跗骨竇微創(chuàng)切口治療舌型跟骨骨折對(duì)患者傷口愈合、腓腸神經(jīng)的影響

劉劍軍 謝靜波 鄢秋元

[摘要]目的 探討跗骨竇微創(chuàng)切口治療舌型跟骨骨折對(duì)患者傷口愈合、腓腸神經(jīng)的影響。方法 選取2013年1月～2018年1月我院收治的53例舌型跟骨骨折患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=28）和對(duì)照組（n=25）。對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)“L”形切口復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療，觀察組患者接受跗骨竇微創(chuàng)切口松質(zhì)骨螺釘+自制小鋼板內(nèi)固定治療。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、骨折愈合時(shí)間、3個(gè)月后復(fù)查情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組的手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療后的跟骨長(zhǎng)度、跟骨高度、跟骨寬度、Bohler角（跟骨結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)角）及Gissane角（跟骨交叉角）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率（3.57%）明顯低于對(duì)照組（32.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用跗骨竇微創(chuàng)切口治療舌型跟骨骨折損傷，對(duì)關(guān)節(jié)面解剖結(jié)構(gòu)復(fù)位具有較好的效果，手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、骨折愈合快、并發(fā)癥少，臨床推廣應(yīng)用價(jià)值較高。

[關(guān)鍵詞]舌型跟骨骨折；跗骨竇微創(chuàng)切口；內(nèi)固定；傷口愈合；腓腸神經(jīng)

[中圖分類號(hào)] R274.12 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）5（a）-0138-03

Influence of minimally invasive incision of tarsal sinus on wound healing and sural nerve in the treatment of patients with linguiform calcaneus fracture

LIU Jian-jun XIE Jing-bo YAN Qiu-yuan

The First Department of Orthopedics， Fengcheng People′s Hospital， Jiangxi Province， Fengcheng 331100， China

[Abstract] Objective To investigate the influence of minimally invasive incision of tarsal sinus on wound healing and sural nerve in the treatment of patients with linguiform calcaneus fracture. Methods A total of 53 patients with linguiform calcaneus fracture admitted to our hospital from January 2013 to January 2018 were selected as the study subjects， they were divided into observation group （n=28） and control group （n=25） according to random number table method. Patients in the control group were treated with traditional "L" incision reduction and plate and screw internal fixation， while patients in the observation group were treated with minimally invasive tarsal sinus incision cancellous bone screw and self-made small plate internal fixation. The operation related indexes， fracture healing time， review after 3 months and complications were compared between the two groups. Results The incision length， operation time and fracture healing time of the observation group were significantly shorter than those of the control group， and the amount of bleeding during the operation was significantly less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in calcaneal length， calcaneal height， calcaneal width， Bohler angle （calcaneal joint angle） and Gissane angle （calcaneal cross angle） between the two groups after treatment （P>0.05）. The total incidence of complications in the observation group （3.57%） was significantly lower than that in the control group （32.00%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Minimally invasive tarsal sinus incision for treatment of linguiform calcaneus fracture injury has a good effect on the reduction of articular surface anatomical structure. It has the advantages of less trauma， simple operation， quick fracture healing and fewer complications. It has a high clinical application value.

[Key words] Linguiform calcaneus fracture； Minimally invasive incision of tarsal sinus； Internal fixation； Wound healing； Sural nerve

