劉博 蘆恒

[摘要]醫(yī)務(wù)社會工作作為一種追尋道德實踐的實務(wù)工作，意識形態(tài)與社會價值對該職業(yè)的倫理抉擇起到重要的約制作用。在社會工作介入老年臨終患者的服務(wù)工作中，案主權(quán)利的實現(xiàn)受制于制度法規(guī)限定、家庭利益糾葛、社會價值觀念沖突和倫理環(huán)境異化等因素的影響，引致社工在實務(wù)工作中陷入倫理困境。為破解此種倫理困境，醫(yī)務(wù)社工可通過強化自身引導(dǎo)能力、推進倫理觀教育和優(yōu)化倫理抉擇環(huán)境等途徑協(xié)力重塑新型老年臨終關(guān)懷倫理體系。

[關(guān) 鍵 詞]醫(yī)務(wù)社會工作? 臨終關(guān)懷? 倫理困境? 倫理抉擇

[中圖分類號]C916? ? [文獻標(biāo)識碼]A? ? [文章編號]1008-7672（2019）01-0065-09

臨終關(guān)懷是指針對臨終病人死亡過程的痛苦和由此產(chǎn)生的諸多問題，為病人提供舒適的醫(yī)護環(huán)境、溫暖的人際關(guān)系和堅強的精神支持，幫助病人完成人生的最后旅途，并給予家屬安慰和關(guān)懷的一種綜合性衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)。①二十一世紀(jì)以來，隨著我國老齡化進程的加速，受困于年衰和疾病而進入臨終期的老年人占據(jù)每年700萬臨終患者的相當(dāng)比例，引起了醫(yī)療衛(wèi)生界和社會的普遍關(guān)注。由于老年臨終患者具有特殊的病理、生理、心理、社會和精神領(lǐng)域的照顧需求，基于單純的醫(yī)護姑息照料模式已經(jīng)難以使老年人及其家屬獲得滿意的臨終關(guān)懷服務(wù)，而體現(xiàn)現(xiàn)代社會醫(yī)學(xué)“生物—心理—社會—環(huán)境”多層面介入老年人臨終關(guān)懷的路徑恰與醫(yī)務(wù)社會工作的方法模式相契合，因此將醫(yī)務(wù)社會工作納入老年人臨終關(guān)懷的過程可以極大地提升臨終關(guān)懷的效能。但受制于中國傳統(tǒng)的倫理觀念和醫(yī)療法規(guī)制度，使得本土化的醫(yī)務(wù)社工介入老年人臨終關(guān)懷過程存在著巨大的倫理困境與介入張力。本文正是在嘗試厘清此種困境的生成機制前提下重塑醫(yī)務(wù)社會工作介入老年臨終關(guān)懷的實踐路徑。

一、 醫(yī)務(wù)社工介入：回應(yīng)老年臨終關(guān)懷的倫理需求

現(xiàn)代醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變將患者的需求放到了首位，作為致力于緩解臨終老年患者的病痛，維護臨終患者尊嚴的老年“臨終關(guān)懷”事業(yè)的發(fā)展，離不開家庭、醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)的倫理支持與情感關(guān)切。而醫(yī)務(wù)社會工作由于自身獨特的工作手段和倫理定位，能更好地回應(yīng)老年臨終患者獨特的倫理訴求，為其提供更具針對性的服務(wù)。

（一） 老年臨終關(guān)懷的涵義與倫理訴求

1. 老年臨終關(guān)懷的內(nèi)涵與發(fā)展歷程

臨終關(guān)懷譯自英文“Hospice care”，港臺也將此概念譯為“善終服務(wù)”和“安寧照顧”，老年人臨終關(guān)懷即是指對生命時間有限（6個月之內(nèi)）的老年患者進行適當(dāng)?shù)尼t(yī)療及照料，對其生理、心理、精神、家屬等各方面提供全面關(guān)照與護理，以使臨終老年患者的生命獲得尊重，生命質(zhì)量得以提升，家屬身心健康得以維護的專業(yè)化服務(wù)。自1967年倫敦的Cicely Saunders博士創(chuàng)辦了全球首家以晚期癌癥患者為對象并開展臨終關(guān)懷的“寧養(yǎng)院”以來的半個世紀(jì)，西方國家已形成了較為專業(yè)化的臨終關(guān)懷服務(wù)手段與倫理標(biāo)準(zhǔn)，這種專業(yè)化服務(wù)既不促進也不延遲老年患者的死亡進程，常由醫(yī)生、護士、社會工作者、家屬和心理醫(yī)生等多方面人員共同參與。我國于上世紀(jì)八十年代末期效法西方經(jīng)驗開始了本土化的臨終關(guān)懷服務(wù)，經(jīng)過三十余年的實務(wù)發(fā)展和理論研究，已明確了老年臨終關(guān)懷服務(wù)的對象范疇。即：第一，經(jīng)歷持續(xù)的自然衰老過程且各主要臟器趨于衰竭的老年人;第二，由于意外傷害導(dǎo)致生命垂危且無法治愈的老年患者;第三，無法治愈且需進行姑息照顧的晚期癌癥患者和罹患長期慢性病，預(yù)計存活時間有限的老年患者。當(dāng)前國內(nèi)外老年臨終關(guān)懷服務(wù)主要通過醫(yī)護人員和社會工作者的照顧減輕老年臨終患者的生理痛楚;通過專業(yè)人員的心理支持和精神撫慰減輕老年患者的不安、焦慮、絕望等負面情緒;通過生命回顧和社會支持滿足老年患者的靈性需求。正是通過多元的照顧手段和專業(yè)化的工作方法，最終滿足老年臨終患者有尊嚴的生命長度和獨特性的倫理訴求。

