人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度影響因素的質(zhì)性研究

【摘 要】目的：深入了解人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的影響因素。方法：2017年10月-2018年10月，對(duì)9例人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，將訪談資料進(jìn)行分析。結(jié)果：歸納出4個(gè)主題：心理因素、相關(guān)知識(shí)缺乏、信任感、病友支持結(jié)論臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該注重緩解患者的心理壓力，減輕其焦慮抑郁情緒，并運(yùn)用行之有效的加強(qiáng)患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握，注重信息公開(kāi)，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的信任，幫助其建立疾病康復(fù)和良好預(yù)后的信心。

【關(guān)鍵詞】人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；影響因素；質(zhì)性研究

出院準(zhǔn)備度（Readiness for Hospital Discharge，RHD）是指醫(yī)務(wù)人員從生理、心理及社會(huì)各方面判斷患者在多大程度上具備離開(kāi)醫(yī)院，回歸社會(huì)，進(jìn)行康復(fù)、復(fù)健的能力[1]，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total hip arthroplasty，THA）是指通過(guò)手術(shù)將病損的髖關(guān)節(jié)由人工制造的關(guān)節(jié)假體所代替，是人體骨科矯形術(shù)中較大的重建術(shù)，其目的是緩解疼痛、糾正畸形、重建穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能[2]，常被用于晚期髖關(guān)節(jié)炎和髖部骨折等疾病的治療。預(yù)測(cè)顯示：到2050年全球髖部骨折患者人數(shù)將增加到2130萬(wàn)[3]，進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者數(shù)量不斷增長(zhǎng)，但對(duì)THA患者出院準(zhǔn)備度及其影響因素的研究鮮見(jiàn)報(bào)道。THA患者通常在術(shù)后7～14天出院，在院外完成半年甚至更長(zhǎng)的康復(fù)訓(xùn)練，患者出院準(zhǔn)備度不足風(fēng)險(xiǎn)較高，因此本研究通過(guò)對(duì)患者深入訪談了解初次THA患者出院時(shí)的真實(shí)感受，為有針對(duì)性的加強(qiáng)對(duì)患者院內(nèi)的護(hù)理干預(yù)和出院后的延續(xù)性護(hù)理提供理論依據(jù)，以降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣法于2017年10月～2018年10月選取于某三甲醫(yī)院住院的人工全髖關(guān)節(jié)

置換術(shù)患者作為研究對(duì)象。當(dāng)所獲資料反復(fù)出現(xiàn)，分析訪談結(jié)果不出現(xiàn)新的主題、概念表明樣本量達(dá)到飽和。最終選取9名患者作為研究對(duì)象，一般資料見(jiàn)表 1和表2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：

（1）患者首次接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；

（2）患者無(wú)明顯認(rèn)知及語(yǔ)言功能障礙；

（3）自愿參加研究并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：

（1）伴有惡性腫瘤病史、嚴(yán)重感染性疾病或合并嚴(yán)重臟器疾??；

（2）有精神類病史；

（3）中途轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院者。

1.2 方法

采用深入訪談法對(duì)患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，運(yùn)用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)方法，研究者向患者解釋本研究的目的和意義，在獲得患者的知情同意后對(duì)患者進(jìn)行訪談。用代碼表示患者個(gè)人資料，并隱去敏感內(nèi)容。時(shí)間選擇患者出院前一天，地點(diǎn)選在病房或者示教室等安靜的地方，保護(hù)患者的隱私。在征得研究對(duì)象同意后，使用錄音筆對(duì)訪談過(guò)程進(jìn)行記錄，如患者拒絕使用錄音筆，則采用筆錄。每位訪談對(duì)象的受訪時(shí)間約為15～30分鐘，在整個(gè)過(guò)程中，研究對(duì)象有權(quán)利要求中止或退出研究。

在查閱文獻(xiàn)資料及臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定初步的半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，經(jīng)小組討論，進(jìn)一步完善訪談提綱。訪談提綱包括：

