亞斯曼?蘇比 肉克亞?艾爾肯

【摘 要】 目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮再次妊娠分娩方式，從而提高瘢痕子宮孕婦陰道分娩的成功率，降低再次剖宮產(chǎn)率。方法：回顧性分析2017年1月至2018年9月本院產(chǎn)科收治并符合條件的680例剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮再次妊娠患者的臨床資料。結(jié)果：在680例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的分娩選擇中，有280例產(chǎn)婦選擇陰道生產(chǎn)，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為400例。所有產(chǎn)婦最后均生產(chǎn)成功，母嬰狀況良好，未出現(xiàn)產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血以及胎兒出生后窒息或死亡現(xiàn)象，生產(chǎn)成功率為100.00%。結(jié)論：對于剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦而言，分娩方式的選擇應(yīng)綜合既往病史、產(chǎn)婦身體狀況等因素進行全面分析，選擇最適宜的方式，以減少對母嬰的損傷，確保分娩質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)術(shù);疤痕子宮;再次妊娠;分娩方式

剖宮產(chǎn)屬于臨床常見的一種分娩方式，因其病死率較高而成為產(chǎn)科學(xué)者的研究熱點。隨著剖宮產(chǎn)指征的放寬，社會因素的介入，剖宮產(chǎn)率增加并維持在較高的水平，目前在我國剖宮產(chǎn)率約為50%，部分地區(qū)已經(jīng)達到了70%，嚴(yán)重超出了WHO規(guī)定。整體統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國剖宮產(chǎn)率應(yīng)<15%，現(xiàn)下其他發(fā)達國家已基本處于17%左右[1]。從這些數(shù)據(jù)可知，我國已是全球剖宮產(chǎn)率最高的國家[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的分娩難度較大，引起了產(chǎn)科醫(yī)師的廣泛關(guān)注。同時，有效解決瘢痕子宮再次分娩這一難題，也是圍生醫(yī)學(xué)研究的重點內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年9月本院產(chǎn)科收治并滿足標(biāo)準(zhǔn)的680例剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦。年齡20～42歲，平均（28.3±1.1）歲。剖宮產(chǎn)≥2次者13例，剖宮產(chǎn)間隔時間12～101個月，平均（46.55±6.57）個月。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦入院后，全面了解其上一次剖宮產(chǎn)術(shù)的方式、手術(shù)指征、圍產(chǎn)期狀況以及新生兒結(jié)局。另外，進行B超檢查，以確定產(chǎn)婦子宮瘢痕的恢復(fù)狀況。

1.2.1 子宮瘢痕恢復(fù)評估標(biāo)準(zhǔn) 孕37周行B超檢查：子宮下端厚度超過3.5mm，回聲層次連慣性佳，提示子宮瘢痕恢復(fù)效果佳;子宮下端厚度<3.5mm，回聲層次間斷，加壓期間局部出現(xiàn)羊膜囊、胎兒隆凸，提示子宮瘢痕恢復(fù)效果不佳。

1.2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)條件[3] 符合下述條件可行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩：1）此次妊娠同上一次手術(shù)的時間<24個月;2）上一次手術(shù)切口為子宮下端縱向，且瘢痕恢復(fù)效果不佳;3）存在上一次剖宮產(chǎn)指征，且出現(xiàn)新指征;4）腹圍、宮高的和超過144cm，B超提示雙頂徑超過9.5cm，預(yù)估胎兒體質(zhì)量超過3.5kg;5）產(chǎn)婦自愿行剖宮產(chǎn)。

1.2.3 陰道試產(chǎn)條件 1）上一次剖宮產(chǎn)是子宮下端橫向，未出現(xiàn)產(chǎn)后嚴(yán)重并發(fā)癥，B超提示子宮下端延續(xù)性佳;2）本次妊娠離上一次手術(shù)的時間超過3年;3）沒有產(chǎn)生新的剖宮產(chǎn)指征;4）骨盆中外徑無異常，預(yù)估胎兒體質(zhì)量≤3500g;頭先露為中盆以下，宮頸成熟度評分>7分;5）產(chǎn)婦自愿行陰道試產(chǎn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用（±s）表示，用t進行檢驗;計數(shù)資料以率進行描述，行χ2檢驗，當(dāng)P<0.05時表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在680例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的分娩選擇中，有280例產(chǎn)婦選擇陰道生產(chǎn)，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為400例。其中陰道生產(chǎn)產(chǎn)婦中成功生產(chǎn)為153例，成功率為54.64%，陰道產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為127例，剖宮產(chǎn)生產(chǎn)率為45.36%。所有產(chǎn)婦最后均生產(chǎn)成功，母嬰狀況良好，未出現(xiàn)產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血以及胎兒出生后窒息或死亡現(xiàn)象，生產(chǎn)成功率為100.00%。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及陰道生產(chǎn)產(chǎn)婦的預(yù)后對比，見表1。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再分娩的方式分為剖宮產(chǎn)和自然分娩兩類。瘢痕子宮再次妊娠分娩的產(chǎn)婦，誘發(fā)并發(fā)癥的可能性較大，其中，自然分娩者最低，約為2.4%;再次剖宮產(chǎn)排名其次，約為3.6%;陰道試產(chǎn)失敗后剖宮產(chǎn)最高，可達14.0%以上。早前，國外有研究學(xué)者就已經(jīng)提出了“一次剖宮產(chǎn)，永遠剖宮產(chǎn)”的理論，認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)可有效避免瘢痕子宮破裂的發(fā)生[4]。

