向龍春　馬小華　任飛　陳麗媛　馬艷玲　周曉婷　王鳳琴

[摘要]目的對肅州區(qū)定點醫(yī)院結核門診診治狀況進行分析，了解定點醫(yī)院診治、隨訪管理結核病患者的特點和存在的問題。方法收集2016年1月- 2017年12月酒泉市第二人民醫(yī)院結核門診患者登記資料共2420例患者，患者來源于非定點醫(yī)院轉診和定點醫(yī)院主動就診。共痰涂片檢查例數(shù)2325例，確診492例。對結核病確診患者進行健康宣教，按照診治標準進行治療及隨訪管理。結果492例確診患者中有癥狀者463例（94.1%），無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者29例（5.9%），有合并癥者87例（17.7%），發(fā)生藥物不良反應192例（39%），其中涂陽患者187例（38%），治愈133例（71.1%），完成療程12例（6.4%），死亡21例（11.2%），丟失6例（3.2%），失敗15例（ 8%）;另外，在492例結核確診患者中317例患者完成T-SPOT及PPD檢測，我們對此317例患者進行治療前后情況進行比較，結果發(fā)現(xiàn)，治療后2個月，T-SPOT及PPD試驗陽性率相對于治療前差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后6個月，T-SPOT及PPD試驗相對于治療前差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論定點醫(yī)院結核門診從診斷、治療、隨訪管理方面能很好的發(fā)揮綜合醫(yī)院的優(yōu)勢，更好的服務結核病患者，但需要提高非定點醫(yī)院對結核病及抗結核藥物的認識，加大對定點醫(yī)院的宣傳和投入，提高診斷水平。

[關鍵詞]結核病;綜合醫(yī)院;門診患者

[中圖分類號] R52

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（ 2019） 01-162-04

結核病是一種慢性傳染病，由結核桿菌引起。它也是一種全身性疾病，人體除了牙齒和頭發(fā)，其他臟器都有可能患病。以肺結核最常見，占各個器官結核總數(shù)的發(fā)生率80% - 90%[1]，肺結核的傳播途徑主要是空氣飛沫傳播，開放的肺結核患者咳嗽、打噴嚏、甚至大聲說話所排除的飛沫以及痰液都帶有結核桿菌，被健康人吸人肺中就會造成感染。據(jù)統(tǒng)計，一個肺結核患者在一年中平均可傳染10 - 15例。為了完善的結核病防治服務體系，進一步提高肺結核診治水平，肅州區(qū)從2015年11月將結核病患者轉至酒泉市第二人民醫(yī)院感染科統(tǒng)一管理，同時向區(qū)疾控中心結防科及時反饋患者轉診、確診、隨診及排除的情況。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月- 2017年12月酒泉市第二人民醫(yī)院結核門診患者登記資料共2420例患者，其中男1088例，女1332例，年齡3.5 - 88歲，平均57歲。共痰涂片檢查例數(shù)2325例;外院轉診病例832例，到位790例，確診230例，直接就診1493例，確診262例;492例確診患者中男236例，女256例，年齡25 - 82歲，平均61歲。其中，因癥轉診者確診179例，直接就診者確診313例。確診患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)，結合痰涂片、胸部影像學等檢查，診斷為肺結核。

1.2 方法

1.2.1 患者發(fā)現(xiàn)非定點醫(yī)院就診的患者攜帶轉診單及時到定點醫(yī)院結核門診就診。定點醫(yī)院于結核門診對患者進行診治。

1.2.2 診治方案 結核病的診斷、分類和治療參照李蘭娟等主編的2015版《感染病學》[1]。初治病例的標準化治療方案分為2個階段，即2個月的強化期和4個月的鞏固期治療。標準方案為2H3R3Z3E3/4H3R3（右下角阿拉伯數(shù)字代表每周服藥次數(shù)，斜杠前的“2”代表強化期2個月，斜杠后的“4”代表鞏固期繼續(xù)治療4個月，后同）或2HRZE/4HR。復治方案：復治標準化方案為2H3R323E3S/6H3R3E3或2HRZES/6HRE。慢性排菌患者，因故不能用鏈霉素的患者，延長1個月的強化期，鞏固期繼續(xù)治療方案不變。復治患者因做藥敏，上述方案無效的復治排菌患者可參考耐多藥肺結核的化療方案，根據(jù)藥敏實驗調整用藥。肺外結核患者，根據(jù)病情調整療程。

