劉瑤霞 陳樹，2 陳平，2 張敏 張敏 曹曉紅 陳景言 湯夏蓮 唐義平 蔣曉燕 田慧

(1四川省人民醫(yī)院老年內(nèi)分泌科，四川 成都 610072；2中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會老年內(nèi)分泌代謝分會GDCR組；3四川省人民醫(yī)院檢驗科；4中國人民解放軍總醫(yī)院)

與年輕糖尿病患者及不伴糖尿病的老年人相比，老年糖尿病患者動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風(fēng)險更高〔1〕。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)結(jié)果顯示,血脂異常是糖尿病患者發(fā)生致死性和非致死性心肌梗死的首要危險因素〔2〕。研究發(fā)現(xiàn)，降糖、調(diào)脂、降壓、抗血小板等綜合干預(yù)可以顯著改善存在各種心血管危險因素的2型糖尿病(T2DM)患者的預(yù)后〔3〕。我國多個專家共識及指南〔4～6〕已對老年糖尿病患者的血脂、體重管理方案及治療目標進行了推薦。本研究為老年糖尿病多中心、隨機分組、平行對照綜合性優(yōu)化管理研究(GDCR)基線3內(nèi)容，旨在調(diào)查目前中國老年T2DM患者血脂、體重的管理及達標現(xiàn)狀，并分析其相關(guān)影響因素。

1 對象與方法

1.1對象 調(diào)查時間為2015年11月至2016年5月。調(diào)查方法為全國多中心研究，在中國21個省、區(qū)、市150家市級及省會城市醫(yī)院中隨機選擇60歲及以上的老年T2DM患者。糖尿病的診斷標準參照1999 年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的糖尿病診斷標準〔7〕:空腹血糖(FBG)≥7.0 mmol/L和(或)糖耐量試驗服糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或既往經(jīng)縣級以上醫(yī)院確診為糖尿病，或正按醫(yī)囑使用降糖藥物。共納入2 652例，男1 396例，女1 256例，年齡65～77歲，中位年齡69歲。本研究經(jīng)中國人民解放軍總醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法 采用問卷調(diào)查、體格檢查及實驗室檢查的形式。問卷調(diào)查包括：生活方式干預(yù)(低脂飲食)、降脂藥物使用情況、心腦血管疾病病史等。體格檢查量包括測量身高、體重，并計算體重指數(shù)(BMI)。實驗室檢查包括血脂、糖化血紅蛋白(HbA1c)的測量。調(diào)查對象禁食8 h后取靜脈血5 ml，分別在各調(diào)查中心檢測三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) 和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及HbA1c。各中心的實驗室均通過統(tǒng)一規(guī)定的實驗室性能驗證，采用全自動或半自動生化檢測儀檢測血脂。參照《老年糖尿病診療措施專家共識2013年版》、《血脂異常老年人使用他汀藥物中國專家共識》及《中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(2017年修訂版)》〔4～6〕，血脂及體重達標標準如下：LDL-C<1.8 mmol/L，TG<1.7 mmol/ L，男性HDL-C>1.04 mmol/ L、女性HDL-C>1.40 mmol/L，LDL-C、TG、HDL-C均達標為血脂綜合達標，BMI≥20 kg/m2且<25 kg/m2。

1.3統(tǒng)計分析 采用SPSS16.0軟件進行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 1 611例(60.7%)合并冠心病及腦卒中(包括腦出血、腦梗死病史或影像學(xué)檢查提示腦梗死)。690例(26.0%)進行低脂飲食，759例(28.6%)使用降脂藥物，其中701例(26.4%)使用他汀類藥物進行治療。TC為(4.5±1.2)mmol/L,TG為(1.8±1.6)mmol/L,HDL-C為(1.2±0.4)mmol/L,LDL-C為(2.8±1.0)mmol/L。

2.2血脂達標情況 受試者LDL-C、TG、HDL-C達標率分別為19.3%、61.7%和34.7%。血脂綜合達標率為4.5%。亞組分析顯示：60～79歲、女性、HbA1c≥7%的患者LDL-C、TG達標率均更低(P<0.01,P<0.001)。BMI越高，TG達標率越低(P<0.001)。見表1。

表1 血脂達標情況〔n(%)〕

2.3BMI達標情況 受試者BMI為(25.1±3.4)kg/m2。體重達標率在年齡和性別組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 BMI分布及達標情況〔n(%)〕

3 討 論

血清LDL-C是老年糖尿病患者必須關(guān)注的首要指標〔6〕。研究證實，有效降低LDL-C可使心腦血管疾病風(fēng)險明顯降低，降脂治療的意義與控制血糖相當〔8，9〕?！堆惓＠夏耆耸褂盟☆愃幬镏袊鴮＜夜沧R》〔5〕和《中國2 型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(2017年修訂版)》〔6〕均建議合并動脈粥樣硬化性心血管病及合并高血壓或一項危險因素(男≥40歲、女≥55歲、吸煙、慢性腎臟病或微量白蛋白尿、HDL<1.04 mmol/L、BMI≥28 kg/m2、早發(fā)缺血性心血管病家族史)的糖尿病患者，LDL-C治療目標為<1.8 mmol/L。本研究中均為年齡60歲以上的老年糖尿病患者，故將LDL-C達標的標準判定為<1.8 mmol/L。