2. 老年臨終關(guān)懷的倫理訴求

老年臨終關(guān)懷服務(wù)從初創(chuàng)至今已逾半個世紀(jì)，早已由單純的醫(yī)護照料模式轉(zhuǎn)變?yōu)榘瑢εR終老人靈性、情感、生理和社會等需求全息照顧的系統(tǒng)論模式，從關(guān)注患者的醫(yī)療需求轉(zhuǎn)變?yōu)榇龠M老年臨終患者生命意義的完整與尊嚴，這其中體現(xiàn)了對死亡倫理的充分尊重。當(dāng)人之死有如人之生一樣被人類演繹為道德倫理的問題之時，死亡已不單純是生命的終結(jié)，而成為了人類文明的催化劑?？贾T國內(nèi)外學(xué)界的研究成果并結(jié)合筆者的調(diào)研結(jié)果，老年臨終關(guān)懷患者的倫理訴求主要體現(xiàn)在如下三個層面。（1）對生命尊嚴、神圣、質(zhì)量與價值的追求。隨著死亡觀的變遷，部分老年臨終患者已經(jīng)能夠接受死亡的到來，但是對臨終期間的生命尊嚴和情緒靈性具有更高的要求，要求以尊嚴、舒適、無痛苦的方式走完人生旅程。（2）對醫(yī)學(xué)倫理無傷原則和有利原則的渴求。醫(yī)學(xué)倫理的無傷原則以最大限度降低對象傷害為其目的，老年臨終患者對臨終期可能對身體心理產(chǎn)生進一步傷害的過度醫(yī)療具有較大的抵觸情緒，更希望獲得傷害最小的臨終照料。有利原則則是老年臨終患者對自身社會保障能力、家屬的經(jīng)濟心理承受能力綜合考量之后而尋求于己最優(yōu)的臨終照料方案的渴望。（3）對臨終期人道原則和自主原則的企求?！独锼贡拘浴分兴岢尼t(yī)學(xué)的人道主義原則是在尊重病人的人格和權(quán)利前提下維護病人的利益和幸福的一種倫理理念，這種原則于臨終期的老年人而言是解決其生理心理特殊需求的最優(yōu)回應(yīng)。此外，臨終期的老年人更期望在滿足其作為患者應(yīng)享的知情權(quán)基礎(chǔ)上享有對自身治療生活安排的自主決定權(quán)。誠然，老年臨終患者基于自身的倫理訴求實現(xiàn)進路受制于醫(yī)療規(guī)制體系和傳統(tǒng)倫理觀念的雙重制約，存在著極大的實踐困境。這就需要在此基礎(chǔ)上創(chuàng)新老年臨終關(guān)懷的介入模式和方法，以期有效回應(yīng)此種困境。

（二） 醫(yī)務(wù)社會工作介入老年臨終關(guān)懷的倫理優(yōu)勢

醫(yī)務(wù)社會工作作為現(xiàn)代社會工作的重要分支之一，主要是指運用成熟的社會工作的基本價值理念與工作方法協(xié)助病人解決有關(guān)社會、經(jīng)濟、社區(qū)、心理、家庭等領(lǐng)域的問題與困境，進而提升醫(yī)護人員醫(yī)療效果和患者滿意度的專業(yè)服務(wù)活動。①醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展回應(yīng)了醫(yī)學(xué)模式由神靈主義和自然哲學(xué)向“生物—心理—社會”模式的變遷對醫(yī)療服務(wù)需求的內(nèi)在轉(zhuǎn)變。②傳統(tǒng)醫(yī)療模式由生物醫(yī)學(xué)的康復(fù)向“全人照顧”（Holistic care）醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變需要整合患者社區(qū)資源、平復(fù)病人情緒波動、協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系協(xié)力回應(yīng)患者的情感與照顧需求，加速了醫(yī)務(wù)社會工作由理論走向?qū)崉?wù)。基于此，在醫(yī)療活動中引入專業(yè)醫(yī)務(wù)社會工作可以極大地促進醫(yī)患關(guān)系的和諧，構(gòu)建更趨完善的健康照顧體系。由于醫(yī)務(wù)社會工作的價值與原則近年來對老年人臨終關(guān)懷的理論與實踐產(chǎn)生了極為深遠的影響，恰如學(xué)者麥克唐納（Mac Donald）所言“臨終關(guān)懷服務(wù)是社會工作價值、倫理與實踐的具體化”。③因此在老年人臨終關(guān)懷服務(wù)中引入醫(yī)務(wù)社工的系統(tǒng)論視角，可以為患者提供“四全照顧”（即全人、全家、全隊、全程），通過專業(yè)性服務(wù)為臨終老年患者辨別和動員力量、減緩其壓力、使臨終老年患者的生命意義更為完整是醫(yī)務(wù)社會工作者的責(zé)任。

