彭建，郭鑫，趙子軍，周彤

(1.儀隴縣中醫(yī)醫(yī)院普通外科；2.儀隴縣人民醫(yī)院普通外科，3.儀隴縣人民醫(yī)院放射科；4.川北醫(yī)學(xué)院胃腸外科，四川 南充 637000)

細(xì)菌性肝膿腫是肝膽外科常見(jiàn)的感染性疾病，如不及時(shí)有效治療，患者的死亡率可高達(dá) 6%～14%[1]?？垢腥静⒈M早行膿腫切開(kāi)引流是有效治療細(xì)菌性肝膿腫的關(guān)鍵。近年來(lái)，隨著新材料、新技術(shù)的應(yīng)用及微創(chuàng)手術(shù)治療觀念的普及，經(jīng)皮穿刺置管持續(xù)引流成為治療細(xì)菌性肝膿腫的首選術(shù)式[2]。本研究擬通過(guò)對(duì)60例細(xì)菌性肝膿腫患者臨床資料的回顧，分析CT-PDLA治療細(xì)菌性肝膿腫的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月至2018年5月儀隴縣人民醫(yī)院普外科收治的60例細(xì)菌性肝膿腫患者的臨床資料，其中男性37例(61.6%)，女性23例(39.4%)，平均年齡為(60.1±20.5)歲；入院時(shí)臨床表現(xiàn)為發(fā)熱56例(93.3%)，寒戰(zhàn)19例(31.6%)，右上腹部疼痛46例(76.7%)，感染性休克3例(5%)；腹部超聲檢查提示肝臟膿腫31例(51.7%)，腹部CT平掃檢查提示肝臟膿腫45例(75.0%)，其余15例經(jīng)增強(qiáng)CT檢查確診為肝臟膿腫；合并糖尿病28例(46.7%)，合并膽道感染18例(30.0%)；肝右葉膿腫45例(75.0%)，肝左葉膿腫9例(15.0%)，居左右兩葉者6例(10%)；膿腫直徑均≥5 cm(圖1)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者取平臥位或左側(cè)臥位經(jīng)CT定位掃描后，常規(guī)消毒、鋪巾，用2%利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)皮膚作局部浸潤(rùn)麻醉，在CT引導(dǎo)下用COOK8.5 Fr穿刺引流套件行肝內(nèi)膿腫穿刺，待穿刺針尖端位置準(zhǔn)確置入膿腔(圖2)后撥出針芯及支撐管，抽出少量(淺)黃綠色膿液，調(diào)整引流管遠(yuǎn)端位置并使其成攀。固定引流管，無(wú)菌包扎傷口，外接引流袋。穿刺抽出膿性液體送微生物室作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以利于術(shù)后抗菌藥物選擇。

1.2.2 CT引導(dǎo)下肝膿腫穿刺定位要求 (1)選擇通過(guò)部分肝臟組織的較短路徑；(2)穿刺中避免損傷膈肌及肝內(nèi)血管等組織器官，預(yù)防氣胸及出血等并發(fā)癥；(3)放置的膿腫引流導(dǎo)管位置需平、短、直、低，以利于通暢引流。

1.2.3 穿刺后治療措施 (1)先用廣譜抗生素聯(lián)合抗厭氧菌抗生素聯(lián)合治療，待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果明確后，再選用敏感有效的抗生素治療；(2)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療：補(bǔ)充足量維生素、蛋白質(zhì)、熱量；(3)對(duì)于引流不暢者，反復(fù)生理鹽水沖洗膿腔；(4)對(duì)于穿刺后多發(fā)小膿腔，給予保守治療。

1.2.4 拔管標(biāo)準(zhǔn)(1)復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞及其中性粒細(xì)胞值正常；(2)停用抗生素后體溫連續(xù)3 d或以上正常；(3)膿腔引流量每日<5 mL；(4)超聲或者CT檢查提示未見(jiàn)明顯膿液(圖3)。

2 結(jié)果

60例細(xì)菌性肝膿腫患者均在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺置管持續(xù)引流手術(shù)治療，治愈57例(95.0%)。其余3例(5.0%)患者再行開(kāi)腹膿腫切開(kāi)引流術(shù)。其中，2例患者膿液粘稠，引流不暢，重新穿刺更換較粗直徑引流管并給予生理鹽水反復(fù)沖洗仍不能充分引流，觀察治療3 d后患者繼續(xù)發(fā)熱；另外1例為臨近第二肝門(mén)的多發(fā)膿腫，穿刺引流較大膿腫后，患者仍發(fā)熱。3例患者開(kāi)腹手術(shù)后均痊愈。57例CT-PDLA患者平均住院時(shí)間(15.4±6.8)d，平均帶管引流時(shí)間(25.6±11.3)d，術(shù)后無(wú)出血、膽瘺、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 細(xì)菌性肝膿腫的病因及診斷

細(xì)菌性肝膿腫典型的臨床表現(xiàn)：(右)上腹部疼痛，畏寒發(fā)熱，體溫可升高達(dá)40 ℃，伴有肝區(qū)叩擊痛，血常規(guī)檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著升高。再結(jié)合肝臟超聲或者上腹部CT等影像學(xué)檢查，細(xì)菌性肝膿腫診斷并不困難[3-4]。若患者同時(shí)合并糖尿病、膽道感染等疾病史或者有肝臟動(dòng)脈化療栓塞手術(shù)史[5]，則更有助于細(xì)菌性肝膿腫的診斷。本組資料中，腹部CT平掃陽(yáng)性診斷率(75.0%)明顯高于超聲檢查(51.7%)。對(duì)于位置較深、膿腫較小、液化不明顯者，則需增強(qiáng)CT檢查才有助于肝膿腫的確診。