1.2.3 效果標準（1）治愈：涂陽肺結核患者完成規(guī)定的療程，連續(xù)2次痰涂片結果陰性，其中1次是治療末。（2）完成療程：涂陰肺結核患者完成規(guī)定的療程，療程末痰涂片檢查結果陰性或未痰檢者;涂陽肺結核患者完成規(guī)定的療程，最近一次痰檢結果陰性，完成療程時無痰檢結果。（3）結核死亡：活動性肺結核患者因病變進展或并發(fā)咯血、自發(fā)性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結核等原因死亡。（4）非結核死亡：結核病患者因結核病以外的原因死亡。（5）失?。和筷柗谓Y核患者治療至第5個月末或療程結束時痰涂片檢查陽性的患者。（6）丟失：肺結核患者在治療過程中中斷治療超過兩個月，或由結防機構轉出后，雖經(jīng)醫(yī)生努力追訪，2個月內仍無信息或已在其他地區(qū)重新登記治療[2]。

1.3 定點醫(yī)院結核門診要求

對所有門診患者進行登記檢查，對疑似肺結核患者給與免費查痰及減免胸片等檢查，并在《初診患者登記本》上登記。痰檢室進行對痰液進行涂片檢查并登記。門診醫(yī)師記錄門診病歷，對符合診斷的患者給與予規(guī)則抗結核治療，建立患者病歷，并登記。由發(fā)藥室發(fā)放FDC（固定劑量復合劑）免費藥物，對就診患者及家屬進行結核病防治知識宣教，對不按時復診者及時催診，接受區(qū)疾控中心督導檢查。

1.4統(tǒng) 計學分析

采用統(tǒng)計學軟件SPSS22.0進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用X2檢驗進行分析，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 癥狀分布情況

有癥狀者463例（94.1%）。其中咳嗽、咳痰>3周265例（53.9%），咳嗽、咳痰<3周198例（40.2%），發(fā)熱39例（7.9%），乏力313例（63.6%），咯血或痰中帶血98例（19.9%），盜汗78例（15.9%），胸痛39例（7.9%），消瘦118例（24.0%），無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者29例（5.9%）。

2.2 合并癥情況

有合并癥者87例（17.7%）。其中合并肺外結核12例（2.4%），結核性胸膜炎20例（4.0%），伴隨糖尿病51例（10.4%），肺癌4例（0.8%）。2.3 藥物不良反應情況

發(fā)生藥物不良反應192例（39%）。其中胃腸道反應92例（18.7%），肝功能異常56例（11.4%），尿酸增高32例（6.5%），皮疹8例（1.6%），其他4例（0.8%），多發(fā)生于強化期。

2.4 實驗室檢查痰抗酸桿菌涂片檢查情況

492例確診患者中，痰涂陽患者187例，陽性率38%。初治患者454例，痰涂片陰性305例，痰涂片陽性149例，陽性率32.8%;復治患者38例，痰涂片陽性38例，陽性率100%。

2.5 治療轉歸

2016 - 2017年結核門診共收治初治涂陽149例，治愈113例，完成療程10例，死亡15例（其中結核死亡13例，非結核死亡2例），丟失4例，失敗7例。復治涂陽38例，治愈20例，完成療程2例，死亡6例（其中結核死亡5例，非結核死亡1例），丟失2例，失敗8例。陽性治愈率71.1%，完成療程率6.4%，死亡率11.2%，丟失率3.2%，失敗率8%。見表1。

2.6 治療后相關指標變化

492例結核確診患者中，317例進行T細胞斑點試驗（ T-cell spot of tuberculosis，T-SPOT）及結核菌素試驗（ purified protein derivative，PPD），我們對此317例患者治療前后的T-SPOT及PPD的陽性率進行跟蹤。治療前，T-SPOT陽性率為92.74%;治療后2個月T-SPOT陽性率為88.96%，與治療前T-SPOT陽性率相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后6個月T-SPOT陽性率為70.98%，與治療前T-SPOT陽性率相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而治療前PPD陽性率為85.17%，治療后2個月PPD陽性率為81.07%，與治療前相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后6個月PPD陽性率陽性率為64.04%，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