跟骨骨折是一種臨床常見的跗骨骨折類型。相關(guān)研究顯示，跟骨骨折發(fā)病率在跗骨骨折中占60%，而在全身骨折中占1%～2%[1]。跟骨骨折屬于嚴(yán)重?fù)p傷，臨床30%～60%的跟骨骨折患者伴有足部功能障礙[2]。因此，如何有效促進(jìn)跟骨骨折患者足部功能障礙恢復(fù)已成為現(xiàn)階段臨床醫(yī)務(wù)工作研究的重點(diǎn)課題。傳統(tǒng)“L”形切口復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療該病，因其術(shù)后切口感染、肌腱粘連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、活動(dòng)受限等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)偏高，治療費(fèi)用增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)等導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，患者接受度不高同時(shí)推廣受限[3]。目前跗骨竇微創(chuàng)切口治療創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，在臨床跟骨骨折治療中應(yīng)用廣泛。本研究旨在探討本院收治的53例舌型跟骨骨折患者實(shí)施跗骨竇微創(chuàng)切口治療舌型跟骨骨折的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2018年1月我院收治的53例舌型跟骨骨折患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=28）和對(duì)照組（n=25）。觀察組（28例33足）中，男15例，女13例；年齡20～57歲，平均（36.1±4.7）歲；骨折部位：?jiǎn)蝹?cè)24例，雙側(cè)4例；左足18例，右足10例。對(duì)照組（25例30足）中，男13例，女12例；年齡19～58歲，平均（36.5±4.4）歲；骨折部位：?jiǎn)蝹?cè)22例，雙側(cè)3例；左足15例，右足10例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為閉合性新鮮骨折；②均屬單純跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；③骨折Essex-Lopresti分型均為Ⅱ～Ⅲ度；④均無(wú)手術(shù)相關(guān)禁忌證；⑤研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批；⑥患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折，或合并其他骨折者；②存在骨質(zhì)疏松、腫瘤等病理性骨折者；③既往有患側(cè)下肢手術(shù)史者；④伴患側(cè)下肢血管神經(jīng)損傷、長(zhǎng)期吸煙及糖尿病者。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均行常規(guī)跟骨CT平掃、跟骨側(cè)軸位X線攝片及三維重建檢查，確定骨折分型、壓縮及移位程度。取常規(guī)臥位，使用脫水消腫藥物常規(guī)消腫后，嘗試手法復(fù)位并采用功能位石膏托外固定制動(dòng)，抬高患者患肢促進(jìn)其血液回流同時(shí)，對(duì)癥止痛，1～2周后患者皮膚起皺時(shí)即可確定手術(shù)治療時(shí)機(jī)。術(shù)前注意常規(guī)備皮，術(shù)前1 h則常規(guī)應(yīng)用抗生素1次[4]。

1.2.2手術(shù)過(guò)程 均臨床取健側(cè)臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，在患肢近端使用氣囊止血帶止血后實(shí)施手術(shù)治療。其中對(duì)照組給予傳統(tǒng)“L”形切口復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療，在跟骨外側(cè)做一長(zhǎng)12～15 cm的“L”型切口，銳性逐層切開患側(cè)皮膚、皮下組織，注意避免腓腸骨、腓腸外側(cè)皮神經(jīng)及短肌肌腱損傷，暴露跟骨外側(cè)骨面后直視并復(fù)位跟骨骨折，并采用透析方式確定骨折復(fù)位良好后，采用異型鎖定鋼板固定，固定滿意后則沖洗創(chuàng)面并縫合切口。觀察組則給予跗骨竇微創(chuàng)切口松質(zhì)骨螺釘+自制小鋼板內(nèi)固定治療，在跗骨竇間隙處做一長(zhǎng)約3 cm切口，銳性逐層切開患側(cè)皮膚、皮下組織，鈍性分類其腓骨長(zhǎng)、短肌腱，切斷肌腱在跟骨上支點(diǎn)后將其分開，以促使距下關(guān)節(jié)面充分暴露，將1枚直徑為3.5 mm的斯氏針鉆入跟骨結(jié)節(jié)處，朝后下方向牽引并撬撥，以促使跟骨長(zhǎng)度恢復(fù)，直視、復(fù)位關(guān)節(jié)面并確定其復(fù)位效果良好后，繼續(xù)鉆入斯氏針以增加復(fù)位穩(wěn)固性。同時(shí)在直視情況下撬撥、復(fù)位關(guān)節(jié)面周圍骨折組織，采用X線機(jī)檢查骨折復(fù)位效果，并在跟骰關(guān)節(jié)處加用1枚克氏針固定，固定滿意后安裝自制小型鋼板，且采用鎖定螺釘數(shù)枚固定，完成后則沖洗創(chuàng)面縫合切口。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)，給予抬高患肢、消腫止痛、抗生素防感染等基礎(chǔ)對(duì)癥治療；術(shù)后48 h內(nèi)常規(guī)放置引流管，根據(jù)引流量確定拔管時(shí)間；術(shù)后15 d拆除縫合線并協(xié)助患者行床上足趾功能鍛煉；術(shù)后15 d～1個(gè)半月協(xié)助患者行患足及踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻功能鍛煉；術(shù)后1個(gè)半月指導(dǎo)患者下床不負(fù)重活動(dòng)；術(shù)后2個(gè)半月指導(dǎo)其進(jìn)行下床負(fù)重活動(dòng)；術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行X線片復(fù)查確定患者跟骨骨折愈合良好后行完全下床負(fù)重活動(dòng)[5]。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、骨折愈合時(shí)間、3個(gè)月后復(fù)查情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

①兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間；②術(shù)后3個(gè)月后復(fù)查情況根據(jù)X線片檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，包括兩組跟骨長(zhǎng)度、跟骨高度、跟骨寬度、Bohler角（跟骨結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)角）及Gissane角（跟骨交叉角）情況；③并發(fā)癥包括足部疼痛、切口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及腓腸神經(jīng)損傷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及骨折愈合時(shí)間的比較

觀察組的手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組治療后X線片復(fù)查結(jié)果的比較

兩組治療后的跟骨長(zhǎng)度、跟骨高度、跟骨寬度、Bohler角及Gissane角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為3.57%，明顯低于對(duì)照組的32.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

目前跟骨骨折分型根據(jù)Essex-Lopresti分型劃分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及關(guān)節(jié)外骨折，而關(guān)節(jié)內(nèi)骨折還可劃分為骨關(guān)節(jié)面壓縮性骨折及舌型跟骨骨折[6]。舌型跟骨骨折作為跟骨骨折中特殊類關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型，隨著我國(guó)車禍、高處墜落等高能量損傷情況增多，發(fā)病率增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯，因此合理有效治療舌型跟骨骨折已成為人們重點(diǎn)關(guān)注的健康問(wèn)題。

研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的跟骨骨折極易導(dǎo)致患者距下關(guān)節(jié)面塌陷，骨折塊多方向移位，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性減弱，足弓高度降低及消失，Bohler角減小，嚴(yán)重改變足部力學(xué)結(jié)構(gòu)，一旦治療不及時(shí)則極易出現(xiàn)跟骨疼痛、功能障礙等后遺癥，影響患者日常生活[7]。目前手術(shù)治療舌型跟骨骨折主要以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、跟骨高度、跟骨長(zhǎng)度、跟骨寬度及Bohler角、Gissane角，促使跟骨解剖結(jié)構(gòu)完整重建為主要原則。傳統(tǒng)“L”形切口復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療舌型跟骨骨折，因其骨折部位暴露清晰，復(fù)位效果良好，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性強(qiáng)而臨床應(yīng)用廣泛[8-10]。跗骨竇微創(chuàng)切口因縱向斯氏針固定效果良好，不僅可充分恢復(fù)根骨寬度，減少跟骨外側(cè)壁膨隆，減少神經(jīng)與肌腱卡壓，還可有效預(yù)防皮緣壞死和關(guān)節(jié)面塌陷[11-13]。本研究結(jié)果顯示，治療后，與對(duì)照組比較，觀察組患者跟骨長(zhǎng)度、跟骨高度、跟骨寬度、Bohler角、Gissane角情況相當(dāng)。提示兩種治療方式均對(duì)患者關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)具有較好的改善效果。

傳統(tǒng)“L”形切口復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)與跗骨竇微創(chuàng)切口治療均臨床具有保護(hù)軟組織血供而避免腓腸神經(jīng)損傷的作用[14]。其中傳統(tǒng)“L”形切口復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)具有手術(shù)切口較大、關(guān)節(jié)面顯示不完全清晰，骨外側(cè)血供損傷概率較大、患者出現(xiàn)足部疼痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可能性較高等缺點(diǎn)[15]。而跗骨竇微創(chuàng)切口治療舌型跟骨骨折，視野充分，切口內(nèi)游離腓骨肌腱，可明顯避開小隱靜脈與腓腸神經(jīng)，有效避免神經(jīng)血管與肌腱損傷，且無(wú)需植骨而傷口愈合快。本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示跗骨竇微創(chuàng)切口治療舌型跟骨骨折臨床具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合快、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)。分析原因與跗骨竇微創(chuàng)切開術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、成功率高、能及時(shí)避免有效神經(jīng)血管及肌腱損傷等優(yōu)點(diǎn)密切相關(guān)。

綜上所述，針對(duì)舌型跟骨骨折患者實(shí)施跗骨竇微創(chuàng)切口治療在改善患者骨折解剖結(jié)構(gòu)同時(shí)，還可減少對(duì)患者機(jī)體的損傷，促進(jìn)其骨折快速愈合而減少避免傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-11-05 本文編輯：劉克明）