在具體的服務(wù)過程中，醫(yī)務(wù)社會工作者通過如下專業(yè)功能滿足老年臨終患者的倫理訴求。第一，滿足臨終老年患者的靈性需求。臺灣學(xué)者楊克平指出，人是身（Body）、心（Mind）與靈（Spirit）的整合體，所謂靈性就是勇氣、精神與靈魂，是人在生命過程中自我超越能力的表現(xiàn)，可借由個人與自我的關(guān)系、與他人的關(guān)系和交流體會到生命的意義與價值的過程。醫(yī)務(wù)社會工作者在具體工作中承擔(dān)著滿足老年臨終患者靈性需求的全部任務(wù)，需要通過生命回顧、道別、全程陪同走過哀傷的所有階段、共同面對死亡、處理未完成的事務(wù)、協(xié)助探尋生命與死亡的意義、談?wù)撓Ｍc害怕的事物等專業(yè)方法達致臨終老人靈性需求的滿足。第二，構(gòu)建團隊的支持與協(xié)調(diào)?，F(xiàn)代臨終關(guān)懷事業(yè)已由醫(yī)護人員、心理專家、法律人士等不同領(lǐng)域的專業(yè)人員參與，醫(yī)務(wù)社會工作者需要在團隊建設(shè)中整合團隊專業(yè)的資源、化解彼此之間的分歧，協(xié)力為臨終老年患者及其家屬提供服務(wù)。此外，醫(yī)務(wù)社會工作者還需在團隊成員面對死亡議題產(chǎn)生心理和情緒壓力時對團隊內(nèi)部成員提供相應(yīng)的關(guān)懷與輔導(dǎo)服務(wù)。第三，資源整合運用。由于臨終老年人服務(wù)本身涉及社區(qū)資源、社會資源的使用，例如臨終老人的社區(qū)照顧、生前意愿的達成、死后的各項事宜、家庭醫(yī)療財務(wù)負擔(dān)等都需要醫(yī)務(wù)社會工作者發(fā)揮專長，以最大限度地提高資源的整合與利用，滿足臨終老年患者及其家屬的需求。

二、 醫(yī)務(wù)社工介入老年臨終關(guān)懷的倫理困境與生成因由

關(guān)于倫理困境的表征與意涵，恰如美國學(xué)者Reamer所指“當(dāng)專業(yè)核心價值中對專業(yè)人員要求的責(zé)任與義務(wù)發(fā)生相互沖突的情形，而社會工作者必須決定何種價值要優(yōu)先考量”，④醫(yī)務(wù)社會工作者在老年臨終服務(wù)過程所遭遇的困境源于醫(yī)務(wù)社工這一特殊職業(yè)所秉持的平等主義價值觀和案主自決的倫理特質(zhì)與我國傳統(tǒng)“差序格局”式的血親倫理理念和原則之間的沖突，而構(gòu)成兩者之間持續(xù)性倫理張力的原因既內(nèi)生于醫(yī)務(wù)社工倫理與社會倫理之間的差異性共存，也表征在具體介入路徑中的實踐困境。

（一） “知情同意”原則與病情保密之沖突

恰如海德格爾所言——“人是向死的存在”，作為生命進程的特定階段，臨終期是所有個體都必須經(jīng)歷的階段。作為老年臨終患者，全面地了解自身與疾病的發(fā)展進程是保障自身知情權(quán)的基本訴求。但是在臨終期社工的實務(wù)工作中面對老年患者的知情訴求和家屬要求隱瞞病情以求得緩解案主緊張心緒之間的矛盾構(gòu)成了維護案主知情權(quán)的現(xiàn)實張力。多戈夫等曾明確指出：“社會工作實踐中的倫理問題起源于作為現(xiàn)代特點的價值的多元性和矛盾性……當(dāng)一個從業(yè)者面臨兩個或兩個以上相互沖突的價值時，倫理困境就可能會產(chǎn)生，諸如公正與平等、服務(wù)效用與效率或能力與平等?！雹俣诎钢餍畔⒈Ｃ艿幕緶?zhǔn)則一直被視為社會工作倫理的神圣準(zhǔn)則之一，當(dāng)醫(yī)務(wù)社工面臨基于保護臨終期案主利益的病情保密需要與案主本人要求獲知自身病情信息之間產(chǎn)生沖突之時，基于保護主義的社會價值就與社會工作專業(yè)價值之間產(chǎn)生了顯現(xiàn)的沖突。

