劉萍萍 張小雷 劉艷豐 侯芳 劉玉敬 呂亞楠 成杰

(華北理工大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 唐山 063000)

腦損傷是由于腦卒中、外傷及其他腦病所致的腦部損傷，其突發(fā)性和不可預測性，對個體的生理和心理帶來了雙重創(chuàng)傷，很多患者由于腦部損傷后精神刺激積累到一定程度超出個體的承受閾值而發(fā)生急性應激障礙(ASD)〔1〕，而患者的這種急性應激障礙反應往往會被忽視，從而有發(fā)展為創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)〔2～4〕的可能，嚴重影響患者軀體的恢復。本研究擬探討腦損傷患者ASD現(xiàn)狀及抑郁、焦慮、腦部病灶特征對其的影響。

1 對象與方法

1.1對象 華北理工大學附屬醫(yī)院2016年5月至2016年11月神經(jīng)內科和神經(jīng)外科腦損傷住院的患者479例，男265例(55.3%)，女214例(44.7%)；年齡18～90歲，平均(61.66±11.575)歲，其中缺血性腦卒中208例，出血性腦卒中167例，腦外傷104例。研究得到醫(yī)院倫理委員會的同意。納入標準：①年齡≥18周歲；②受傷至調查時間為2～28 d；③患者意識清楚，能夠獨立或在幫助下完成問卷；④符合腦外傷或腦卒中診斷標準，均經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)證實的患者；⑤知情同意本研究。排除標準：①急性創(chuàng)傷導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙、長期/間歇昏迷或精神異常者；②調查期間出現(xiàn)其他嚴重的應激事件；③過往或調查期間有精神病癥狀的患者；④不能與調查員正常溝通交流者。

1.2方法 調查員對選取的住院患者進行問卷調查。①斯坦福急性應激反應問卷(SASRQ)〔5，6〕包含 30個關于 ASD 癥狀的條目，分別構成了分離性癥狀(10個條目)、對創(chuàng)傷事件的反復再體驗(6個條目)、對創(chuàng)傷事件的回避(6個條目)、激惹癥狀(6個條目)、社會功能損害(2個條目)，是國際上評估ASD的常用量表之一。計分方法：每一條目均按0、1、2、3、4、5分6級評分?？偡?～150分，分數(shù)越低，代表ASD 癥狀越輕。量表具有較好的信效度?？偡?0～56分提示有中度ASD，57～150分提示有重度ASD。另外一種評定方法是計算陽性癥狀個數(shù)，當單個條目得分≥3分時，表明此條目有意義(0～2分=0，3～5分=1)，精神疾病診斷準則手冊(DSM- Ⅳ)診斷ASD的標準為：具備至少3個分離性癥狀、1個對創(chuàng)傷事件的反復體驗癥狀、1個回避癥狀和1個激惹癥狀。②醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)〔7〕有14 個條目，包括焦慮和抑郁2 個分量表，其中抑郁和焦慮各占7個項目，每一個條目按0～3分4級評分，每個分量表總分0～21 分，≥8 分為陽性癥狀，量表具有很好的信效度。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、多重線性回歸分析。

2 結 果

2.1腦損傷患者發(fā)生ASD的現(xiàn)狀 ASD總分(64.44±44.262)分，ASD總分8～39分者有204例(42.59%)，40～56分者11例(2.30%)，57～150分者264例(55.11%)。按照另一個陽性篩查標準，即單個條目≥3分：有分離癥狀233例(44.46%)，有再體驗癥狀318例(66.39%)，有回避癥狀213例(44.67%)，有激惹癥狀302例(63.05%)。

2.2影響腦損傷ASD的單因素分析結果 居住地、婚姻、基底節(jié)病變、偏癱、焦慮、抑郁與腦損傷患者出現(xiàn)ASD相關，焦慮、抑郁患者SASRQ總分及各維度評分均高于非焦慮者和非抑郁者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3影響腦損傷ASD的線性回歸分析 以SASRQ總分和各個維度為因變量，以居住地、婚姻狀況、基底節(jié)病變、有無偏癱、是否焦慮、有無抑郁為自變量，結果居住地、基底節(jié)病變未進入回歸方程；婚姻狀況在激惹維度未進入回歸方程，在其他維度進入回歸方程，有無抑郁在再體驗維度未進入回歸方程，在其他維度均進入回歸方程；偏癱、焦慮全部進入回歸方程，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 影響腦損傷SASRQ的單因素分析分)