3.2 PDLA治療肝膿腫的優(yōu)勢(shì)

相較于開(kāi)腹膿腫切開(kāi)引流、腹腔鏡下肝膿腫切開(kāi)引流及肝部分(段)切除術(shù)，CT-PDLA治療肝膿腫對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、費(fèi)用低、切口感染率低、患者痛苦小等優(yōu)勢(shì)[6-7]。此外，CT-PDLA治療肝膿腫還可反復(fù)多次穿刺。

3.3 PDLA治療肝膿腫的手術(shù)時(shí)機(jī)

(1) 診斷確切的肝膿腫患者，單發(fā)病灶或多發(fā)膿腔相通病灶，膿腔直徑>5 cm 以上，影像學(xué)提示膿腔液化良好，血象雖趨于下降，仍維持低燒者，應(yīng)考慮盡快實(shí)施CT-PDLA，以避免因病情遷延導(dǎo)致的肝腎功損害、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。穿刺引流使用的“豬尾管”應(yīng)采用內(nèi)徑較粗的，有利于通暢引流。(2) 診斷確切的肝膿腫患者，其膿腔直徑>5 cm單灶或多灶相通、血象及體溫頑固性增高難以控制、全身消耗較大者，即使采用及時(shí)的全身營(yíng)養(yǎng)支持，也會(huì)因肝腎功受損嚴(yán)重，對(duì)開(kāi)放性手術(shù)的耐受性變差，如實(shí)施開(kāi)腹肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)(incision and drainage for liver abscess，IDLA)，則有導(dǎo)致患者肝腎功能衰竭，甚至全身衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。因此，及時(shí)實(shí)施CT-PDLA，控制體溫和血象，既可降低細(xì)菌性肝膿腫患者病情加重導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)，也可避免IDLA帶來(lái)的附加風(fēng)險(xiǎn)[8]。

3.4 細(xì)菌性肝膿腫病原菌分析

通過(guò)對(duì)60例患者血液及膿液病原菌培養(yǎng)分析發(fā)現(xiàn)，血液細(xì)菌培養(yǎng)率極低(5%)，而膿液細(xì)菌培養(yǎng)率則明顯較升高[9]，達(dá)到43.3%。感染細(xì)菌以肺炎克雷伯菌為主(28.%)，也有大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌等，表明肺炎克雷伯菌已成為細(xì)菌性肝膿腫的優(yōu)勢(shì)菌[10-14]。

根據(jù)藥敏結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌對(duì)針對(duì)革蘭式陰性菌的頭孢菌素類(lèi)、半合成青霉素類(lèi)及喹諾酮類(lèi)藥物敏感，而大腸埃希菌則多耐藥。

3.5 開(kāi)腹肝膿腫切開(kāi)引流手術(shù)適應(yīng)癥

60例患者中，有3例患者CT-PDLA治療后，再行開(kāi)腹膿腫切開(kāi)引流，主要原因?yàn)椋?2例患者膿液粘稠，引流不暢，重新穿刺更換較粗直徑引流管并給予生理鹽水反復(fù)沖洗仍不能充分引流，觀察治療3 d后患者繼續(xù)發(fā)熱；另外1例為臨近第二肝門(mén)的多發(fā)膿腫，穿刺引流較大膿腫后，患者仍持續(xù)發(fā)熱。因此，凡有下列情況者，宜作開(kāi)腹膿腔引流手術(shù)[4，15]：(1)經(jīng)置管穿刺引流術(shù)后仍持續(xù)發(fā)熱，CT檢查引流不暢者；(2)肝膿腫已破潰或有破潰危險(xiǎn)，流入腹腔導(dǎo)致非手術(shù)難以控制的腹膜炎者；(3)膿腫位置較深，臨近第一、二肝門(mén)，穿刺風(fēng)險(xiǎn)較大者；(4)肝臟多發(fā)膿腫，穿刺引流難以治愈者。

3.6 腹腔鏡下肝膿腫切開(kāi)引流手術(shù)適應(yīng)癥

相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡肝膿腫切開(kāi)引流手術(shù)具有機(jī)體創(chuàng)傷小、切口感染率低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[16]。其尤其適合位置表淺不易穿刺的單發(fā)性肝膿腫[17]，如膈下膿腫。但隨著腔內(nèi)超聲的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下肝膿腫切開(kāi)手術(shù)適應(yīng)癥逐漸放寬，為臨床治療肝臟膿腫提供更多選擇。

3.7 肝部分(段)切除術(shù)治療肝膿腫的手術(shù)適應(yīng)癥

肝部分(段)切除術(shù)治療肝膿腫的手術(shù)適應(yīng)癥[18]：(1)慢性厚壁膿腫[19]；(2)肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽管狹窄導(dǎo)致的膽源性肝膿腫；(3)液化不完全的局限性肝膿腫；(4)肝癌繼發(fā)肝膿腫。肝部分(段)切除能完整切除膿腫，且可消除肝膿腫的誘發(fā)因素，是治療的有效方法之一。但因其手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，加之肝膿腫患者一般情況差，難以耐受手術(shù)，故需慎重選擇。

綜上，隨著影像學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，利用影像學(xué)來(lái)進(jìn)行輔助治療已經(jīng)成為常規(guī)的醫(yī)療手段，CT-PDLA因其有效性、安全性成為治療細(xì)菌性肝膿腫首選術(shù)式，但其并非唯一選擇。對(duì)于不適合作CT-PDLA患者，應(yīng)根據(jù)病情，及時(shí)選擇開(kāi)腹或腹腔鏡下肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)或肝部分(段)切除術(shù)，以免貽誤病情。