結核病是長期嚴重危害人類健康的慢性傳染病。2016年，全省活動性肺結核疫情特點為：一是發(fā)病率高。報告發(fā)病率為52.2/10萬，居全省法定報告?zhèn)魅静〉牡谝晃弧６寝r村患病率高。職業(yè)為農民的占83.9%。三是青壯年男性發(fā)病率高。25- 55歲男性患者占25.2%。四是死亡率高。登記肺結核死亡患者41例，報告死亡率0.15/10萬，報告病死率0.26%，報告死亡率居全省法定報告?zhèn)魅静〉牡诙弧Ｎ迨悄退幝矢?。涂陽肺結核患者耐藥率為26.0/10萬。有報道，目前部分結核病癥狀不明顯，患者受經(jīng)濟、文化等因素的影響，大部分首診和確診時間延長[3]。結核病診斷前的抗生素治療，使患者遭受與診斷過程有關的治療延誤[4]。部分患者就診于非定點醫(yī)院及私人診所，濫用抗生素，尤其是喹諾酮類藥物，導致患者病情加重，加大了疾病的傳播。加強喹喏酮類藥物規(guī)范使用的管理，避免耐藥結核病的產(chǎn)生[5]。

通過對我區(qū)定點醫(yī)院門診診治狀況的分析，我區(qū)定點醫(yī)院結核門診痰檢陽性率高于全國其它地區(qū)報道[6-9]。實驗室人員嚴格按照《結核病診斷實驗室檢驗規(guī)程》進行檢驗操作[10]，陽性率高與醫(yī)護人員教導患者正確留取痰標本、痰檢人員的規(guī)范操作以及規(guī)范檢測能力密不可分。在治療的過程中，抗結核藥所致不良反應發(fā)生率較高，影響患者服藥的依存性，有增加耐藥菌株產(chǎn)生的隱患[11]。在管理結核病患者上，定點醫(yī)院和原疾控中心比較有以下特點：（1）定點醫(yī)院作為綜合醫(yī)院，在結核病患者就診和治療過程中所提供的醫(yī)療服務，尤其是有并發(fā)癥和需要進一步鑒別診斷的結核病患者，有著疾控中心無法比擬的人員技術和設備優(yōu)勢[12]。而且對患者及其家屬的宣教更加詳細，從而早期發(fā)現(xiàn)患者，早期進行治療。（2）各級綜合醫(yī)院仍是發(fā)現(xiàn)肺結核患者的主要來源[13]。（3）對結核病合并并發(fā)癥、重癥結核病患者及抗結核藥物引起的不良反應較大者能及時收住入院，涂陽患者隔離觀察治療，提高治愈率，減少傳染病的的傳播。（4）設立定點醫(yī)院結核門診，使疾控中心能更好的履行監(jiān)督和管理責任。

存在的問題：（1）我區(qū)老年患者居多，許多患者結核已鈣化，表現(xiàn)的癥狀多為肺功能減退所致，非結核門診識別患者能力有待加強;（2）使用固定劑量復合劑有利于規(guī)則用藥，安全、高效、防止產(chǎn)生耐藥、不良反應少、依從性高、便于藥物管理和化療管理[14-16]。應加強對非結核門診醫(yī)生的培訓，提高對FDC藥物的認識;（3）大多數(shù)患者在外院已進行診療，特別是不規(guī)范應用抗生素及抗結核藥物，造成耐藥，治療效果差，須進一步加強對定點醫(yī)院結核門診的宣傳。（4）爭取政府醫(yī)療資源的投入，醫(yī)保政策的落實，參考分級診療內病種，提高定點醫(yī)院結核病報銷比例，減輕患者負擔，提高患者治療依存性;（5）進一步提高定點醫(yī)院結核病診斷水平，建立和鞏固結核防治網(wǎng)絡，加強業(yè)務溝通，做好信息反饋，共同提高診治水平[17]。

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