論與實踐相結合的過程，其對于形成科學、完整的臨床思維及規(guī)范臨床技能操作非常重要，是醫(yī)學生成長為合格臨床醫(yī)師的關鍵階段。臨床實習效果不佳勢必影響其畢業(yè)后的實際工作。因此，確保實習質量在臨床醫(yī)學的教學中非常重要。通過我科實行的教學改革實驗及其數(shù)據(jù)分析，我們認為，基于工學結合培養(yǎng)模式下現(xiàn)實病例教學與臨床實習相結合的教學方法非常適用于臨床實習帶教，其在理論教學方面與我科傳統(tǒng)實習帶教方法相當，在提高學生臨床技能、教學滿意度、提高實習同學的學習的興趣及主動性，提高靈活運用知識、歸納總結及臨床思維能力等方面有明顯優(yōu)勢?？梢源偈箤W生的知識、技能及職業(yè)素養(yǎng)協(xié)調發(fā)展，提高了人才培養(yǎng)的質量和效率。在實際實習教學中，實習生跟隨帶教老師值班，充當一線醫(yī)生，學生在工作中會真正了解到自己存在哪方面的知識欠缺，能有針對性的查閱資料或咨詢帶教老師；帶教老師作為“在院二線”，在一定程度上，實習生分擔了帶教老師的一部分工作，帶教老師有更多的時間查閱資料、補充新知識，提高教學水平，真正實現(xiàn)了“教學相長”。此外，我們發(fā)放病例補助及夜班補助，也是對實習生工作的肯定，在改善實習生生活水平的同時，也提高了學生的工作熱情，增加了對醫(yī)院的歸屬感。因此，基于工學結合培養(yǎng)模式的實習帶教具有顯著的社會效益，有較高的應用價值和廣闊的前景，可適用于國內各級教學醫(yī)院推廣使用。