劉慧 吳衛(wèi)軍

摘 要：《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》明確要求，通過破除以藥補醫(yī)機(jī)制、降低藥品和醫(yī)用耗材費用、理順醫(yī)療服務(wù)價格、落實政府投入責(zé)任，逐步建立起公立醫(yī)院運行新機(jī)制。本文通過對江蘇一家三級甲等綜合醫(yī)院醫(yī)改以來的主要運營數(shù)據(jù)及管理方法的分析，初步探討新醫(yī)改形勢下城市公立綜合醫(yī)院如何通過管理創(chuàng)新平穩(wěn)應(yīng)對醫(yī)改的沖擊。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改;公立醫(yī)院;運營;思路

一、新醫(yī)改對城市公立綜合性醫(yī)院運營數(shù)據(jù)的影響

1.對收入結(jié)構(gòu)的影響

2015年11月，江蘇正式啟動城市公立醫(yī)院綜合改革，在對所有公立醫(yī)院實施藥品零差率的同時全面推進(jìn)分級診療制度改革。H醫(yī)院目前為江蘇省H市規(guī)模最大、技術(shù)力量最雄厚的一所集醫(yī)、教、研、防為一體的三級甲等綜合醫(yī)院，H醫(yī)院2015年至2017年醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變化情況見表1。

醫(yī)改后H醫(yī)院的藥占比較醫(yī)改前降幅顯著，診察收入、手術(shù)收入等醫(yī)療服務(wù)性收入占比的提高也正是醫(yī)務(wù)人員勞動價值不斷提高和被肯定的體現(xiàn)。同時，受藥占比下降的影響，衛(wèi)生材料收入占比呈上升趨勢。

2.對工作量的影響

至2017年，醫(yī)院的門急診診療人次、出院患者人次仍處于逐年上升趨勢，但受分級診療制度推進(jìn)的影響，門急診就診人次中普通門診人次占比下降。見表2。

3.對業(yè)務(wù)支出結(jié)構(gòu)的影響

隨著醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整及醫(yī)務(wù)人員優(yōu)勞優(yōu)得績效分配方案的調(diào)整優(yōu)化，H醫(yī)院的業(yè)務(wù)支出結(jié)構(gòu)也發(fā)生了一定變化。2017年，H醫(yī)院的人員經(jīng)費支出取代藥品成本成為業(yè)務(wù)支出總額中占比最大的項目，醫(yī)務(wù)人員的獲得感進(jìn)一步提升。見表3。

4.對業(yè)務(wù)收支節(jié)余率的影響

受取消藥品加成的影響，醫(yī)院在工作量和業(yè)務(wù)收入均逐年上升的情況下，因人員經(jīng)費、耗材成本支出等剛性支出的上升，醫(yī)院的收支節(jié)余率呈下降趨勢。見表4。

二、新形勢下城市公立綜合醫(yī)院運營管理的幾點思考

1.加強(qiáng)醫(yī)療內(nèi)涵品質(zhì)建設(shè)，積極應(yīng)對分級診療政策推進(jìn)帶來的沖擊

圍繞“做強(qiáng)優(yōu)勢、發(fā)展特色、扶持一般”的原則科學(xué)制定學(xué)科發(fā)展規(guī)劃和考評機(jī)制，實行分級管理，合理下沉壓力。結(jié)合重點?？票貍漤椖?、重點項目，把學(xué)習(xí)新技術(shù)、新項目作為醫(yī)院發(fā)展的重要抓手。

新成立食管癌、胃癌、睡眠呼吸障礙等多學(xué)科診療中心，在H市率先引入整合醫(yī)學(xué)和加速康復(fù)外科理念，并在肝膽外科等科室推開，取得了良好效果。2017年開展的胸腔鏡下肺切除手術(shù)、食管癌根治手術(shù)占比均超50%，全年三四級手術(shù)占比由2015年的61.32%增加到70.92%。

2.積極推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，促進(jìn)優(yōu)勢醫(yī)療資源下沉，穩(wěn)固醫(yī)療集團(tuán)的市場份額和影響力

2017年，H醫(yī)院全面啟動醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)，相繼與上海的三家醫(yī)院組建跨省醫(yī)聯(lián)體，與江蘇省內(nèi)23家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建不同模式的醫(yī)療集團(tuán)，與H市12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了醫(yī)療技術(shù)協(xié)作關(guān)系。年內(nèi)，組織80名副主任以上醫(yī)師組成的流動醫(yī)療隊對社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行幫扶。在分級診療政策力度不斷加大的形勢下，H醫(yī)院2017年外埠患者占比為41.78%。

3.多渠道入手，進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，提升運營效能及收入內(nèi)涵質(zhì)量

（1）在保證藥占比達(dá)標(biāo)的同時強(qiáng)化衛(wèi)生材料收入占比的管控?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》中要求取消藥品加成（中藥飲片除外），按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的辦法，改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重，降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重，確保公立醫(yī)院良性運行和發(fā)展。