（1）整個(gè)治療過(guò)程中，您的感受是怎樣的？您最擔(dān)憂的事情是什么？

（2）對(duì)于出院，您準(zhǔn)備的怎么樣？您覺(jué)得哪些問(wèn)題影響您出院？

（3）您覺(jué)得出院后您最擔(dān)心的事情有哪些？

（4）您覺(jué)得需要哪些方面的幫助？需要哪些人員來(lái)幫助？

研究者在訪談過(guò)程中，圍繞訪談提綱對(duì)患者進(jìn)行訪談，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的真實(shí)感受，對(duì)其表述不做評(píng)判，注意觀察研究對(duì)象的動(dòng)作表情、語(yǔ)速語(yǔ)調(diào)等，同時(shí)記錄。建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)訪談資料進(jìn)行整理和分析并編碼。訪談結(jié)束24小時(shí)內(nèi)，將音頻資料整理成文字，確保結(jié)果準(zhǔn)確可靠。采用Colaizzi的7步分析法分析相關(guān)資料，研究者保持中立的態(tài)度，提煉重要信息，匯總主題詞，并剔除相似編碼詞，合并同類主題并最終將THA患者的共性與特點(diǎn)歸納為本研究的主題和要素。見(jiàn)表1。

2 結(jié)果

對(duì)受訪者訪談結(jié)果進(jìn)行整理分析，最終提煉出以下4個(gè)主題：

2.1 心理因素

大部分患者術(shù)前經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的保守治療，但效果不佳，患者心理壓力較大，對(duì)術(shù)后能否恢復(fù)健康持懷疑態(tài)度，長(zhǎng)時(shí)間的治療及手術(shù)本身給患者帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力較大，部分患者存在著疾病和經(jīng)濟(jì)的雙重壓力。

（1）經(jīng)濟(jì)壓力：有6名患者提到經(jīng)濟(jì)壓力較大，給自身帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)?；颊逥“經(jīng)濟(jì)上資金方面影響大得很，就覺(jué)得心里急，發(fā)脾氣，治病，咱這個(gè)農(nóng)民，首先就是考慮到經(jīng)濟(jì)上，花個(gè)幾萬(wàn)，經(jīng)濟(jì)上緊張，心理上也有一種負(fù)擔(dān)吧，別的問(wèn)題都不老大，因?yàn)樯?，因?yàn)槲覀儊?lái)的這個(gè)時(shí)間，現(xiàn)在這社會(huì)，你離開(kāi)打工不中，去外面掙個(gè)錢(qián)，現(xiàn)在這春節(jié)，走吧，走出去瞧瞧，能掙個(gè)錢(qián)，叫孩子們?cè)琰c(diǎn)出來(lái)，這也是個(gè)好事。（嘆氣）”患者G“光害怕花這些錢(qián)，想著做的好不好啊，就這壓力，做了之后也不咋疼，也沒(méi)啥事，想著花這錢(qián)就花了吧，不受罪，不疼了，也就做罷了，想著錢(qián)，我就不能想著錢(qián)。（哭）”