根據(jù)知情同意原則，患者有權(quán)了解自身病情的發(fā)展現(xiàn)狀、所需治療方案和治療費用等信息，以便依此信息做出自主性決斷。而醫(yī)護人員和社工在充分尊重患者的知情權(quán)的基礎(chǔ)上，將治療情況和病情發(fā)展?fàn)顩r如實告知患者是其工作倫理操守的基本要求。但由于以儒家思想傳統(tǒng)為主線的中國傳統(tǒng)文化重生惡死，使得人們往往重視生的價值與意義，對死亡采取回避和否定的負面態(tài)度。②這直接引致相當(dāng)部分的案主及其家屬忌諱死亡，視死亡為禁忌、回避面對死亡和恐懼死亡情緒的產(chǎn)生，使得如實告知案主病情有可能導(dǎo)致患者更為嚴重的情緒緊張甚至病情惡化。因此是否如實告知處于臨終期案主真實的病情成為社會工作者面臨的倫理實踐本土化的一大困境，這一困境既內(nèi)生于社工倫理層面尊重原則和有利原則之間的選擇張力，也體現(xiàn)為更為本質(zhì)的東西方文化體系中對死亡哲學(xué)所秉持理念的殊異。這一倫理困境造成了本土化醫(yī)務(wù)社工實踐過程中專業(yè)服務(wù)機構(gòu)對臨終關(guān)懷的有效介入。

（二） “案主自決”原則與傳統(tǒng)家族觀之齟齬

近代人文學(xué)者梁漱溟曾在其《中國文化要義》中有言：“家庭生活是中國人第一重的社會生活”。③而中國人的家庭倫理觀念則內(nèi)生于傳統(tǒng)鄉(xiāng)土社會的行動邏輯，費孝通先生曾用“差序格局”這一概念精準(zhǔn)地把握了中國鄉(xiāng)土社會群己血緣關(guān)系差等性的基本特質(zhì)，也即中國人往往以血緣、地緣的親疏關(guān)系為準(zhǔn)繩被整合進了以家族、宗族為基本單位的生活共同體。④這使得中國傳統(tǒng)的家庭倫理觀念秉持個體服從于家庭利益的基本準(zhǔn)則，強調(diào)個人與家庭、宗族共同體的合一性行動，導(dǎo)致中國人家庭倫理行動高度認同“家庭具有本體論上的優(yōu)先性”這一觀念。⑤受制于國內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀缺的現(xiàn)實，在醫(yī)護資源和照料極度緊張的前提下，醫(yī)務(wù)社工主要工作任務(wù)之一即是調(diào)和醫(yī)患關(guān)系、協(xié)調(diào)資源服務(wù)于案主，于實踐中則需要擔(dān)負起院方和病患本人及家屬的對話溝通工作。由于臨終期高昂的治療費用和患者巨大的身心痛楚等現(xiàn)實制約，醫(yī)務(wù)社工在實踐中經(jīng)常遭遇案主與其家屬在治療方案和善后事宜等問題上意見相左的矛盾，而處理兩者矛盾的過程恰是“案主自決”原則與家族觀念之間齟齬的現(xiàn)實表征。

由于我國社工倫理準(zhǔn)則承襲于西方，源自于西方個體化社會基礎(chǔ)上的“案主自決”原則在本土化實踐過程中與中國傳統(tǒng)家族本位的倫理理念產(chǎn)生沖突，在實踐中堅持此原則也易造成案主與其家庭成員關(guān)系的持續(xù)緊張，從而制約多元化資源獲取服務(wù)于案主的可能。本土社工由于也深受傳統(tǒng)家族倫理觀的影響，在實踐中也往往表現(xiàn)出在兩方?jīng)_突中難以適從的困境，專業(yè)教育中所堅守和秉持的“案主自決”原則在實踐中也可能產(chǎn)生傾向于家族主義的思想狀態(tài)。此外，中國家庭倫理的核心要義之一即是“孝道”文化，這一觀念對中國社會成員的行動和理念具有較強的社會壓力和規(guī)范作用。由于臨終期案主一般需要承受高昂的治療費用和巨大的身心痛楚，因而部分案主可能做出放棄治療的選擇，這往往與其子女所認為的傾盡全力救治以盡孝道產(chǎn)生觀念沖突?！鞍钢髯詻Q”原則的遵循要求社工需接受患者本人的訴求，此種做法恰恰與傳統(tǒng)社會倫理準(zhǔn)則相沖突，這種選擇困境加劇了“案主自決”原則與傳統(tǒng)家族觀之齟齬。

（三） “關(guān)懷倫理”原則與政策制度之矛盾

“關(guān)懷倫理”是由美國斯坦福大學(xué)教授諾丁斯（Nel Noddings）首倡，其目標(biāo)是改善由傳統(tǒng)倫理學(xué)所忽視的人際間關(guān)系的疏離、冷漠，以及對物質(zhì)的過度追求，旨在通過情感體驗與關(guān)懷關(guān)系的建立聚焦于感受和回應(yīng)案主的情感與愛。這一倫理準(zhǔn)則對社會工作倫理強調(diào)與案主相互關(guān)系的建立、在具體的情境中互動、關(guān)注案主的主動性、傾聽和回應(yīng)案主需求和推進倫理理念的操作化等層面發(fā)揮了建設(shè)性作用。該原則強調(diào)“投入或全身心投入”的狀態(tài)，要求社工行為要考慮到具體情境中特定案主的需要，做出增進案主福祉、有益于其發(fā)展的行為。①在實踐層面則要求社工在開展專業(yè)化服務(wù)的過程中盡可能滿足患者的合理化需要并尊重案主的生命權(quán)利與價值，盡力提升臨終案主的生活質(zhì)量。