針對這一要求，H醫(yī)院持續(xù)按照PDCA模式，不斷加強(qiáng)對衛(wèi)生材料尤其是高值耗材的管理。采用醫(yī)院、管理部門、臨床科室三級管理體系，在合同使用方面制定了《醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用管理辦法》，規(guī)范了臨床對高值耗材的使用。定期召開高值耗材管理工作組會議，按季度對高值耗材使用情況進(jìn)行匯報，同時對使用高值耗材患者病歷的醫(yī)囑點評進(jìn)行匯總，對查出問題的科室進(jìn)行通報，有效保證了高值耗材的合理使用。在庫存管理方面，通過對掃碼管理等實現(xiàn)高值耗材從入庫到使用的全過程可追溯，有效堵塞管理漏洞。

（2）實現(xiàn)科室管理與醫(yī)院整體運營管理的深度融合，科學(xué)提升精細(xì)化運營效能。2017年上半年H醫(yī)院著手建立運營質(zhì)量管理部，面向全院35周歲以下的員工通過考試等方法擇優(yōu)選拔錄取了30名第一學(xué)歷為本科以上（含本科）的運營助理，并對他們進(jìn)行為期10個月的系統(tǒng)培訓(xùn)。培訓(xùn)期間在由管理專家教授相關(guān)的管理工具使用方法的同時結(jié)合H醫(yī)院歷史運營數(shù)據(jù)分析對醫(yī)院的流程、質(zhì)量管理、效率管理進(jìn)行優(yōu)化與提升。通過對醫(yī)院大數(shù)據(jù)分析，先后對人力資源、醫(yī)院運營分析與專科經(jīng)營績效、病人安全與風(fēng)險等42項醫(yī)院管理的重點內(nèi)容開展調(diào)研分析與專項整改。強(qiáng)化數(shù)據(jù)監(jiān)管和效能建設(shè)，通過院早會、院周會、行政查房等管理平臺的創(chuàng)新和綜合運用，啟動實施運營數(shù)據(jù)常態(tài)化的匯報展示、分析點評制度，推動管理問題的早發(fā)現(xiàn)、早解決，不斷優(yōu)化內(nèi)部機(jī)制，管理創(chuàng)新釋放活力。

例如：通過對門診就診人次在一周內(nèi)的分布情況分析，發(fā)現(xiàn)周四起每天的門急診就診人次較上半周呈明顯下降的趨勢，大型設(shè)備檢查科室的等候檢查人次也呈相同的變化趨勢。這一分析說明，以周為單位，H醫(yī)院上半周的醫(yī)療資源利用情況要優(yōu)于下半周，而與此同時上半周患者的就診等候時間明顯長于下半周，就診環(huán)境擁擠、檢查等候時間長等問題也影響了患者的就醫(yī)感受。對此，H醫(yī)院調(diào)整了門診專家出診排班，強(qiáng)化了周五至周日的專家出診管理，并通過醫(yī)院微官網(wǎng)等網(wǎng)絡(luò)渠道將這一調(diào)整廣而告之，取得了良好的效果。再如：通過對一周內(nèi)手術(shù)臺次的分布數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，周四起醫(yī)院手術(shù)臺次較上半周也呈減少趨勢，即通過調(diào)整工作量績效等方式進(jìn)一步調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性，自2018年起周六開設(shè)平診手術(shù)，經(jīng)對手術(shù)臺數(shù)對比分析，這一舉措也取得了較好的效果，在充分利用醫(yī)院醫(yī)療資源的同時，有助于縮短患者平均住院日及術(shù)前等待時間，從而有助于進(jìn)一步提高床位周圍率。改進(jìn)前后外科手術(shù)臺次對比情況見圖1。

（3）嚴(yán)格規(guī)范診療行為，主動適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革。完善臨床路徑管理，2017年入組率、完成率及臨床路徑管理病例占比分別達(dá)到97.10%、87.60%、57.10%，同時上線醫(yī)?？刭M管理信息平臺，實現(xiàn)了自費項目知情同意程序全線覆蓋，簡化了臨床工作流程。2018年開設(shè)了日間放化療病房，減少放化療患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時，也縮減了國家醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?。H醫(yī)院2015年至2017年相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)對比情況見表5。

對表5中的數(shù)據(jù)分析可以得出：H醫(yī)院通過加強(qiáng)內(nèi)涵品質(zhì)建設(shè)、重點環(huán)節(jié)管控，結(jié)合電子病歷系統(tǒng)等數(shù)據(jù)平臺的完善，主要醫(yī)療數(shù)據(jù)指標(biāo)均呈良性發(fā)展趨勢。臨床路徑管理病例占出院病例數(shù)、抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗菌藥物使用率的指標(biāo)的良性發(fā)展又促進(jìn)了醫(yī)?？刭M指標(biāo)等其他運營指標(biāo)的良性發(fā)展。H醫(yī)院近三年醫(yī)保管理部分指標(biāo)情況見表6。

在當(dāng)前政府對公立醫(yī)院補償機(jī)制尚未完善建立的局面下，公立醫(yī)院只有不斷調(diào)整管理思路，方能適應(yīng)現(xiàn)代化、市場化醫(yī)療市場的需求，才能為社會提供優(yōu)質(zhì)低耗的醫(yī)療服務(wù)，在彰顯公立醫(yī)院社會責(zé)任的同時，讓醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)發(fā)展更上一個臺階。

（責(zé)任編輯：王文龍）