既往我國20家中心城市三甲醫(yī)院內(nèi)分泌?？崎T診T2DM患者血脂異常現(xiàn)狀的調(diào)查〔5〕顯示，血脂異常的總體治療率僅44.8%,已治療者總體達標率僅11.6%。本次調(diào)研結(jié)果與之相似，顯示我國T2DM患者血脂異常管理狀況很不理想,應(yīng)引起足夠重視。影響老年糖尿病患者血脂達標中年齡、性別是不可控因素，體重、血糖水平是可控危險因素，加強血糖及體重的管理或許有助于血脂的控制。

對于老年糖尿病患者，他汀類藥物治療的心血管獲益顯著，多個指南建議，除了存在他汀類藥物使用禁忌及生存期短的患者，幾乎所有糖尿病患者應(yīng)給予他汀類藥物治療。美國心臟病學(xué)會(ACC)/美國心臟病學(xué)會基金會(AHA)降脂指南推薦，不伴有ASCVD的65～75歲老年人應(yīng)給予中等強度他汀類藥物治療；伴有ASCVD的65～75歲老年人應(yīng)給予高強度他汀類藥物治療；伴有或不伴有ASCVD的75歲以上老年人應(yīng)給予中等強度他汀類藥物治療〔1，10〕。本研究中，降脂藥物使用率為28.6%，其中他汀類藥物使用率為26.4%。老年患者降脂藥物率使用率低。需要說明的是，本次研究未能充分收集患者既往血脂水平及使用他汀類藥物的原因(部分患者是因為心腦血管疾病使用他汀治療)，因而不能分析高脂血癥患者的降脂治療比例，僅能分析所有研究對象的降脂藥物使用情況。

由于超重及肥胖是心血管的危險，因此體重的管理也是老年糖尿病患者綜合治療的干預(yù)指標之一。本研究顯示我國老年糖尿病患者的體重管理現(xiàn)狀不容樂觀。

值得注意的是，由于老年糖尿病患者的異質(zhì)性，血脂、體重目標的干預(yù)也應(yīng)個體化。對老年患者進行血脂及體重干預(yù)時，需評估治療的利弊〔11〕。對于虛弱、癡呆及預(yù)期壽命短的晚期患者，應(yīng)放寬血脂控制目標，甚至不予干預(yù)。同時年齡大于80歲以上患者使用他汀類藥物仍存在爭議〔1，12〕。因此在臨床工作中，還需結(jié)合患者的具體情況制定個體化的降脂目標和降脂方案。60～79歲的患者血脂及體重達標率仍較低，這也需要引起重視。

老年糖尿病患者常常伴發(fā)多種疾病，而且營養(yǎng)情況、認知障礙、抑郁狀態(tài)、社會家庭支持、經(jīng)濟水平等均會影響患者體重及血脂的管理，但因本次研究上述指標數(shù)據(jù)收集不足，未能做進一步的分析研究。 而且，較多患者腰臀圍數(shù)據(jù)資料缺失，故未進行相關(guān)分析。期待開展更多更詳盡的老年糖尿病血脂相關(guān)研究，為臨床治療提供證據(jù)。

GDCR研究組成員

直轄市:北京:田慧、邵迎紅、巴建明、金萌萌、苗新宇、閆雙通、李春霖、賈軍宏、尹士男、呂肖鋒、張星光、邢小燕、邢小平、楊建梅、董愛梅、苗懿德、李洪梅、趙冬、于可、孫明曉、邱蕾、蔣蕾、汪耀、付漢菁、袁申元、袁明霞、莊寧、王聞博、李玉鳳、黃薇、歐小虹、鄧微；天津：劉銘、崔景秋、于珮、謝蕓、邸阜生、江霞；上海：馮波、邵莉、胡予、謝南姿、陸灝；重慶：魏平

華北區(qū)：河北：王戰(zhàn)艦、胡麗葉、劉莉、王原、鄭憲玲、周紅、周慧敏、周亞茹；山西：楊靜、楊小潔、潘莉華、胡玲、劉云峰；山東：王顏剛、姚民秀、于洪波、陳述林、李明龍、劉長山、唐寬曉、陳詩鴻，王斐、王忠超

華南區(qū)：湖北：徐焱成、高凌、牛力、謝海鷹、李雪鋒、袁剛、薛君力、殷元萬、周興建；湖南：秦愛平、邱新文；江蘇：卞榮文、胡云、段宇、楊榮禮、于祥、許嵐

華東區(qū)：福建：徐向進、林帆、李希圣、林明珠；廣東：李焱、沈潔,黃萍、欒曉軍；深圳：梁真、藍薇、顧建芬、田峰、黃鎮(zhèn)河、唐平、蔣科威

中南區(qū)：云南：楊秋萍、周紅堅、鞠海兵、于南南、楊怡；四川:陳樹、陳平、王雙、劉述益、劉雅

西北區(qū):陜西:施秉銀、王玉環(huán)、李社莉；甘肅：劉靜、楊燕、張琦、邴雅珺；寧夏：何蘭杰、雷紅、劉萍；新疆：朱筠、王新玲、艾雋、樊勇

東北區(qū)：遼寧：王滌非、張春玉、高天舒、韓梅、劉暢、溫濱紅、王艷軍、侯新；吉林：杜玉茗、曹貴文,陳奕名,黃麗紅、李杰、王黎君、姚沁春、宋利華；黑龍江：李強、郭琳、李艷波、吳秀萍、劉陽、柳杰,于俊民