表2 腦損傷患者ASD的各因素多重線性回歸

續(xù)表2 腦損傷患者ASD的各因素多重線性回歸

3 討 論

本研究有焦慮、抑郁癥狀出現(xiàn)的患者發(fā)生較嚴重的ASD，這可能與高應激狀態(tài)下腦損傷患者的各項生理功能退化等有關。

Melis等〔8〕報道有38.9%獲得性免疫缺陷綜合征感染者發(fā)生ASD，Demir等〔9〕通過對土爾其地震災民調查發(fā)現(xiàn)有16.5%的災民診斷為ASD，Jubinville等〔10〕調查發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦ASD的發(fā)生率為28%，張文凱等〔11〕報道創(chuàng)傷性骨折患者ASD發(fā)生率為26.92%，宋瓊等〔12〕對報道骨折患者ASD發(fā)生率為26.8%，郝習君等〔13〕對急性心肌梗死患者進行調查后發(fā)現(xiàn)30.8%的患者發(fā)生ASD。本研究腦損傷患者ASD發(fā)生率均高于他人的研究，表明腦損傷是發(fā)生ASD的高發(fā)人群，這可能與腦損傷導致大腦中杏仁核和額中回腦區(qū)結構完整性下降，進而患者的情感和記憶等腦功能紊亂〔14〕，容易導致ASD發(fā)生。部分腦損傷后患者常常因病后生活不能自理，并且部分患者對疾病的認識不足，擔心腦損傷后身體不能康復，如此惡心循環(huán)，更加重了腦損傷患者因而容易產(chǎn)生心理應激障礙，從而導致腦損傷ASD的發(fā)生率高于其他疾病。

本研究結果與邱俊杰等〔15〕結果相似，可能為居住地在城市的腦損傷患者相較于居住在農(nóng)村的腦損傷患者來說擁有的社會資源更為豐富〔16〕，來自親戚、朋友、同事支持更多，對社會資源的利用更為廣泛，而居住地在農(nóng)村的腦損傷患者對自我調整資源利用不理想，從而更容易導致ASD的發(fā)生。

無配偶的腦損傷患者SASRQ總分及各維度得分均比有配偶的評分高，這與李陽〔17〕研究結果一致，可能因為配偶給予患者貼心的照顧使得有配偶的個體往往傾向于采取積極應對方式從而減輕焦慮抑郁等負性情緒的發(fā)生，從而降低ASD的發(fā)生。

研究顯示，偏癱是腦損傷患者ASD的影響因素，這可能是因為腦損傷后患者因肢體癱瘓而導致生活不能自理，自我價值感受到挫折，自尊心受到傷害，擔心成為家人的負擔而產(chǎn)生消極頹廢的心理，進而易導致產(chǎn)生ASD。

基底節(jié)區(qū)發(fā)生病變的腦損傷患者ASD得分均高于基底節(jié)無損傷的患者，一方面可能因為基底節(jié)區(qū)的神經(jīng)、內囊及周圍白質等的血液是由大腦中動脈和大腦前動脈的深穿支小血管供應的〔18〕，基底節(jié)區(qū)破壞導致其供應營養(yǎng)的血管發(fā)生水腫，腦血管的水腫和腦組織的水腫導致局部組織缺血缺氧，腦細胞代謝下降，血腫壓迫基底節(jié)區(qū)神經(jīng)核團及臨近神經(jīng)功能團導致相應的功能損傷，導致患者認知障礙〔19〕，因而更容易發(fā)生ASD。

董薇等〔20〕報道飛行員在事故發(fā)生1 w后，所在單位飛行員均出現(xiàn)焦慮、抑郁等一系列與急性應激反應相關的心理反應，焦慮發(fā)生率為21.95%，抑郁發(fā)生率為40.24%，均低于本研究，原因可能是大多數(shù)腦損傷患者發(fā)病后失去勞動能力，且患者擔心腦神經(jīng)損傷可能會導致癲癇等后遺癥，經(jīng)濟負擔加重而導致心理負擔過重有關。

綜上，醫(yī)護工作者應在注重軀體康復的同時注重心理健康，在患者軀體功能恢復的同時，注重患者的心理康復。指導患者正確的利用醫(yī)護人員對疾病的知識、家人和朋友的支持、鄰里和社區(qū)關系、醫(yī)療政策、社團組織的關懷和自我的調整，預防ASD的發(fā)生。