（2）疾病壓力：主要包括疾病帶來(lái)的疼痛、對(duì)手術(shù)效果的擔(dān)心及病恥感，①疼痛 D“心里覺(jué)得痛苦的很，莫法，說(shuō)不出來(lái)，還好急，因?yàn)樯?，因?yàn)椴荒軇?dòng)，不能干活，吃個(gè)飯弄個(gè)啥得家人支應(yīng)，原來(lái)病開(kāi)始的時(shí)候疼得很，以為是關(guān)節(jié)炎，開(kāi)始的時(shí)候，結(jié)果換了之后疼痛勁就小了，但是擱那弄個(gè)啥都難得很，本來(lái)是好好的一個(gè)人，猛一下不能動(dòng)了，心里覺(jué)得難得很，接受不了，心理壓力大。（皺眉）”E“剛開(kāi)始的時(shí)候騎電動(dòng)車(chē)的時(shí)候，感覺(jué)腿有點(diǎn)痛，大概停了3個(gè)月的時(shí)候，腳后跟不落地，結(jié)果去醫(yī)院拍了個(gè)片子看了一下，股骨頭壞死了，反正心里面咋想的吧，有點(diǎn)那個(gè)不好受的感覺(jué)，停了一段時(shí)間吧，即使壞死了也要干活啊，又去杭州那邊當(dāng)保安，當(dāng)了半年保安，回來(lái)的時(shí)候覺(jué)得在那邊堅(jiān)持不住了，天天吃止痛片，很痛的（加重語(yǔ)氣，表情痛苦），將就到過(guò)年回來(lái)，準(zhǔn)備做這個(gè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)?！雹趽?dān)心術(shù)后康復(fù)B“每天大夫來(lái)查房都交代你，病情咋地了，多鍛煉，要注意鍛煉，沒(méi)事就鍛煉了，光怕鍛煉脫位了，醫(yī)生說(shuō)沒(méi)事，勤鍛煉吧輕拿輕放，注意避免吧，是不是？（笑）像我這情況，重活肯定是干不了，輕活兒能干不能？工廠里的活能干嗎？平時(shí)走走悠悠中嗎？”G“擔(dān)心嘛，光害怕做的好啊不好啊，做了啊害怕喉嚨啞，能啥能讓我攤上了啊，時(shí)運(yùn)頭這么低啊，害怕，人家做完手術(shù)有的說(shuō)話都說(shuō)不成?！雹鄄u感：患者羞于讓他人知道自己的身體狀況，擔(dān)心被看不起，患者表示不想成為家里的負(fù)擔(dān)D“只要能走了，只要能活動(dòng)了，不能說(shuō)像以前那正常人一樣，最起碼自己能顧住自己，吃個(gè)飯、送個(gè)碗了這就方便了，別啥都讓家里人支應(yīng)，別的要求咱就沒(méi)啥想法了?！盓 “我不喜歡讓別人幫我啥的，我不喜歡，我好自尊自立，就是有一點(diǎn)我換這個(gè)關(guān)節(jié)的時(shí)候，我不想讓別人知道，就是有一種會(huì)有讓別人看不起的意思，可能有這種心理吧，心里不想面對(duì)，其實(shí)說(shuō)是心里要開(kāi)朗，實(shí)際心里還是有一點(diǎn)…嘖…想逃避。”

2.2 信任

研究對(duì)象均來(lái)自于三級(jí)甲等醫(yī)院，患者對(duì)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員比較信任，在一定程度上增強(qiáng)了患者對(duì)手術(shù)及出院的信心，有5名受訪者提到了這一點(diǎn)。A “術(shù)前有點(diǎn)緊張，特別是進(jìn)到手術(shù)室有點(diǎn)緊張，主要沒(méi)見(jiàn)過(guò)這種情況，但是我對(duì)醫(yī)生護(hù)士比較滿意，手術(shù)比較放心。”B“我是從鶴壁來(lái)的，市醫(yī)院做不了，本院做不了，請(qǐng)的外面的醫(yī)生做，我不想在那兒，還是對(duì)咱醫(yī)院比較有信心，其實(shí)在這兒能報(bào)得少，沒(méi)有我們那兒報(bào)的多，都不想讓走。

2.3 相關(guān)知識(shí)缺乏

所有受訪者都表明需要迫切了解相關(guān)知識(shí)，除疾病相關(guān)知識(shí)和康復(fù)鍛煉方式外，部分患者也表明需要深入了解醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的相關(guān)知識(shí)。