“關(guān)懷倫理”還要求社工利用自身較為豐富的心理專業(yè)知識舒緩案主臨終期的情緒壓力與精神緊張，并配合醫(yī)護人員在科學(xué)治療的前提下盡力滿足患者對治療的合理化訴求。但由于諸多臨終期案主均處于惡性腫瘤擴散期、慢性疾病末期等階段，一般都將承受巨大的生理痛苦和心理煎熬，因此部分患者甚至提出放棄治療的要求或請求醫(yī)生給予自身“安樂死”。由于當(dāng)前包括我國在內(nèi)的多數(shù)國家并未在法律上批準(zhǔn)“安樂死”的施行，因此醫(yī)務(wù)社工面對案主“安樂死”請求之時只能在實際操作中讓家屬和醫(yī)生以“聽任死亡”的姑息治療方式滿足患者的訴求，也即患者和家屬主動停止能延緩死亡的所有治療手段的一種方法。在姑息治療的過程中醫(yī)務(wù)社工將工作重心放在協(xié)助案主達成未盡意愿、為案主制作生命史等方式為患者提供人性化的“關(guān)懷倫理”服務(wù)。此外，部分有宗教信仰的案主希望在臨終期可以通過宗教性活動獲得心靈的照顧和解脫，專業(yè)社工在“關(guān)懷倫理”的指導(dǎo)下理應(yīng)通過相應(yīng)的資源鏈接和調(diào)動滿足案主應(yīng)有的宗教信仰自由。但是我國自2005年起頒布實施的《宗教事務(wù)條例》第二十條規(guī)定：“非宗教團體、非宗教活動場所不得組織、舉行宗教活動，不得接受宗教性的捐獻?！庇捎卺t(yī)務(wù)社工所介入的臨終期案主入住的醫(yī)院并不是宗教性場所，因此在醫(yī)院開展宗教性活動顯然有違于國家有關(guān)宗教事務(wù)的法律規(guī)定，使得有宗教信仰的案主無法在臨終期獲得其所期望的靈性關(guān)懷與精神照顧。這種制約臨終期案主需求有效滿足的制度限制與“關(guān)懷倫理”所追求的滿足患者的合理化需要并提升臨終案主的生活質(zhì)量目標(biāo)產(chǎn)生了明顯的道德選擇矛盾和實踐行動困境。

（四） “專業(yè)關(guān)系”原則與雙重關(guān)系之限制

“專業(yè)關(guān)系”原則是社會工作專業(yè)倫理的重要內(nèi)容，其本質(zhì)是一種限制性關(guān)系，這一專業(yè)界限界定了專業(yè)服務(wù)的框架，為服務(wù)過程中的各方設(shè)定了一系列的角色，該框架包括時間、地點、金錢和心理治療在內(nèi)的各種結(jié)構(gòu)要素，諸如距離、禮物、語言、自我暴露和身體接觸等都被視為與專業(yè)界限有關(guān)。②這種社會工作專業(yè)關(guān)系旨在增進案主福祉，既體現(xiàn)為一種社工與被服務(wù)者之間的工作關(guān)系，也表現(xiàn)為一種在時間上和工作場合上兩者之間的有限關(guān)系。與之相應(yīng)的雙重關(guān)系則是指社會工作者在同一時段或不同時段里與案主或其重要關(guān)系人，除專業(yè)上的關(guān)系外還存在一些社會上的、生意上的、經(jīng)濟上的、宗教上的或其他方面的角色關(guān)系，例如商務(wù)關(guān)系、借貸關(guān)系或是朋友關(guān)系等。由于雙重關(guān)系的本質(zhì)要求可能導(dǎo)致實務(wù)工作者在實踐中扭曲專業(yè)助人關(guān)系的落實，使社工因為關(guān)注自身的利益而影響專業(yè)判斷并失去應(yīng)有的公正性的判斷力，從而引致關(guān)鍵的專業(yè)關(guān)系發(fā)生異化。因此限制雙重關(guān)系在實務(wù)工作中的涉入成為社會工作倫理的基本準(zhǔn)則之一，這一原則要求社會工作者應(yīng)設(shè)定清晰的、恰當(dāng)?shù)碾p重關(guān)系界限，采取措施以保護案主的利益。