在臨床醫(yī)療技術(shù)不斷進步的進程中，產(chǎn)科分娩技術(shù)越來越高，少數(shù)上一次行剖宮產(chǎn)術(shù)進行分娩的產(chǎn)婦，此次分娩仍然可以選擇自然分娩方式。選擇再行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦較多，原因主要在于：再次剖宮產(chǎn)能大大降低分娩難度，出現(xiàn)難產(chǎn)、母嬰并發(fā)癥等問題的可能性較小，安全性也相對較高，因而得到了較多產(chǎn)婦及其家屬的認(rèn)同。然而，在剖宮產(chǎn)率不斷升高的進程中，再次選擇剖宮產(chǎn)術(shù)的瘢痕子宮再次分娩產(chǎn)婦也越來越多。另外，對于基層醫(yī)院而言，因其醫(yī)療技術(shù)較落后，產(chǎn)科醫(yī)生的技術(shù)不嫻熟，等等因素的影響下，導(dǎo)致陰道試產(chǎn)難以實行，為了產(chǎn)婦的安全，預(yù)防出現(xiàn)子宮破裂，因此選擇再次剖宮產(chǎn)[5]。

對于剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次分娩的產(chǎn)婦而言，選擇正確的分娩方式，不但能夠確保母嬰安全，還能夠維持產(chǎn)婦正常的生理功能，保留繼續(xù)妊娠的可能性。但是，現(xiàn)下普遍認(rèn)為，子宮體部切口、再妊娠時間不超過2年、子宮切口恢復(fù)效果不佳者最易出現(xiàn)子宮破裂等并發(fā)癥，因此更適宜行剖宮產(chǎn)術(shù)。再者，由于陰道試產(chǎn)的不確定因素較多，大多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生及產(chǎn)婦因為不愿意承擔(dān)更多的風(fēng)險，因而選擇剖宮產(chǎn)[6]。

以下情況，其包括上次剖宮產(chǎn)切口處于子宮體部、下端切口出現(xiàn)“4”型延長，或伴有切口感染、晚期出現(xiàn)產(chǎn)后出血甚至不明因素發(fā)熱者;切口記錄不清楚，或前次剖宮產(chǎn)后的絕對指征未消除;嚴(yán)重產(chǎn)科不良反應(yīng)或并發(fā)癥;產(chǎn)婦不愿意行陰道試產(chǎn);多胎再次妊娠者;有剖宮產(chǎn)史者;高齡產(chǎn)婦;陰道分娩試產(chǎn)失敗或試產(chǎn)過程中可能出現(xiàn)子宮破裂者;臨產(chǎn)前B超提示子宮疤痕恢復(fù)效果不佳，必須馬上行剖宮產(chǎn)等狀況時，禁止對產(chǎn)婦行陰道分娩試產(chǎn)，務(wù)必要采取剖宮產(chǎn)術(shù)，以保障母嬰安全。

從產(chǎn)婦的分娩結(jié)局來分析，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下，再次妊娠陰道生產(chǎn)成功的話，母嬰便可因而受益。本研究結(jié)果顯示，陰道生產(chǎn)成功組產(chǎn)婦的新生兒Apgar 5min評分明顯高于剖宮產(chǎn)組，且產(chǎn)后出血量與住院時間均明顯少于剖宮產(chǎn)組;即便陰道生產(chǎn)失敗，產(chǎn)婦及新生兒的預(yù)后情況也和剖宮產(chǎn)組無明顯差異，僅產(chǎn)后24h出血量較多，分析原因，可能和切口肌層對合效果不佳、血竇縫合難度較大有關(guān)。

綜上所述，瘢痕子宮的分娩選擇不是絕對的，產(chǎn)婦完全能夠根據(jù)自身的身體狀況和胎兒的狀況選擇陰道分娩，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦行陰道分娩可大大地降低子宮上瘢痕再次形成的發(fā)生率，對產(chǎn)婦的生育能力及產(chǎn)后母嬰結(jié)局并不影響。

參考文獻

[1] 祝嬌，劉世杰.168例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2016，03（31）：6204-6205.

[2] 陸宣平，陳友國.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的研究進展[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2014，30（04）：260-262.

[3] 劉丹飛.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠120例分娩方式探討[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，（16）：133-134.

[4] 胡春青.剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，37（36）：4534-4535.

[5] 陳華英，王正雄，張雨.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠86例分娩方式探討[J].醫(yī)藥，2016，17（01）：213.

[6] 張秀玲.剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析[J].實用婦科內(nèi)分泌雜志：電子版，2016，03（09）：136-137.