（1）醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷：I “主要還是資金問(wèn)題，能多報(bào)銷點(diǎn)多報(bào)銷點(diǎn)（笑）本來(lái)就是農(nóng)村吧，咱收入也不多，為什么合作醫(yī)療有些不能報(bào)銷？但是治療器械不報(bào)銷，髖關(guān)節(jié)也不報(bào)銷，一些藥物也不報(bào)銷，價(jià)位挺高的，就是不給報(bào)銷。（嘆氣）”D“主要是農(nóng)民花錢(qián)緊張，想看看報(bào)銷多少，對(duì)這些不了解，做檢查報(bào)不報(bào)了，這藥報(bào)不報(bào)了，有些藥報(bào)，有些藥不報(bào)了，咱不了解，咱去問(wèn)誰(shuí)？誰(shuí)知道？問(wèn)人家人家吭咱不吭咱，對(duì)咱本人來(lái)說(shuō)，主要是合作醫(yī)療，那一項(xiàng)報(bào)哪一項(xiàng)不報(bào)，問(wèn)醫(yī)生他就簡(jiǎn)單說(shuō)報(bào)**%，這**%是啥能報(bào)啥不能報(bào)呢？”

（2）疾病相關(guān)知識(shí)：E “最想要了解的知識(shí)，主要還是關(guān)節(jié)吧（笑），預(yù)防啊恢復(fù)啥的問(wèn)題。關(guān)節(jié)一旦出現(xiàn)任何問(wèn)題，就是一個(gè)殘廢，一家人全部癱瘓，再好的家庭也是癱瘓，再多的錢(qián)也是花掉。”F “換罷關(guān)節(jié)之后，怎樣把它養(yǎng)好？千萬(wàn)不能再換，（急）也就是說(shuō)感染了，最害怕以后再換關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)能支多少年啊，恐怕以后再換，說(shuō)實(shí)話換個(gè)關(guān)節(jié)也不容易，得多少錢(qián)，咱農(nóng)民一年掙個(gè)萬(wàn)兒八千的，換一回髖就得好幾萬(wàn)。”H “哪種假體好一點(diǎn)，支的時(shí)間長(zhǎng)一點(diǎn)，了解了解出了院，醫(yī)生護(hù)士指導(dǎo)指導(dǎo)咱咋鍛煉，到家了注意事項(xiàng)多給咱說(shuō)說(shuō)?！?/p>

2.4 病友支持

病友對(duì)患者的正向支持能夠減少患者的心理壓力，但病友的不良手術(shù)體驗(yàn)也可能造成患者心理壓力更大。E“我之前聽(tīng)人家說(shuō)一開(kāi)始做這個(gè)手術(shù)，醫(yī)生也是說(shuō)做的非常成功，結(jié)果還是失敗（笑），可能有些不是醫(yī)生的問(wèn)題，出院的時(shí)候而是自己的問(wèn)題，要是不小心摔了啥的，我心里也有點(diǎn)不放心，都是人工關(guān)節(jié)，怕摔，怕碰，醫(yī)生也跟我說(shuō)有很多原因造成，怕摔，怕碰，咋說(shuō)吧，還是不勝原裝的好。（笑）”G“人家剛做罷沒(méi)兩天的，跟人家擱那兒聊聊，說(shuō)說(shuō)也挺好的，感覺(jué)就想開(kāi)點(diǎn)了，沒(méi)事了，三姐跟我說(shuō)你看人家都沒(méi)有啥事，你能有啥事啊，想著就可有壓力嘛，跟人家聊聊，人家說(shuō)感覺(jué)一點(diǎn)也不疼，也不急躁了，有個(gè)老婆兒，推著車(chē)翹翹腿啊，看著也沒(méi)多大事，也不多疼，我跟她說(shuō)說(shuō)聊聊，感覺(jué)也沒(méi)多大事，心里頭也好一點(diǎn)。”