在醫(yī)務(wù)社工介入臨終期老年患者的實務(wù)工作中，由于案主處于生命末期這一極端境況，因此往往可能對社工產(chǎn)生強烈的情感依賴，并隨著死亡的迫近而加深此種依賴與信任。因而在案主與社工之間除了專業(yè)服務(wù)關(guān)系極有可能發(fā)展出一種擬親緣性的情感，這種情感關(guān)系的建立能夠在一定程度上使案主消除對社工的信任障礙并建立起一種更為親和的業(yè)務(wù)關(guān)系，但也有可能發(fā)展出實務(wù)工作中的專業(yè)父權(quán)主義傾向，從而破壞“案主自決”的基本原則。加之中國傳統(tǒng)的人際關(guān)系的基本模式是人情、人倫和人緣三位一體的結(jié)構(gòu)，其中的核心是人情，使得中國社會倫理的立足點是情。①由此，醫(yī)務(wù)社工用“專業(yè)關(guān)系”的理性行動回避本土化實踐場域的人情倫常則需作出巨大的努力以克服文化慣習(xí)的強大阻滯力。在實務(wù)層面中“雙重關(guān)系”與“專業(yè)關(guān)系”選擇困境常表現(xiàn)為臨終期案主基于與社工本人的情感性關(guān)系而向社工提出超出工作范疇的個人性要求或請求社工配合其本人并隱瞞家屬而對治療方案進行選擇，也有部分案主甚至讓社工幫助本人處理與家屬的遺產(chǎn)分割等明顯違背該職業(yè)倫理操守的訴求。產(chǎn)生此種倫理困境的成因一方面是由于社工日常化介入加深了案主對其身份和角色的誤解，導(dǎo)致社工為了避免案主對其工作產(chǎn)生質(zhì)疑或從專業(yè)關(guān)系中退出，而主動通過其他關(guān)系的幫助努力將案主留在專業(yè)關(guān)系中。另一方面也受制于中國社會本身低度信任的特質(zhì)，②加之國內(nèi)社會工作職業(yè)化發(fā)展程度不高，社工為了提升專業(yè)信任而將自身的專業(yè)化助人行動與傳統(tǒng)中國助人實踐相混同。這使得工作者陷入了發(fā)展“雙重關(guān)系”以確保和促進“專業(yè)關(guān)系”的達成與維系的窠臼，最終異化了案主與社工之間單純的工作關(guān)系，將工作者困于兩種關(guān)系的選擇性張力之中。

三、 醫(yī)務(wù)社工介入老年臨終關(guān)懷的倫理重構(gòu)：理念與路徑

臨終關(guān)懷事業(yè)在國內(nèi)的引介與發(fā)展歷經(jīng)三十余年的踐行，其所引發(fā)的諸多倫理拷問亟需理論界和實務(wù)界的回應(yīng)。近年來逐步將專業(yè)社工服務(wù)引入老年臨終關(guān)懷的進程也為此種倫理困境增添了新的變量，呈現(xiàn)出多種倫理議題交織與多元理念沖突的現(xiàn)實。在本土化實踐中又遭遇了傳統(tǒng)社會文化模式與西方社工倫理準(zhǔn)則的調(diào)和矛盾以及社工倫理選擇在行動中失序的困境，這種倫理選擇困境同時貫穿于倫理內(nèi)涵與實務(wù)工作之中。因此，只有將醫(yī)務(wù)社會工作者真正整合進臨終關(guān)懷團隊中，從社工專業(yè)性能力與角色地位出發(fā)，從宏觀環(huán)境建構(gòu)與微觀行動重構(gòu)兩個方面推進新型倫理觀的構(gòu)建。在此過程中，傳統(tǒng)的社會文化結(jié)構(gòu)與實務(wù)社會工作的本土化實踐策略也必然會制約新型倫理觀的構(gòu)建，如何突破制度與文化限制，在新型臨終關(guān)懷模式的場域下協(xié)力推進醫(yī)務(wù)社工介入老年臨終關(guān)懷倫理重構(gòu)的現(xiàn)實路徑成為本研究的目的。

（一） 發(fā)揮社工心理疏導(dǎo)能力，積極推進新型死亡觀教育

受制于中國儒家倫理所秉持的重生惡死的文化慣習(xí)，臨終老年案主及其家屬往往對死亡具有強烈的恐懼感和排斥感，因而常選擇傾盡全力進行醫(yī)療救治以延緩案主的生命。這不僅給家屬帶來巨大的經(jīng)濟負擔(dān)，也給患者帶來更為深重的生理痛楚，同時國家與社會也要為臨終期老人支出巨額的醫(yī)療資源。這使得西方國家通行的對臨終期老年患者施以姑息治療的方式在國內(nèi)難以普遍開展，③所以對臨終期案主和家屬開展死亡教育成為當(dāng)前醫(yī)務(wù)社工實務(wù)領(lǐng)域的當(dāng)務(wù)之急。為此，社會工作者要在服務(wù)過程中推行現(xiàn)代生死觀的教育，目的是讓臨終期案主和家屬明晰死亡雖然必然降臨，但是生命的精神可以延續(xù)。雖然生理的消亡宣告了生命的終結(jié)，但是凝結(jié)在案主生活史中的血緣生命、人際生命和精神生命依然可以永存，可以通過這類非生理性的物質(zhì)資源和精神資源延續(xù)對社會的影響與貢獻?，F(xiàn)代生死觀的教育可以讓案主明白生命的意義，在一定程度上減緩對死亡的過度恐懼，培育一種能夠接受死亡的新型的生死觀。這就要求醫(yī)務(wù)社工在具體工作中對臨終老年案主的精神需求投入更大的關(guān)注，努力幫助案主及家屬通過口述回憶錄、制作視頻和照片圖集、代為撰寫自傳等方式將與案主相關(guān)的信息和思想進行留存。