3 討論

THA患者出院準(zhǔn)備的影響因素有：心理因素、信任感、相關(guān)知識(shí)、病友支持等。

質(zhì)性研究結(jié)果表明，患者的心理狀態(tài)影響其出院準(zhǔn)備度，患者的心理壓力主要來(lái)源不僅包括疾病本身對(duì)患者身心造成的傷害，還包括治療費(fèi)用高給患者造成的經(jīng)濟(jì)壓力，本研究中研究對(duì)象均來(lái)自于三甲醫(yī)院，報(bào)銷比例較其他級(jí)別醫(yī)院低，帶給患者較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。相關(guān)研究表明，THA患者出院前焦慮抑郁狀態(tài)明顯，尤其是術(shù)前有長(zhǎng)期相關(guān)慢性疾病如關(guān)節(jié)炎的患者，手術(shù)前長(zhǎng)期忍受病痛的折磨，而疼痛是患者焦慮抑郁的誘因之一，焦慮越重，機(jī)體痛閾越低，加重疼痛，而疼痛也會(huì)影響情緒形成一種惡性循環(huán)。進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，除骨折以外，大部分經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的治療而效果不佳，患者對(duì)手術(shù)本身缺乏信心且對(duì)疾病預(yù)后更為擔(dān)憂，會(huì)導(dǎo)致患者負(fù)面情緒的存在。同時(shí)，焦慮抑郁的出現(xiàn)會(huì)造成執(zhí)行功能障礙及注意功能障礙[4]，THA患者的消極情緒會(huì)刺激身體狀況惡化，它會(huì)影響患者的術(shù)后功能恢復(fù)并增加疾病惡化的風(fēng)險(xiǎn)[5]。提示降低患者的焦慮抑郁水平有利于提高其出院準(zhǔn)備度，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者心理變化，運(yùn)用協(xié)同護(hù)理[6]等方法改善患者負(fù)面情緒。

病友支持能夠減輕患者的緊張感。根據(jù)行為科學(xué)研究，若信息傳達(dá)者與信息接受者經(jīng)歷并且關(guān)心相同的問(wèn)題，那么接受者就更愿意接受信息，從而改變信息接受者的相關(guān)態(tài)度及行為[7]。病友利用共情心理，用切身體會(huì)指導(dǎo)患者以另一種視角看待疾病，能夠減輕患者的負(fù)性情緒，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)和預(yù)后的信心。與此同時(shí)，親友的支持作為社會(huì)支持的一種，能給患者提供更多的實(shí)際支持和情感支持，提高患者的依從性[8]，從而改善出院準(zhǔn)備狀況。在工作中，可以引入病友支持護(hù)理模式[9]，為患者提供更多與病友交流的機(jī)會(huì)，增強(qiáng)其社會(huì)支持。

出院指導(dǎo)質(zhì)量是患者出院準(zhǔn)備度的影響因素[10]，與本研究結(jié)果一致，針對(duì)THA患者，加強(qiáng)其者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解，包括疾病知識(shí)，假體類型和報(bào)銷比例等，尤其是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多為中老年人，可利用多種方法，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代便利快捷的特點(diǎn)，使相關(guān)知識(shí)便于理解，患者能夠更好的掌握，提高其自我認(rèn)知能力和自我護(hù)理水平。

患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任能夠影響其對(duì)出院準(zhǔn)備的感知。研究表明，患者對(duì)醫(yī)生的信任能夠提高其對(duì)自身健康狀態(tài)的感知，促進(jìn)疾病癥狀和心理狀況的改善[11]?；颊邔?duì)醫(yī)生的能夠提高患者的依從性，改善其遵醫(yī)行為，有利于患者疾病的康復(fù)，幫助患者建立疾病康復(fù)和出院的信心。信息公開(kāi)有助于提高患者對(duì)臨床工作者的信任感[12]，提示在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)注重與患者的交流溝通，提供與其疾病相關(guān)的知識(shí)和信息，提高患者的信任感，增強(qiáng)其出院信心，改善對(duì)出院準(zhǔn)備的感知。

（通訊作者：王麗娜）

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作者簡(jiǎn)介

畢玲俐（1993-），女，護(hù)理學(xué)專業(yè)，碩士研究生在讀。研究方向?yàn)橥饪谱o(hù)理。

王麗娜（1972-），女，主任護(hù)師。研究方向?yàn)橥饪谱o(hù)理。