此外，針對臨終老年案主及家屬在生命最后階段所出現(xiàn)的諸多情緒障礙、暴躁、拒不配合治療等非理性行動和哀傷情緒進行有效的心理咨詢與疏導(dǎo)，為案主及家屬提供物質(zhì)鏈接與精神支持，紓解抗拒情緒。在此過程中，醫(yī)務(wù)社工應(yīng)主要從案主對死亡的焦慮與恐懼情緒入手，通過量表、觀察、評估等科學(xué)方法，了解案主所處的心理階段及發(fā)展程度，并以此作為開展疏導(dǎo)工作的出發(fā)點。在具體的疏導(dǎo)工作中可以采用小組工作法針對案主家屬進行集體輔導(dǎo)和情緒宣泄，幫助家屬們在小組活動中克服哀傷情緒和焦慮心境。對老年臨終期案主的介入方式應(yīng)采用多種實務(wù)方式，一方面通過悉心的精神撫慰緩解案主對病情的焦慮，另一方面可以通過認知療法等較為專業(yè)的心理治療手段，結(jié)合新型生死觀對案主進行解釋、疏導(dǎo)，使老年臨終案主對死亡引發(fā)的恐懼重新建立認識，擺脫恐懼的根源。另外，對部分身體狀況許可的案主采用以音樂治療、生態(tài)療法等為代表的實務(wù)社會工作方法，分散案主對死亡和病情的關(guān)注，進而矯正由瀕死所造成的負向情緒。

（二） 凈化社工服務(wù)規(guī)范，優(yōu)化倫理抉擇環(huán)境

個體是在情境中存在的客體，社會工作服務(wù)也是在宏觀的社會制度文化環(huán)境與微觀的機構(gòu)制度環(huán)境中開展的。倫理抉擇不單純是社會工作者個人特質(zhì)的產(chǎn)物，還是社工與環(huán)境交互作用的產(chǎn)物。①從環(huán)境層面來看，優(yōu)化倫理抉擇可從如下三個向度展開。

1. 革新機構(gòu)規(guī)范

機構(gòu)規(guī)范約束社會社會工作者的行為，引導(dǎo)社會工作者對具體情境做出判斷，如什么行為是適當(dāng)?shù)?哪些行為是被激勵的，哪些行為會遭受懲罰，通過規(guī)范制定與獎懲對實務(wù)工作產(chǎn)生巨大影響?？贾T當(dāng)前國內(nèi)社工機構(gòu)所開展的臨終關(guān)懷服務(wù)，可以發(fā)現(xiàn)部分機構(gòu)并未真正意識到臨終關(guān)懷服務(wù)的特殊性——即案主周轉(zhuǎn)率低、結(jié)案周期不確定性高、案主本人及家屬難以對社工及機構(gòu)給予較高評價等——而依然參照其他類型的社工服務(wù)績效考評考察臨終關(guān)懷業(yè)務(wù)的效益。這使得以經(jīng)濟效益為導(dǎo)向的考評機制在實務(wù)工作中難以保障醫(yī)務(wù)社工專心且無后顧之憂地投入到老年臨終關(guān)懷的服務(wù)過程中。唯有建立起定期督導(dǎo)監(jiān)察，實行機構(gòu)、醫(yī)院、案主、社工、家屬多方綜合評價體系，擺脫單純以物質(zhì)效益為本的績效考評原則，方可構(gòu)建起適合本土化特質(zhì)的老年臨終關(guān)懷機構(gòu)規(guī)范。

2. 揚棄社會文化與同事影響

在實際醫(yī)務(wù)社會工作中，同事的“榜樣”作用、提醒與行為的潛移默化會深刻影響社會工作者的倫理抉擇②。有鑒于臨終關(guān)懷服務(wù)在社工實務(wù)操作中屬于專業(yè)技能要求高、心理素質(zhì)穩(wěn)定且需要情感投入的一項專門性工作，這就要求社工機構(gòu)必須針對這些特定的需要派駐資質(zhì)較高且經(jīng)驗豐富的專門醫(yī)務(wù)社工，以便在工作中創(chuàng)造較為積極的專業(yè)工作氛圍，避免由于專業(yè)能力不一和專業(yè)倫理操守掌握差異化而導(dǎo)致在實務(wù)工作中破壞協(xié)調(diào)一致且高效的工作氛圍。另外，機構(gòu)也應(yīng)派出一些初級社會工作師跟隨學(xué)習(xí)，一方面可以學(xué)習(xí)專業(yè)的服務(wù)流程和方法，另一方面也可以協(xié)助醫(yī)務(wù)社工開展工作，協(xié)同創(chuàng)造融洽的工作氣氛。 此外，每個社會工作者的倫理抉擇都無法擺脫其所處時代的文化背景和社會主流價值體系，社會文化深刻地影響了社會工作者的價值觀和經(jīng)驗，形塑著他們的行為。這就要求在老年臨終關(guān)懷實務(wù)工作中，醫(yī)務(wù)社會工作者應(yīng)了解當(dāng)下的文化語境、傳統(tǒng)影響、權(quán)威體系、機構(gòu)文化及其對案主及家屬生活意義建構(gòu)的影響，尤其對基于文化和信念產(chǎn)生的“約定俗成”、刻板印象、價值成見保持高度的敏感和專業(yè)辨識力。

3. 認同專業(yè)權(quán)威團體或法律規(guī)范

有學(xué)者研究表明，個體對事件結(jié)果的責(zé)任意識以及對行為責(zé)任的認同感越高，越可能做出符合倫理的行為。①社工機構(gòu)外更大的專業(yè)權(quán)威團體（例如督導(dǎo)、管理社工實務(wù)的政府機關(guān)等）和法律以一種正式角色定位和司法權(quán)威的方式規(guī)定了行為責(zé)任的歸屬，增強了社會工作者的責(zé)任意識，迫使其做出更加符合倫理的行為。針對臨終關(guān)懷服務(wù)的特殊性，必須強化醫(yī)務(wù)社工對醫(yī)療法規(guī)的學(xué)習(xí)與掌握，以便在實務(wù)工作中明晰責(zé)任角色、厘清法律約定的制度邊界，方可在制度規(guī)范基礎(chǔ)上開展專業(yè)化服務(wù)。此外，也應(yīng)建立起合理、準(zhǔn)確且符合行業(yè)特征的督導(dǎo)監(jiān)察制度，引導(dǎo)一線醫(yī)務(wù)社工按照督導(dǎo)機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化與個體化相結(jié)合的模式進行實務(wù)工作，并在此基礎(chǔ)上完成對社工的績效考評。作為一項專業(yè)化醫(yī)療助人活動，政府機構(gòu)也應(yīng)對該領(lǐng)域服務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)和機構(gòu)資質(zhì)進行必要的監(jiān)管并出臺專門性的條例引導(dǎo)臨終關(guān)懷服務(wù)的健康發(fā)展，在這一進程中一線醫(yī)務(wù)社工既應(yīng)通過實踐經(jīng)驗總結(jié)參與政府標(biāo)準(zhǔn)的制定，更應(yīng)認同出臺后的制度性規(guī)范，將其作為指導(dǎo)實踐的準(zhǔn)則推進臨終關(guān)懷服務(wù)技能的提升。

（三） 強化社工引導(dǎo)能力提升，嵌入本土化理念資源

經(jīng)典社會工作倫理體系往往將“案主自決”原則作為其基本要求，其意在要求醫(yī)務(wù)社工在實務(wù)工作中保持價值中立，從而有效地保障案主的訴求達成及權(quán)利實現(xiàn)。但此種倫理原則在實務(wù)工作中往往遭遇抉擇困境，由于臨終期老年案主在生命末期所遭受的巨大身心痛楚使其自身的理性思維能力嚴重退化，難以有效和持續(xù)地表達自身的價值訴求，在此境況下堅持“案主自決”原則極易使案主喪失對社工的信任，致使案主及家屬由于社工的“不作為”而被視為院方的工作人員而中斷服務(wù)關(guān)系。此外，由于老年臨終案主對醫(yī)學(xué)、法律等知識的了解有限，其自我決定的行動可能有違制度限定而對自身產(chǎn)生潛在的傷害，在此情況下社工也應(yīng)依據(jù)“有利原則”對案主的決定進行適度的影響與干涉，甚至醫(yī)務(wù)社工還可在案主并未提出明確需求情況下積極為其需求提供解決對策并提出個人的觀點與建議，在確認可行的前提下為案主提供最優(yōu)化參考方案。強化醫(yī)務(wù)社工對案主的引導(dǎo)是有效踐行社工倫理體系中道德實踐的重要舉措，對老年臨終案主的同情、接納和理解也是醫(yī)務(wù)社工“對他人無私關(guān)懷”服務(wù)宗旨的實現(xiàn)。

此外，在社工服務(wù)過程中案主的個人利益至上的觀點是實務(wù)倫理的基本準(zhǔn)則之一，但由于以家族倫理為本位的儒家思想一直是中國社會的主導(dǎo)價值觀念，使得在實踐中一旦案主與其家庭成員產(chǎn)生意見矛盾之時社工極易陷入在兩者間抉擇的困境。這一困境生成的原因可以追溯至中國傳統(tǒng)文化中所追求的“自主原則”，這種原則“支持客觀的善的觀念，對于病人醫(yī)療決策等問題的關(guān)鍵是滿足其客觀的長遠利益，而非當(dāng)前利益”。因此在案主與其家屬之間產(chǎn)生意見沖突之時，家庭成員往往認為案主的決定并不符合其最佳利益。醫(yī)務(wù)社工如欲堅持強調(diào)案主自決則極易使患者家庭關(guān)系失調(diào)，以致案主由于缺乏家庭的物質(zhì)與精神支持而遺憾而終。在此情況下一線社工應(yīng)該充分考慮案主家屬的“盡孝”訴求和經(jīng)濟承受力，在理性抉擇下幫助案主與家屬就治療方案和臨終安排達成一致，并在此基礎(chǔ)上建構(gòu)一種協(xié)調(diào)嵌入式的倫理行動，這種嵌入式倫理將“善終”作為其訴求。以案主與其家庭間的和諧關(guān)系為導(dǎo)向，以提高臨終老年案主的死亡品質(zhì)，保障案主的尊嚴與意愿，以促進臨終期老年案主社會工作介入的有效性與滿意度。

（責(zé)任編輯：徐澍）